肝胆外科诊疗常规.docx

1、肝胆外科诊疗常规肝脏外科诊疗常规一、 入院处理常规1、 入院初步处理： 低脂软饭 VitC 0.2 口服 tid 复合VitB 2片 口服 tid2、入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查） 血、尿、粪常规 血型 凝血项 血生化全套 血肝炎全套 血HBV-DNA 血AFP、CEA、CA19-9 AFP363ng/L的患者：AFP定量 已诊断为HCC的患者：VEGF、MMP2、PDGF（送肿瘤科实验室） 检查发现有腹水的患者：24小时尿钠 全胸片 心电图 肺功能（年龄60岁） 肝脏储备DDG试验 上消化道钡餐 腹部B超（肝、胆、胰、脾、门静脉血流） 腹部CT或MRI（若患者已有该检查，则不

2、用再做）3、入院后进一步处理： GPT或GOT100U：5%GS 250ml+甘利欣150mg+VitK110mg，静滴 qd GPT或GOT300U：请传染科会诊 血白蛋白30g/L：人体白蛋白 10g 静滴qd 凝血项INR2.0：新鲜冰冻血浆 200ml 静脉滴注 qd 腹水的处理： 每日记尿量，每日早晨量腹围，每日测体重 低钠饮食、限水1000ml/日 根据24小时尿钠选择利尿剂24小时尿钠利尿剂 5 mmol安体舒通 100mg bid，速尿10mg bid525 mmol安体舒通 100mg bid25 mmol饮食控制 监测和调整 无水肿病人：每日体重减少约0.5kg/日 有水肿

3、病人：每日体重减少约1kg/日 用药3天后，体重减少小于0.5kg/日，增加安体舒通100mg 安体舒通 最高剂量400mg/日，速尿最高剂量40mg/日 每日体重减少0.5kg1.0 kg/日，B超检查无腹水，可减药 及时复查电解质和肾功能 若TB50mol/l： 苦黄60ml 静脉滴注 1次/日 入院后每3日复查：血常规、生化全套、凝血项一次二、肝脏手术的围手术期处理常规1、 术前准备 完善术前各项检查（整理好各项检查结果） 术前讨论记录 术前小结 用血申请单（到血库办理） 病理申请单 术中快速病理申请单（必要时） 术中B超申请单（必要时） 术前医嘱 日时在全麻下行右（或左）肝肿瘤切除术

4、备血：左外叶400ml；左、右半肝，中肝叶 2000ml；左、右三叶 4000 ml 血浆：左外叶400ml；左、右半肝，中肝叶 1000ml；左、右三叶2000 ml 青霉素皮试，奴夫卡因皮试 术前晚肥皂水灌肠 术晨禁食、水 术晨置胃管 度冷丁50mg、阿托品0.5mg 肌注 术前30分钟 罗氏芬 2g 静脉推注 术中用（麻醉诱导前） 洛塞克 40mg 静脉推注 术中用 手术通知单 准备框架拉钩 肝血流阻断带 氩气电刀（长柄） 血管器械 手术前谈话主要内容 术中、术后出血、胆漏，损伤，必要时须再次手术 术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死 术后肝功能衰竭（黄疸、腹水、肝性脑病等）

5、术后肾脏、心、肺功能衰竭 术后上消化道大出血 术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成 术后膈下、胸腔积液，必要时须行穿刺引流 术后肿瘤复发，需行抗复发治疗2、 术后处理 年龄70岁，术中血液动力学不稳定，送ICU 生命体征监测 手术当日 心电监护，P、Bp、SaO2 qh 术后12日 P、Bp、SaO2 q46h 若术后平稳，第3日后停测（高血压患者，改为2次/日） 记液体出入量 手术当日术后2日，必要时记每小时尿量 若术后平稳，第3日后改测24小时尿量 若无腹水，术后1周停测 测血糖 手术当日 q6h （若有糖尿病 q4h） 若无血糖异常，第3日停测 胃肠减压：手术后1日拔除 腹腔

6、引流管 记腹腔引流液量 引流量50ml/日 颜色淡 术后45日 将引流管拔除 引流出大量腹水样液体，术后7日可酌情拔除并缝合引流口 吸氧：流量为4升 升压药： 如果患者血压90/60mmHg，可使用多巴胺，具体方法： 生理盐水50ml + 多巴胺（体重kg3）mg，15ml/小时 微泵维持（相当于15g/kg/分钟） 胰岛素 无糖尿病患者：正规胰岛素 加入补液（按糖/胰岛素：4/1） 糖尿病患者： 生理盐水50ml + 50U胰岛素 微泵维持 白天：46U /小时 晚上：12 U/小时 若血糖8mmol/L停用 补液和电解质 液体量：2000ml2500ml/日 钠：氯化钠 23g/日，除抗生

