儿童肺功能系列指南四潮气呼吸肺功能完整版.docx

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儿童肺功能系列指南四潮气呼吸肺功能完整版

儿童肺功能系列指南（四）：

潮气呼吸肺功能（完整版）

潮气呼吸流量－容积曲线（tidalbreathingflowvolumecurve，TBFV）法检测婴幼儿肺功能在我国开展20年来[1,2]，目前国内已有很多医院可进行此项检测，但一直缺乏相关的技术操作指南及检测报告解读指南或共识，供技术人员及临床医师参考使用。

本指南主要就TBFV肺功能测定的原理、技术操作、注意事项、可获得的参数及其在不同疾病改变的特点与临床意义等进行阐述。

1　原理

潮气呼吸肺功能检测原理与传统用力呼吸肺功能检测类似，即采用流量传感器（压差式或超声式流量传感器）获得流量信号，由流量信号积分获得容积信号，从而描绘出流量－容积曲线[3]。

因无法要求受试者用力呼吸，检测在平静呼吸状态下进行，获得的是受试者潮气呼吸状态下的流量－容积曲线。

此检测采用面罩扣住患儿口、鼻，所描绘的流量－容积曲线中，其流量信号来源不仅包括下呼吸道，也包括上呼吸道，因此，TBFV技术检测结果反映的是整个呼吸系统的功能改变，而不是单纯下呼吸道的功能改变。

2　检测前准备及注意事项

目前我国医疗机构使用的潮气呼吸肺功能检测设备来自不同的制造商，不同制造商生产的仪器所设置的肺功能参数不同，同一参数的名称亦有所不同[4]。

本指南内容主要参照国内使用较多的Jaeger公司生产的肺功能仪，在具体操作时应注意所购设备的不同。

2.1　患儿的准备及注意事项

（1）记录患儿的姓名、性别、出生年月日，测量身长、体质量等。

（2）检查在进食后1～2h，无明显腹胀时进行。

（3）清除鼻咽分泌物，保持上呼吸道通畅，必要时加用呋麻滴鼻液。

（4）检查在婴幼儿充分睡眠状态下进行，选用100g/L水合氯醛胶浆口服，推荐常用剂量为0.5～1.5g，最高剂量不超过2g/次[5]，为安全起见，儿科临床上常按0.5mL/kg剂量给药。

服用水合氯醛时，患儿容易哭闹，呕吐，建议在镇静室或在医护人员看护下进行，防止发生误吸。

（5）检查时体位：

小儿呈仰卧位，颈部略伸展。

肺容量、通气等均与体位有关，对任何需要进行随访检测的患儿必须强调采取同一体位。

（6）面罩的选择：

根据患儿的胖瘦，面部大小情况确定合适型号的面罩，以保证测定过程中不漏气。

（7）检测过程中始终有人在检查床旁看护患儿，保证其安全，不可将患儿独自留在检测床上。

为安全起见，建议测试完毕，待患儿苏醒并反应正常后方可离去。

2.2　仪器的准备

（1）仪器预热：

开机后预热20min，使仪器温度和环境温度一致。

（2）仪器定标：

①检查仪器的环境参数，系统内设置有"环境参数"模块，打开后自动采集环境温度、湿度、大气压力等信号并记录，完成更新（如无，则需手工逐一输入）。

环境数据是计算校正系数，出具准确测定结果的重要基础，因此，需每日检测前采集，保存。

②传感器的选择：

一般情况下，对婴幼儿，选择PAED－S，所测定最大流量为±1500mL/s；对早产儿则选择PAED－XS，所测定最大流量为±800mL/s。

（3）流量仪的容积校正：

通过标准容积的定标筒（100mL）进行，要求误差<±3%。

将定标筒连接在传感器上，有规律地拉推定标筒的活塞，拉推动作彻底是十分重要的，达到设置的拉推次数后，容积校正自动结束。

校正结果，定标系数将显示在屏幕上。

定标系数达标要求：

呼气校正系数（CorrEx），越接近1.0越好；吸气校正系数（CorrIn），越接近1.0越好；"呼气"质量（Qex），合格<1.0%；"吸气"质量（Qin），合格<1.0%。

