肝胆外科诊疗常规.docx
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肝胆外科诊疗常规
肝脏外科诊疗常规
一、入院处理常规
1、入院初步处理:
●低脂软饭
●VitC0.2口服tid
●复合VitB2片口服tid
2、入院检查:
(一周内在门诊检查过的项目可以不查)
●血、尿、粪常规
●血型
●凝血项
●血生化全套
●血肝炎全套
●血HBV-DNA
●血AFP、CEA、CA19-9
●AFP>363ng/L的患者:
AFP定量
●已诊断为HCC的患者:
VEGF、MMP2、PDGF(送肿瘤科实验室)
●检查发现有腹水的患者:
24小时尿钠
●全胸片
●心电图
●肺功能(年龄>60岁)
●肝脏储备DDG试验
●上消化道钡餐
●腹部B超(肝、胆、胰、脾、门静脉血流)
●腹部CT或MRI(若患者已有该检查,则不用再做)
3、入院后进一步处理:
●GPT或GOT>100U:
5%GS250ml+甘利欣150mg+VitK110mg,静滴qd
GPT或GOT>300U:
请传染科会诊
●血白蛋白<30g/L:
人体白蛋白10g静滴qd
●凝血项INR>2.0:
新鲜冰冻血浆200ml静脉滴注qd
●腹水的处理:
⏹每日记尿量,每日早晨量腹围,每日测体重
⏹低钠饮食、限水<1000ml/日
⏹根据24小时尿钠选择利尿剂
24小时尿钠
利尿剂
<5mmol
安体舒通100mgbid,速尿10mgbid
5~25mmol
安体舒通100mgbid
>25mmol
饮食控制
⏹监测和调整
◆无水肿病人:
每日体重减少约0.5kg/日
◆有水肿病人:
每日体重减少约1kg/日
◆用药3天后,体重减少小于0.5kg/日,增加安体舒通100mg
◆安体舒通最高剂量400mg/日,速尿最高剂量40mg/日
◆每日体重减少0.5kg~1.0kg/日,B超检查无腹水,可减药
◆及时复查电解质和肾功能
●若TB>50μmol/l:
苦黄60ml静脉滴注1次/日
●入院后每3日复查:
血常规、生化全套、凝血项一次
二、肝脏手术的围手术期处理常规
1、术前准备
●完善术前各项检查(整理好各项检查结果)
●术前讨论记录
●术前小结
●用血申请单(到血库办理)
●病理申请单
●术中快速病理申请单(必要时)
●术中B超申请单(必要时)
●术前医嘱
⏹××日×时在全麻下行右(或左)肝肿瘤切除术
⏹备血:
左外叶400ml;左、右半肝,中肝叶2000ml;左、右三叶4000ml
⏹血浆:
左外叶400ml;左、右半肝,中肝叶1000ml;左、右三叶2000ml
⏹青霉素皮试,奴夫卡因皮试
⏹术前晚肥皂水灌肠
⏹术晨禁食、水
⏹术晨置胃管
⏹度冷丁50mg、阿托品0.5mg肌注术前30分钟
⏹罗氏芬2g静脉推注术中用(麻醉诱导前)
⏹洛塞克40mg静脉推注术中用
●手术通知单
⏹准备框架拉钩
⏹肝血流阻断带
⏹氩气电刀(长柄)
⏹血管器械
●手术前谈话主要内容
⏹术中、术后出血、胆漏,损伤,必要时须再次手术
⏹术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死
⏹术后肝功能衰竭(黄疸、腹水、肝性脑病等)
⏹术后肾脏、心、肺功能衰竭
⏹术后上消化道大出血
⏹术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成
⏹术后膈下、胸腔积液,必要时须行穿刺引流
⏹术后肿瘤复发,需行抗复发治疗
2、术后处理
●年龄>70岁,术中血液动力学不稳定,送ICU
●生命体征监测
⏹手术当日心电监护,P、Bp、SaO2qh
⏹术后1~2日P、Bp、SaO2q4~6h
⏹若术后平稳,第3日后停测(高血压患者,改为2次/日)