7、素和制酸剂外，不用含钠液体 钾：氯化钾 34g/日 加入补液中 镁：硫酸镁 20ml/日 加入补液中 抗感染：强力阿莫仙2.4g 静滴bid；术后57日酌情停药 保肝治疗 凯西莱0.2+甘利欣150mg 静滴 qd；根据复查的肝功能结果调整 白蛋白 10g bid 常规用3天；根据复查的肝功能结果调整 INR2.0，新鲜冰冻血浆 200ml 静滴 TB40mol/l，苦黄60ml 静滴qd；应积极对因处理 支链氨基酸 250ml静脉滴注 12次/日 维生素：水乐维他 1 支 静滴qd；VitK1 40mg静滴qd 半肝切除以上手术：力能MCT 250ml +维他利匹特 1支 停静脉补液后 利加

8、隆 140mg 口服 tid 制酸剂 高舒达20mg静脉滴注qd，或洛塞克 40mg静脉注射qd 进食后：高舒达 20mg 口服Bid或洛塞克 20mg 口服 qd 雾化吸入：NS 20ml +地塞米松 5mg + 糜蛋白酶1支或沐舒坦 6mg 肛门排气后恢复低脂饮食；开塞露2支纳肛； 术后复查 生化全套，血常规：术后1、4、7日复查，出院前复查 肿瘤标志物：出院前复查 B超或CT： 在院期间若有问题及时检查，出院前复查 附：肝脏手术后医嘱示范： 测Bp、P、SaO2 1次/小时 + 心电监护 记24小时出入量（包括尿量，腹腔引流量） 测4点血糖 胃肠减压 持续吸氧 腹腔引流管接袋，观察引流液

9、颜色和量 吗啡 10mg 肌注 必要时 生理盐水100ml+强力阿莫仙2.4 静滴 bid5日 支链氨基酸 250ml 静滴bid 力能MCT 250ml +维他利匹特 1支 静滴qd 10%葡萄糖液7501000ml +凯西莱 0.2 +甘利欣150mg+高舒达20mg+10%氯化钾 30ml+25%硫酸镁 20ml+水乐维他 1 支+胰岛素18U静滴qd 白蛋白10g静滴bid3日三、腹腔镜引导下射频肿瘤固化术的处理常规术前准备 完善术前各项检查（整理好各项检查结果） 术前讨论记录 术前小结 用血申请单（到血库办理） 病理申请单 术中B超申请单 术前医嘱： 日时在全麻下行腹腔镜引导下肝脏肿

10、瘤射频固化术 备皮（腹股沟、双侧大腿） 备血：400ml 青霉素皮试 奴夫卡因皮试 术晨禁食、水 度冷丁50mg、阿托品0.5mg 肌注 术前30分钟 抗生素（三代头孢霉素）术中用（麻醉诱导前） 术前谈话主要内容 术中、术后出血，胆瘘及损伤，必要时需中转开腹； 术中心、脑血管意外 术后肝功能不全（黄疸、腹水、肝性脑病） 术后腹腔感染，肝脓肿等 术后发热，局部疼痛 肿瘤无法彻底根治，需要反复多次治疗2、术后处理： 生命体征监测：手术当日 P、Bp、SaO2 q4h；术后第2日 停测 记24小时尿量 手术当日术后7日；若无腹水 术后一周停测 测血糖 手术当日 q6h （若有糖尿病 q4h） 若无血

11、糖异常，术后次日停测 腹腔引流管 记腹腔引流液量 若引流量50ml/日 颜色淡 术后二日 将引流管拔除 其余：同开放手术 四、B超引导下肝脏肿瘤射频治疗的处理常规1、术前准备 完善术前各项检查（整理好各项检查结果） 病理申请单（必要时） 术中B超申请单 术前医嘱 日时在全麻下行B超引导肿瘤射频固化术 术前禁食 备皮（双侧大腿） 度冷丁50mg、阿托品0.5mg 肌注 术前30分钟 术前谈话主要内容 术中、术后出血，胆瘘及损伤，必要时需中转开腹 术中心、脑血管意外 术后肝功能不全（黄疸、腹水、肝性脑病） 术后腹腔感染，肝脓肿等 术后发热，局部疼痛 肿瘤无法彻底根治，需要反复多次治疗术后处理： 吸