若超过此范围：

①重复校正；②更换流量传感器后再进行校正。

3　检测

充分镇静后，婴幼儿取仰卧位，选用合适的面罩扣紧口鼻，保证不漏气，面罩与流量传感器相连，受试者潮气呼吸的流量和容积信号实时显示在屏幕上。

呼吸平稳后连续记录5次，每次记录至少20个潮气呼吸流量－容积环，仪器自动取其平均值作为最终结果，储存，打印报告。

4　质量控制

潮气呼吸肺功能检测过程在患儿平静呼吸状态下进行，其检测的质量控制主要在于技术人员的操作过程。

（1）每日记录环境参数，按操作要求对仪器进行定标。

（2）保证检测系统密封性：

①选择合适的面罩；②操作时，调整好面罩的位置和角度；③充分镇静，以免在检测过程中患儿有头面部活动，影响密封性，如果有活动，重新调整面罩位置。

（3）开始检查后及检查过程中，随时观察潮气量等参数，潮气量太低（降低幅度>10%预计水平），或患儿潮气量等参数波动过大，应重新检查检测系统，确定是否漏气。

（4）控制信号偏移，采集15～20次连续呼吸信号，去除两侧各25%偏移信号，选择中间50%呼吸信号，取均值，检测5次，再取其均值作为最终检测结果，以上步骤通过设置，仪器自动完成。

（5）各次检测相互之间，若主要参数差异≥10%，应删除偏移较大的，重新计算或测试。

5　主要参数及临床意义

潮气呼吸肺功能测定报告出具的参数较多，与常规用力通气有所不同，其参数除容积、流量参数外，尚有时间参数。

5.1　潮气量（VT/kg，mL/kg）

潮气量是平静呼吸状态下每次吸入或呼出的气量。

新生儿潮气量为15～20mL，1岁时为30～70mL，2岁时为86mL，4岁时为120mL，随着年龄增长，潮气量逐渐增加[6]。

为校正体质量对于潮气量的影响，采用单位公斤体质量的潮气量，儿童单位公斤体质量潮气量为6～10mL/kg。

潮气量下降通常提示存在限制性肺疾病。

存在呼吸道阻塞性肺疾病，尤其是中/重度阻塞时，气流受阻，亦可出现潮气量的下降。

对于重度肥胖或重度营养不良的患儿，建议参照同年龄正常体质量健康儿童的正常值，分析其是否真正存在通气功能障碍。

5.2　呼吸频率（respiratoryrate，RR）

小儿代谢旺盛，但肺容量小，只能通过增加RR进行补偿，年龄越小，RR越快。

阻塞性或限制性通气功能障碍，均可导致呼吸加快，表现为RR增加。

5.3　吸气时间[inspiratorytime，Ti（s）]

上呼吸道梗阻患儿，Ti延长。

很少单独使用，通常用于计算吸/呼比（ratioofTitoTe，Ti/Te）。

5.4　呼气时间[expiratorytime，Te（s）]

下呼吸道阻塞或呼气性呼吸困难患儿由于呼气阻力增加，可致Te延长。

5.5　Ti/Te

正常Ti/Te为1︰1.0～1︰1.5（0.67～1.00），呼气性气流受限患儿因呼气阻力增加，Te延长，使Ti/Te降低，可达1︰2（0.5），甚至更长。

吸气性呼吸困难患儿，如先天性喉喘鸣、喉梗阻患儿，Ti明显延长，导致Ti/Te>1。

此外，Ti/Te尚与神经、呼吸肌等的调节有关。

5.6　达峰时间[timetopeaktidalexpiratoryflow，TPTEF（s）]

从呼气开始至到达呼气峰流量的时间。

阻塞性通气障碍（下呼吸道）患儿，由于呼吸道阻力增加，呼气相可达到的流量峰值降低，从而使TPTEF缩短。

上呼吸道阻塞时，则使达峰延迟，TPTEF增加。

5.7　达峰容积[volumetopeaktidalexpiratoryflow，VPTEF（mL）]