●记液体出入量
⏹手术当日~术后2日,必要时记每小时尿量
⏹若术后平稳,第3日后改测24小时尿量
⏹若无腹水,术后1周停测
●测血糖
⏹手术当日q6h(若有糖尿病q4h)
⏹若无血糖异常,第3日停测
●胃肠减压:
手术后1日拔除
●腹腔引流管
⏹记腹腔引流液量
⏹引流量<50ml/日颜色淡术后4~5日将引流管拔除
⏹引流出大量腹水样液体,术后7日可酌情拔除并缝合引流口
●吸氧:
流量为4升
●升压药:
⏹如果患者血压<90/60mmHg,可使用多巴胺,具体方法:
◆生理盐水50ml+多巴胺(体重kg×3)mg,1~5ml/小时微泵维持(相当于1~5μg/kg/分钟)
●胰岛素
⏹无糖尿病患者:
正规胰岛素加入补液(按糖/胰岛素:
4/1)
⏹糖尿病患者:
◆生理盐水50ml+50U胰岛素微泵维持
◆白天:
4~6U/小时
◆晚上:
1~2U/小时
◆若血糖<8mmol/L停用
●补液和电解质
◆液体量:
2000ml~2500ml/日
◆钠:
氯化钠2~3g/日,除抗生素和制酸剂外,不用含钠液体
◆钾:
氯化钾3~4g/日加入补液中
◆镁:
硫酸镁20ml/日加入补液中
●抗感染:
强力阿莫仙2.4g静滴bid;术后5~7日酌情停药
●保肝治疗
⏹凯西莱0.2+甘利欣150mg静滴qd;根据复查的肝功能结果调整
⏹白蛋白10gbid常规用3天;根据复查的肝功能结果调整
⏹INR>2.0,新鲜冰冻血浆200ml静滴
⏹TB>40μmol/l,苦黄60ml静滴qd;应积极对因处理
⏹支链氨基酸250ml静脉滴注1~2次/日
⏹维生素:
水乐维他1支静滴qd;VitK140mg静滴qd
⏹半肝切除以上手术:
力能MCT250ml+维他利匹特1支
⏹停静脉补液后利加隆140mg口服tid
●制酸剂
⏹高舒达20mg静脉滴注qd,或洛塞克40mg静脉注射qd
⏹进食后:
高舒达20mg口服Bid或洛塞克20mg口服qd
●雾化吸入:
NS20ml+地塞米松5mg+糜蛋白酶1支或沐舒坦6mg
●肛门排气后恢复低脂饮食;开塞露2支纳肛;
●术后复查
⏹生化全套,血常规:
术后1、4、7日复查,出院前复查
⏹肿瘤标志物:
出院前复查
⏹B超或CT:
在院期间若有问题及时检查,出院前复查
●附:
肝脏手术后医嘱示范:
⏹测Bp、P、SaO21次/小时+心电监护
⏹记24小时出入量(包括尿量,腹腔引流量)
⏹测4点血糖
⏹胃肠减压
⏹持续吸氧
⏹腹腔引流管接袋,观察引流液颜色和量
⏹吗啡10mg肌注必要时
⏹生理盐水100ml+强力阿莫仙2.4静滴bid×5日
⏹支链氨基酸250ml静滴bid
⏹力能MCT250ml+维他利匹特1支静滴qd
⏹10%葡萄糖液750~1000ml+凯西莱0.2+甘利欣150mg+高舒达20mg+10%氯化钾30ml+25%硫酸镁20ml+水乐维他1支+胰岛素18U静滴qd
⏹白蛋白10g静滴bid×3日
三、腹腔镜引导下射频肿瘤固化术的处理常规
术前准备
●完善术前各项检查(整理好各项检查结果)
●术前讨论记录
●术前小结
●用血申请单(到血库办理)
●病理申请单
●术中B超申请单
●术前医嘱:
⏹××日×时在全麻下行腹腔镜引导下肝脏肿瘤射频固化术
⏹备皮(腹股沟、双侧大腿)
⏹备血:
400ml
⏹青霉素皮试
⏹奴夫卡因皮试
⏹术晨禁食、水
⏹度冷丁50mg、阿托品0.5mg肌注术前30分钟
⏹抗生素(三代头孢霉素)术中用(麻醉诱导前)
●术前谈话主要内容
⏹术中、术后出血,胆瘘及损伤,必要时需中转开腹;
⏹术中心、脑血管意外
⏹术后肝功能不全(黄疸、腹水、肝性脑病)
⏹术后腹腔感染,肝脓肿等
⏹术后发热,局部疼痛
⏹肿瘤无法彻底根治,需要反复多次治疗
2、术后处理:
●生命体征监测:
手术当日P、Bp、SaO2q4h;术后第2日停测
●记24小时尿量手术当日~术后7日;若无腹水术后一周停测
●测血糖
⏹手术当日q6h(若有糖尿病q4h)
⏹若无血糖异常,术后次日停测
●腹腔引流管
⏹记腹腔引流液量
⏹若引流量<50ml/日颜色淡术后二日将引流管拔除
●其余:
同开放手术
四、B超引导下肝脏肿瘤射频治疗的处理常规
1、术前准备
●完善术前各项检查(整理好各项检查结果)
●病理申请单(必要时)
●术中B超申请单
●术前医嘱
⏹××日××时在全麻下行B超引导肿瘤射频固化术
⏹术前禁食
⏹备皮(双侧大腿)
⏹度冷丁50mg、阿托品0.5mg肌注术前30分钟
●术前谈话主要内容
⏹术中、术后出血,胆瘘及损伤,必要时需中转开腹
⏹术中心、脑血管意外
⏹术后肝功能不全(黄疸、腹水、肝性脑病)
⏹术后腹腔感染,肝脓肿等
⏹术后发热,局部疼痛
⏹肿瘤无法彻底根治,需要反复多次治疗
术后处理:
●吸氧:
必要时
●补液:
1000ml3~5天
●保肝治疗:
同开放手术
●镇痛药:
吗啡10mg肌注必要时
●术后复查
⏹三日后复查:
生化全套,血常规
⏹一周后复查:
B超,生化全套,肿瘤标志物
⏹一月后复查:
CT或MRI,肝功能,血常规,肿瘤标志物
五、治疗性腹水穿刺
1、治疗指征
●张力性腹水,或合并水肿
●Chile’B级(除胆红素<170μmol/l)
●血小板>40000/mm2
●肌酐<260μmol/l,尿钠>10mmol/l
治疗方法
●每次放液:
1000~3000ml
●每放液1000ml,静脉滴注白蛋白5~10g
六、Child-Pugh评分和分级
分值
1
2
3
白蛋白(g/L)
>35
35~28
<28
胆红素(μmol/L)
<25
25~40
>40
凝血酶元时间(s)
INR
<4
<1.30
4~6
1.30~1.60
>6
>1.60
腹水
无
中等(可控制)
大量(难控制)
脑病
无
轻度
严重
分级:
A级5~7分;
B级8~10分;
C级11~15分
七、肝细胞癌国际TMN分期
●T、N、M的定义
⏹T1:
肿瘤<2cm,无血管侵润
⏹T2:
肿瘤<2cm,有血管侵润;
⏹或肿瘤≥2cm,无血管侵润;
⏹或多发肿瘤<2cm,局限于肝脏一叶
⏹T3:
肿瘤≥2cm,有血管侵润;
⏹或多发肿瘤≥2cm,局限于肝脏一叶,无论有无血管侵润
⏹T4:
多发肿瘤散布肝脏各叶;或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的一级分支
⏹N0:
无局部淋巴结转移的证据
⏹N1:
有局部淋巴结转移的证据
⏹M0:
无远处转移的证据
⏹M1:
有远处转移的证据
●TNM分期定义
⏹Ⅰ期:
T1N0M0
⏹Ⅱ期:
T2N0M0
⏹Ⅲ期
◆ⅢA:
T3N0M0;
◆ⅢB:
T1~3N1M0
⏹Ⅳ期
◆ⅣA:
T4N0~1M0;
◆ⅣB:
T1~4N0~1M1
八、肝细胞癌CLIP评分
0
1
2
Child-Pugh分级
A
B
C
肿瘤
单结节
范围≤50%肝脏
多结节
范围≤50%肝脏
弥漫性
范围>50%
AFP(ng/dL)
<400
≥400
门静脉栓塞
无
有
九、肝脏疾病诊断名称:
1.肝脏占位性病变
●肝细胞性肝癌(部位,单/多发,合并门静脉癌栓/腔、肝静脉癌栓/胆管癌栓,CLIP评分,TNM分期)
●胆管细胞性肝癌(部位,单/多发,TNM分期)
●混合细胞性肝癌(部位,单/多发,TNM分期)
●转移性肝癌(性质,部位,单/多发,TNM分期,原发部位)
●肝囊腺癌(部位,单/多发)
●肝海绵状血管瘤(部位,单/多发)
●肝局灶结节性增生(部位,单/多发)
●肝脓肿(细菌/阿米巴性,部位,单/多发)