12、氧：必要时 补液：1000ml 35天 保肝治疗：同开放手术 镇痛药：吗啡10mg 肌注 必要时 术后复查 三日后复查：生化全套，血常规 一周后复查：B超，生化全套，肿瘤标志物 一月后复查：CT或MRI，肝功能，血常规，肿瘤标志物五、治疗性腹水穿刺1、治疗指征 张力性腹水，或合并水肿 Chile B级（除胆红素40000/mm2 肌酐10mmol/l治疗方法 每次放液: 10003000ml 每放液1000ml，静脉滴注白蛋白510g 六、Child-Pugh 评分和分级分值123白蛋白（g/L） 35352828胆红素 （mol/L）40凝血酶元时间（s）INR461.60腹水无中等（可控制

13、）大量（难控制）脑病无轻度严重分级：A 级 57 分；B 级 810分；C 级 1115 分七、肝细胞癌国际TMN分期 T、N、M的定义 T1：肿瘤2cm，无血管侵润 T2：肿瘤2cm，有血管侵润； 或肿瘤2cm，无血管侵润； 或多发肿瘤2cm，局限于肝脏一叶 T3：肿瘤2cm，有血管侵润； 或多发肿瘤2cm，局限于肝脏一叶，无论有无血管侵润 T4：多发肿瘤散布肝脏各叶；或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的一级分支 N0：无局部淋巴结转移的证据 N1：有局部淋巴结转移的证据 M0：无远处转移的证据 M1：有远处转移的证据 TNM分期定义 期：T1N0M0 期：T2N0M0 期 A：T3N0M0； B：T

14、13N1M0 期 A：T4N01M0； B：T14N01M1八、肝细胞癌CLIP评分012Child-Pugh 分级ABC肿瘤单结节 范围 50%肝脏多结节 范围50%肝脏弥漫性 范围 50%AFP（ng/dL）400400门静脉栓塞无有九、肝脏疾病诊断名称：1. 肝脏占位性病变 肝细胞性肝癌（部位，单/多发，合并门静脉癌栓/腔、肝静脉癌栓/胆管癌栓，CLIP评分，TNM分期） 胆管细胞性肝癌（部位，单/多发，TNM分期） 混合细胞性肝癌（部位，单/多发，TNM分期） 转移性肝癌（性质，部位，单/多发，TNM分期，原发部位） 肝囊腺癌（部位，单/多发） 肝海绵状血管瘤（部位，单/多发） 肝局灶

15、结节性增生（部位，单/多发） 肝脓肿（细菌/阿米巴性，部位，单/多发） 肝囊肿/肝包囊虫病（部位，单/多发）2. 肝脏弥漫性病变 乙型肝炎后肝硬化（大/小/混合结节型，Child-Pugh分级） 丙型肝炎后肝硬化（大/小/混合结节型，Child-Pugh分级） 血吸虫性肝硬化（大/小/混合结节型，Child-Pugh分级） 酒精性肝硬化（大/小/混合结节型，Child-Pugh分级） 急性肝功能衰竭（Child-Pugh分级，MELD评分） 慢性肝功能衰竭（Child-Pugh分级，MELD评分） 门静脉高压症十、肝脏的分叶、分段 肝脏解剖名称： 全肝（、段） 左半肝（、段） 右半肝（、段）

16、中肝叶（、段） 左外叶（、段） 左内叶（a、b段） 右前叶（、段） 右后叶（、段） 尾状叶（段）十一、肝脏手术切除范围(A)：右半肝切除术； (B)：左半肝切除术(C)：右三叶切除术； (D)：左外叶切除术(E)：左三叶切除术(F)：中肝叶切除术（F） 十二、肝细胞癌综合治疗的临床路径 （抗血管新生疗法）HCC患者常规检查肝脏储备功能评价血管新生因子检测手术切除/ RFA TACE和/或 RFA病理 + 受体联合检测 + TNM分期CLIP评分 期 期 期随访 随访/抗血管新生化疗 抗血管新生化疗/ / /干扰素 干扰素 干扰素/内分泌治疗 十三、肝穿刺诊断及治疗的准备 一般准备1、 B超申请