呼气过程中达到呼气峰流量时呼出的气体容积。

阻塞性通气障碍患儿，由于TPTEF缩短，呼气流量降低，从而使VPTEF下降。

5.8　达峰时间比[timetopeaktidalexpiratoryflowasaproportionofexpiratorytime，TPTEF/TE（%）]

即TPTEF与Te的比值，是反映呼吸道阻塞的一个重要指标。

阻塞性通气功能障碍患儿由于TPTEF缩短，同时Te延长，使TPTEF/TE降低，阻塞越重，此比值越低[7]。

5.9　达峰容积比[volumetopeakexpiratoryflowasaproportionofexhaledvolume，VPEF/VE（%）]

即VPTEF与呼气容积（潮气量）的比值，是反映呼吸道阻塞的另一个重要指标。

阻塞性通气功能障碍患儿VPTEF降低，故表现为VPEF/VE下降，阻塞越重，比值越低[8]，与TPTEF/TE临床意义类似[9]。

5.10　潮气呼吸呼气峰流量[peaktidalexpiratoryflow，PTEF（mL/s）]

潮气呼吸肺功能测试时呼气完全是被动的，呼气流量取决于肺和胸廓的弹性回缩力和呼吸道阻力，在呼吸道阻力增加时，PTEF常提前出现，在呼吸道阻塞相对严重患儿，由于呼吸中枢的兴奋，呼吸功能代偿，PTEF不仅提前出现，且可能升高。

5.11　呼气中期流量与吸气中期流量比值（theratiooftidalexpiratoryflowandtidalinspiratoryflowwhen50%oftidalvolumeremainsinthelung，TEF50/TIF50）

反映呼/吸气相峰流量的相对高低，是反映大呼吸道阻塞的常用参数，其正常均值在新生儿为0.89～0.92[1]，在1～12个月婴儿为0.91～0.98[10]，在2～3岁幼儿为0.78～0.82[11]。

如TBFV环呼气相出现平台，提示存在胸内上呼吸道阻塞；如TBFV环吸气相出现平台，提示胸外上呼吸道阻塞，如呼气相与吸气相均出现平台，常提示固定大呼吸道阻塞[12,13]。

根据TEF50/TIF50比值水平判断胸外或胸内呼吸道阻塞可行性如何，尚存在不同观点。

5.12　其他参数

TEF50（呼出50%潮气容积时的呼气流量）、TEF25（呼出75%潮气容积时的呼气流量）、TEF25－75（呼出25%至75%潮气容积时段的平均呼气流量），有观点认为可以反映小呼吸道阻塞的状况[13,14]。

6　正常值

自TBFV检测技术在我国开展以来，一些地区，如北京[1,2]、上海[15]、广州[10,11]等先后在新生儿、婴幼儿进行了正常值的测定，为探索其在不同疾病患儿的改变提供了参考。

因年龄人群的特殊性，国内外有关婴幼儿潮气呼吸肺功能正常值的研究资料较少[16,17,18]。

国际上最新的婴幼儿潮气呼吸肺功能正常值是2013年Nguyen等[18]在153例婴幼儿中完成的。

婴幼儿肺功能参数主要与身高、体质量、年龄有关，而受性别影响较小[13,15]。

肺容积、流量随年龄增加而增大，RR随年龄增长而下降。

每公斤体质量潮气量（VT/kg）随年龄增长，从1～3个月的6mL/kg至3岁时达8.8mL/kg，TPTEF/TE、VPEF/VE均值随着年龄增长从30.5%逐渐达到34.6%[15]。

目前使用的潮气肺功能测定仪中，尚缺乏依据年龄、身高及体质量等校正的正常预计值。

因此测定结果均是各项参数的实测值，书写检测报告时，只能参照文献发表的正常值。

7　报告解读

TBFV的横轴是潮气量，纵轴是吸气和呼气流量，因此，潮气呼吸过程中吸/呼气相的流量和潮气量的改变决定了环的形态。

健康婴幼儿的TBFV环近似椭圆形（图1A）。

在6月以下小婴儿表现为高峰位置略前移，降支略倾斜的不典型圆形[2]。

主要参数VT/Kg的正常范围为6～10mL/kg、Ti/Te的正常范围为0.67～1.00、TPTEF/TE（%）和VPEF/VE（%）的正常范围为28%～55%[19]。