●肝囊肿/肝包囊虫病(部位,单/多发)
2.肝脏弥漫性病变
●乙型肝炎后肝硬化(大/小/混合结节型,Child-Pugh分级)
●丙型肝炎后肝硬化(大/小/混合结节型,Child-Pugh分级)
●血吸虫性肝硬化(大/小/混合结节型,Child-Pugh分级)
●酒精性肝硬化(大/小/混合结节型,Child-Pugh分级)
●急性肝功能衰竭(Child-Pugh分级,MELD评分)
●慢性肝功能衰竭(Child-Pugh分级,MELD评分)
●门静脉高压症
十、肝脏的分叶、分段
●肝脏解剖名称:
⏹全肝(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)
⏹左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)
⏹右半肝(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)
⏹中肝叶(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)
⏹左外叶(Ⅱ、Ⅲ段)
⏹左内叶(Ⅳa、Ⅳb段)
⏹右前叶(Ⅴ、Ⅷ段)
⏹右后叶(Ⅵ、Ⅶ段)
⏹尾状叶(Ⅰ段)
十一、肝脏手术切除范围
(A):
右半肝切除术;(B):
左半肝切除术
(C):
右三叶切除术;(D):
左外叶切除术
(E):
左三叶切除术
(F):
中肝叶切除术
(F)
十二、肝细胞癌综合治疗的临床路径(抗血管新生疗法)
HCC患者
常规检查+肝脏储备功能评价+血管新生因子检测
手术切除/RFATACE和/或RFA
病理+受体联合检测+TNM分期+CLIP评分
Ⅰ期Ⅱ~Ⅲ期Ⅳ期
随访随访/抗血管新生化疗抗血管新生化疗
+/- +/- +/-
干扰素干扰素干扰素/内分泌治疗
十三、肝穿刺诊断及治疗的准备
●一般准备
1、B超申请单(申请为B超引导下肝穿刺治疗,手术前1天送达急诊2楼外科B超室)
2、静切包1个
3、消毒盘1个
4、手套4付
5、5ml空针2付
10ml空针2付
6、2%利多卡因20ml1-2支
7、纱布5-10块
8、腹带1个
●肝穿刺活检
1、病理申请单1份
2、福尔马林固定液1小瓶
3、肝穿刺活检枪、套针1套
●经皮肝穿刺胆道置管引流术(PTCD)
1、PTCD套针1套
2、静脉输液器1付
3、引流袋1个
4、必要时COOK引流套管1套
深静脉置管穿刺针1套
●经皮肝肿瘤射频固化术:
1、冷循环射频针1套
2、B超肝穿刺治疗记为2次
3、术前针:
吗啡10mgim.术前
安定10mgim.术前
胆道外科诊疗常规
阻塞性黄疸
一、入院处理常规
1、入院初步处理:
●低脂软饭
●VitC0.2口服tid
●复合VitB2片口服tid
●VitK38mg肌注qd
2、入院检查:
(一周内在门诊检查过的项目可以不查)
●血、尿、粪常规+OB
●血型
●凝血项
●血生化全套
●血蛋白电泳
●血HBV两对半,如为小三阳或大三阳,查HBV-DNA
●血HCV抗体
●血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5
●免疫五项
●自身抗体全套
●全胸片
●心电图,心脏超声(年龄>60岁)
●肺功能(年龄>60岁)
●上消化道钡餐(考虑为壶腹部占位或存在肝硬化患者)
●腹部B超(肝、胆、胰、脾)
●腹部MRI+MRCP
3、入院后进一步处理:
●各种保肝支持治疗参照肝脏外科常规
●TB>300μmol/l,影像诊断发现肝内胆管扩张者,行PTCD引流2周,复查肝功能改善后考虑手术。
4、入院诊断规范(示例):
1,阻塞性黄疸
a,肝门胆管癌?
b,胆总管结石?