17、单 （申请为B超引导下肝穿刺治疗，手术前1天送达急诊2楼外科B超室）2、 静切包 1个3、 消毒盘 1个4、 手套 4付5、 5ml空针 2付10ml空针 2付6、 2利多卡因 20ml 12支7、 纱布 510块8、 腹带 1个 肝穿刺活检1、 病理申请单 1份2、 福尔马林固定液 1小瓶3、 肝穿刺活检枪、套针 1套 经皮肝穿刺胆道置管引流术（PTCD）1、 PTCD套针 1套2、 静脉输液器 1付3、 引流袋 1个4、 必要时 COOK 引流套管 1套 深静脉置管穿刺针 1套 经皮肝肿瘤射频固化术： 1、冷循环射频针 1套 2、B超肝穿刺治疗记为2次 3、术前针: 吗啡 10mg im.

18、 术前 安定 10mg im. 术前胆道外科诊疗常规阻塞性黄疸一、入院处理常规1、 入院初步处理： 低脂软饭 VitC 0.2 口服 tid 复合VitB 2片 口服 tid VitK3 8mg 肌注 qd2、 入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查） 血、尿、粪常规+OB 血型 凝血项 血生化全套 血蛋白电泳 血HBV两对半，如为小三阳或大三阳，查HBV-DNA 血HCV抗体 血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5 免疫五项 自身抗体全套 全胸片 心电图，心脏超声（年龄60岁） 肺功能（年龄60岁） 上消化道钡餐（考虑为壶腹部占位或存在肝硬化患者） 腹部B超（肝、胆、胰

19、、脾） 腹部MRI+MRCP3、 入院后进一步处理： 各种保肝支持治疗参照肝脏外科常规 TB300mol/l，影像诊断发现肝内胆管扩张者，行PTCD引流2周，复查肝功能改善后考虑手术。4、 入院诊断规范（示例）：1，阻塞性黄疸a，肝门胆管癌？b，胆总管结石？2，糖尿病型3，高血压病期二、围手术期处理常规1、 术前准备 完善术前各项检查（整理好各项检查结果） 术前讨论记录 术前小结 用血申请单（到血库办理） 病理申请单 术中快速病理申请单（可能或肯定胆管癌时） 术中B超申请单（可能或肯定切肝时） 术前医嘱： 日时在全麻下行术 备皮 备血、血浆ml（视手术方式而定）；可能切肝时按肝脏术前要求准备

20、备胆道镜 备60%泛影普胺20ml，术中造影用 青霉素皮试 奴夫卡因皮试 碘过敏实验 术前晚肥皂水灌肠1次 术晨禁食、水 术晨置胃管 吗啡10mg、阿托品0.5mg 肌注 术前30分钟 备罗氏芬 2.0g、洛塞克 40mg 术中用 手术通知单特殊要求 备框架拉钩 备血管吊带 胆道器械 肝血流阻断带 术中B超探头（必要时）2、 手术前谈话重点 术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死 术中、术后出血、胆漏，损伤，必要时须再次手术 术后胆道狭窄，结石（或肿瘤）复发 术后肝功能衰竭（黄疸、腹水、肝性脑病等） 术后肾脏、心、肺功能衰竭 术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成（针对老年患

21、者） 拔除胆道引流管后胆漏，胆汁性腹膜炎注：必须由患者本人签字，如因种种原因患者不能签字，应签订授权同意书3、 术后处理 年龄70岁，术中血液动力学不稳定，送ICU 生命体征监测： 手术当日 P、Bp、SaO2 qh，心电监护（必要时） 术后12日 P、Bp、SaO2 q46h 术后平稳后停测（高血压患者，改为2次/日） 记24小时尿量：手术当日术后3日；如伴发肾功能异常或腹水，继续纪录 测血糖：手术当日 q6h（若有糖尿病 q4h）；若无血糖异常增高，23日后停测 胃肠减压：手术后23日拔除 根据肝脏损害程度给予吸氧，流量4L 升压药：同肝脏诊疗常规 胰岛素：同肝脏诊疗常规 补液和电解质：

22、液体量：2000ml2500ml/日 （体重70kg，可3000ml/日） 钠：氯化钠59g/日 钾：氯化钾 45g/日 加入补液中 镁：硫酸镁 20ml/日 加入补液中 抗感染： 一般胆道手术：强力阿莫仙2.4g 3次/日静脉滴注 肝门胆管癌手术：特治星 4.5g 3次/日 + 灭滴灵 静脉滴注； 若体温正常，术后79日停药 保肝治疗： 一般胆道手术：不需特殊保肝治疗 如术前长时间黄疸伴肝功能损害： 凯西莱 0.2 g 1次/日，根据复查的肝功能结果调整 白蛋白 10 g 2次/日 常规用3天，根据复查的肝功能结果调整 INR2.0，新鲜冰冻血浆 200ml 静脉滴注 12次/日 TB40m