2,糖尿病
型
3,高血压病
期
二、围手术期处理常规
1、术前准备
●完善术前各项检查(整理好各项检查结果)
●术前讨论记录
●术前小结
●用血申请单(到血库办理)
●病理申请单
●术中快速病理申请单(可能或肯定胆管癌时)
●术中B超申请单(可能或肯定切肝时)
●术前医嘱:
⏹××日×时在全麻下行××术
⏹备皮
⏹备血、血浆~ml(视手术方式而定);可能切肝时按肝脏术前要求准备
⏹备胆道镜
⏹备60%泛影普胺20ml,术中造影用
⏹青霉素皮试
⏹奴夫卡因皮试
⏹碘过敏实验
⏹术前晚肥皂水灌肠1次
⏹术晨禁食、水
⏹术晨置胃管
⏹吗啡10mg、阿托品0.5mg肌注术前30分钟
⏹备罗氏芬2.0g、洛塞克40mg术中用
●手术通知单特殊要求
⏹备框架拉钩
⏹备血管吊带
⏹胆道器械
⏹肝血流阻断带
⏹术中B超探头(必要时)
2、手术前谈话重点
●术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死
●术中、术后出血、胆漏,损伤,必要时须再次手术
●术后胆道狭窄,结石(或肿瘤)复发
●术后肝功能衰竭(黄疸、腹水、肝性脑病等)
●术后肾脏、心、肺功能衰竭
●术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成(针对老年患者)
●拔除胆道引流管后胆漏,胆汁性腹膜炎
注:
必须由患者本人签字,如因种种原因患者不能签字,应签订授权同意书
3、术后处理
●年龄>70岁,术中血液动力学不稳定,送ICU
●生命体征监测:
⏹手术当日P、Bp、SaO2qh,心电监护(必要时)
⏹术后1~2日P、Bp、SaO2q4~6h
⏹术后平稳后停测(高血压患者,改为2次/日)
●记24小时尿量:
手术当日~术后3日;如伴发肾功能异常或腹水,继续纪录
●测血糖:
手术当日q6h(若有糖尿病q4h);若无血糖异常增高,2~3日后停测
●胃肠减压:
手术后2~3日拔除
●根据肝脏损害程度给予吸氧,流量4L
●升压药:
同肝脏诊疗常规
●胰岛素:
同肝脏诊疗常规
●补液和电解质:
⏹液体量:
2000ml~2500ml/日(体重>70kg,可3000ml/日)
⏹钠:
氯化钠5~9g/日
⏹钾:
氯化钾4~5g/日加入补液中
⏹镁:
硫酸镁20ml/日加入补液中
●抗感染:
⏹一般胆道手术:
强力阿莫仙2.4g3次/日静脉滴注
⏹肝门胆管癌手术:
特治星4.5g3次/日+灭滴灵静脉滴注;若体温正常,术后7~9日停药
●保肝治疗:
⏹一般胆道手术:
不需特殊保肝治疗
⏹如术前长时间黄疸伴肝功能损害:
◆凯西莱0.2g1次/日,根据复查的肝功能结果调整
◆白蛋白10g2次/日常规用3天,根据复查的肝功能结果调整
◆INR>2.0,新鲜冰冻血浆200ml静脉滴注1~2次/日
◆TB>40μmol/l:
苦黄60ml静脉滴注1次/日
◆支链氨基酸250ml静脉滴注1~2次/日
◆维生素:
水乐维他1支静脉滴注1次/日
◆脂肪乳剂250ml+格力弗斯1支+维他利匹特1支
●制酸剂:
◆术后当日~术后三日NS100ml+高舒达20mg/ivbid;或NS100ml+洛塞克40mg/ivqd
◆术后三日:
高舒达20mg口服bid;或洛塞克20mg口服qd
●雾化吸入:
NS2ml+沐舒坦15mg雾化吸入qd×3天
●禁食,肠鸣音正常后予低脂半流,肛门排气后恢复低脂软食,开塞露2支或杜密克30ml通便
●术后复查:
⏹一般胆道手术:
◆3日后复查:
血、尿、凝血项、生化全套一次
◆1周后复查:
血、尿、粪常规+OB、凝血项、生化全套一次、B超一次
⏹术前严重肝功能损害者
◆生化全套,血常规:
术后1~3日,每日复查:
在院期间每隔3日复查1次
◆凝血项:
术后1日复查,若有异常及时复查
◆肿瘤标志物:
术后1周复查,出院前复查
◆B超或CT:
术后1周复查,在院期间若有问题及时检查,出院前复查
●腹腔引流管:
记腹腔引流液量
⏹若引流量<50ml/日颜色淡术后4~5日拔除
⏹若有肝脏切除,按肝脏外科常规执行
●胆道引流管
⏹记引流量
⏹1周后造影,无异常抬高2日后夹闭
⏹1月后来院拔管
⏹若为胆道支架管,3~4月后来院拔管
4、出院相关记录要求
●出院小结
⏹需详细描述手术方式
⏹需详细描述病理结果
⏹如为恶性肿瘤需有详细诊断和分期,肝门胆管癌采用Bismuth分型和Gazzaniga分期,胆囊癌采用TNM分期,如:
◆例一:
1.肝门胆管癌
●Bismuth
型
●Gazzaniga
期
2.阻塞性黄疸
3.糖尿病
型
◆例二:
1.胆囊癌
●TNM分期:
期(T3N1M0)
2.高血压病
期
胆道肿瘤的分型和分期
●胆囊癌常用分期系统
分期
TNM分期
改良Nevin分期
侵入粘膜或肌层
粘膜内原位癌
侵犯胆囊壁全层
粘膜或肌层侵犯
肝实质侵犯<2cm;淋巴结转移(T3N1M0)
侵犯胆囊壁全层
A:
肝实质侵犯>2cm(T4N0M0)
B:
远处转移(TXN2M0,TXNXM1)
淋巴结转移
-
远处转移
●胆囊癌的淋巴转移途径及分组
●肝门部胆管癌Bismuth分型:
Ⅰ型:
肝总管上端癌;
Ⅱ型:
肝管分杈部癌;
Ⅲa型:
开始于左肝管的癌;
Ⅲb型:
开始于右肝管的癌;
Ⅲc型开始于左肝管的癌合并有左肝胆管结石;
Ⅳ型:
广泛的肝外胆管癌。
IIIbIIIcIV
III
IIIa
●肝门部胆管癌的Gazzaniga分期:
Ⅰ期:
无肝动脉和门静脉侵犯;
Ⅱ期:
侵犯单侧的肝动脉和门静脉;
Ⅲ期:
侵犯一侧肝动脉和门静脉分杈部;
Ⅳ期:
侵犯肝固有动脉及一侧门静脉;
Ⅴ期:
侵犯肝固有动脉及门静脉分杈部。
II
I
IIIb
IV
IIIa
附:
胆道引流管拔管常规:
●造影证实无胆道梗阻和残余结石
●向病人和家属解释可能发生的情况及处理方法
●准备16#橡皮导尿管一根
●拔管后立刻经窦道放入橡皮导尿管,接引流袋
●观察和处理
⏹无任何不适症状,引流液<20ml,院内观察2~4小时后拔除导尿管
⏹引流液>20ml,回家观察24小时后来院复诊,根据情况决定拔管
⏹出现腹痛症状
◆留院观察24小时(必要可住院)
◆强力阿莫仙2.4g3次/日静脉滴注,或西迪林3.0g2次/日静脉滴注
◆暂时禁食,补液500~1000ml,25%硫酸镁20ml/日加入补液中
急性胆囊炎,胆管炎
1、入院初步处理:
●禁食
●胃肠减压
●测T、P、R、BP、SaO2
●请示普外科住院总医师
2、入院急诊检查:
(24小时内在门诊检查过的项目可以不查)
●血常规
●凝血项
●血电解质
●血、尿AMS
●血糖
●B超(肝胆胰脾