23、ol/l： 苦黄60ml 静脉滴注 1次/日 支链氨基酸 250ml静脉滴注 12次/日 维生素：水乐维他 1 支 静脉滴注 1次/日 脂肪乳剂 250ml + 格力弗斯 1支 + 维他利匹特 1支 制酸剂： 术后当日术后三日 NS 100ml +高舒达20mg / iv bid；或NS 100ml +洛塞克 40mg / iv qd 术后三日：高舒达 20mg 口服 bid；或洛塞克 20mg 口服 qd 雾化吸入：NS 2ml +沐舒坦 15mg 雾化吸入qd3天 禁食，肠鸣音正常后予低脂半流，肛门排气后恢复低脂软食，开塞露 2支或杜密克30ml通便 术后复查： 一般胆道手术： 3日后复查

24、：血、尿、凝血项、生化全套一次 1周后复查：血、尿、粪常规+OB、凝血项、生化全套一次、B超一次 术前严重肝功能损害者 生化全套，血常规：术后13日，每日复查：在院期间每隔3日复查1次 凝血项：术后1日复查，若有异常及时复查 肿瘤标志物：术后1周复查，出院前复查 B超或CT： 术后1周复查，在院期间若有问题及时检查，出院前复查 腹腔引流管：记腹腔引流液量 若引流量50ml/日 颜色淡 术后45日拔除 若有肝脏切除，按肝脏外科常规执行 胆道引流管 记引流量 1周后造影，无异常抬高2日后夹闭 1月后来院拔管 若为胆道支架管，34月后来院拔管4、 出院相关记录要求 出院小结 需详细描述手术方式 需详

25、细描述病理结果 如为恶性肿瘤需有详细诊断和分期，肝门胆管癌采用Bismuth分型和Gazzaniga分期，胆囊癌采用TNM分期，如： 例一：1. 肝门胆管癌 Bismuth型 Gazzaniga期2. 阻塞性黄疸3. 糖尿病型 例二：1 胆囊癌 TNM分期：期（T3N1M0）2 高血压病期胆道肿瘤的分型和分期 胆囊癌常用分期系统分期TNM分期改良Nevin分期侵入粘膜或肌层粘膜内原位癌侵犯胆囊壁全层粘膜或肌层侵犯肝实质侵犯2cm（T4N0M0）B：远处转移（TXN2M0，TXNXM1）淋巴结转移远处转移 胆囊癌的淋巴转移途径及分组 肝门部胆管癌Bismuth分型：型：肝总管上端癌；型：肝管分杈

26、部癌；a型：开始于左肝管的癌；b型：开始于右肝管的癌；c型开始于左肝管的癌合并有左肝胆管结石；型：广泛的肝外胆管癌。IIIb IIIc IVI IIIIIa 肝门部胆管癌的Gazzaniga分期：期：无肝动脉和门静脉侵犯；期：侵犯单侧的肝动脉和门静脉；期：侵犯一侧肝动脉和门静脉分杈部；期：侵犯肝固有动脉及一侧门静脉；期：侵犯肝固有动脉及门静脉分杈部。IIIIIIbIVIIIa附：胆道引流管拔管常规： 造影证实无胆道梗阻和残余结石 向病人和家属解释可能发生的情况及处理方法 准备16# 橡皮导尿管一根 拔管后立刻经窦道放入橡皮导尿管，接引流袋 观察和处理 无任何不适症状，引流液20ml，院内观察24小时后拔除导尿管 引流液20ml，回家观察24小时后来院复诊，根据情况决定拔管 出现腹痛症状 留院观察24小时（必要可住院） 强力阿莫仙2.4g 3次/日静脉滴注，或西迪林 3.0g 2次/日静脉滴注 暂时禁食，补液5001000ml，25硫酸镁 20ml/日 加入补液中急性胆囊炎，胆管炎1、 入院初步处理： 禁食 胃肠减压 测T、P、R、BP、SaO2 请示普外科住院总医师2、入院急诊检查：（24小时内在门诊检查过的项目可以不查） 血常规 凝血项 血电解质 血、尿AMS 血糖 B超（肝胆胰脾