与常规通气功能检测结果解读类似，根据TBFV环的形状通常可初步判断患儿通气功能受损的情况，同时根据其具体参数改变，并结合支气管舒张试验及临床情况，进一步明确其通气功能障碍类型及损伤程度。

图1

潮气呼吸流量－容积曲线的典型图形

Figure1

Thetypicalgraphoftidalbreathingflowvolumecurve

7.1　阻塞性通气功能障碍

患儿常因呼吸代偿，呼气峰流量提前，同时呼气相后期流量降低，致使呼气相后段明显向X轴倾斜（图1B），甚至出现凹陷。

出现此种图形的哮喘患儿，其TPTEF/TE与VPEF/VE低于28%[20]。

潮气呼吸肺功能检测通常以TPTEF/TE、VPEF/VE作为判断阻塞性通气功能障碍的参数。

存在阻塞性通气功能障碍时，由于患儿呼气TPTEF缩短，同时Te延长，表现为TPTEF/TE降低，阻塞越重，比值越低，常见于支气管哮喘、喘息性支气管炎、毛细支气管炎等[20,21,22,23,24]。

一般认为TPTEF/TE是反映呼吸道阻塞敏感、可靠的指标[7,9,19]，这一参数在不同年/月龄婴幼儿变化较小。

其正常范围为28%～55%，并据此将阻塞分为不同程度，即轻度阻塞（28%～23%）、中度阻塞（22%～15%）、重度阻塞（<15%）[19]。

VPEF/VE亦是反映呼吸道阻塞的重要指标，在阻塞性疾病患儿，阻塞愈重，此比值下降愈明显。

多数情况下其改变与TPTEF/TE类似，二者具有很高的相关性[9]。

在一些特殊类型的阻塞性通气功能障碍中，TBFV环常出现一些特征性图形[13,14,25]，如小呼吸道阻塞、上呼吸道阻塞等。

图2A为正常；图2B显示呼气相后段向下倾斜并呈现明显凹陷，与年长儿童用力呼气流量－容积曲线上表现出的小呼吸道功能受损情况类似，在喘息较重的婴幼儿中常见此类图形[20,22]；图2C显示呼气相出现平台，呼气流量低，而吸气相正常，可见于胸内上呼吸道阻塞；图2D显示吸气相出现平台，吸气流量低，而呼气相正常，常见于胸外上呼吸道阻塞，如声带麻痹、喉软骨发育不良；图2E显示吸气相、呼气相均出现平台，则见于固定性大呼吸道阻塞，如先天性气管狭窄、气管内肿物等；图2F显示流量－容积环的呼气相前段低平，呼气末端流量突然增高，或呼气相曲线形态不规则，带有切迹，常见于大呼吸道及鼻咽分泌物增多或患儿打鼾（痰鸣）的情况下[13,14]。

图2

几种特殊类型的潮气呼吸流量－容积曲线图

Figure2

Severalspecialtypesoftidalbreathingflowvolumecurve

7.2　限制性通气功能障碍

患儿因各种肺疾病导致肺容量下降，使患儿呼吸时的潮气量下降，由于呼吸气流不受影响，故表现为TBFV环变窄，呈瘦高型（图1C）。

潮气呼吸肺功能参数中，以VT/kg下降最为明显，亦有建议使用PTEF与潮气量比值（PTEF/VT），升高即提示存在限制[13]。

无论是VT/kg降低或PTEF/VT升高，其意义与图形改变一致，反映的是潮气量下降。

与年长儿童用力呼气肺功能中用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）的意义相同，是否存在限制性通气功能障碍，不能单纯根据潮气量改变判断，必须结合临床，方能做出正确判断。

限制性通气功能障碍常见于肺纤维化、胸腔积液、胸膜增厚、胸廓畸形、肺叶切除、肺内占位等疾病。

7.3　混合性通气功能障碍

由于同时存在阻塞和限制性疾病，患儿TBFV环呼气相峰提前，呼气相后段向下倾斜，甚至凹陷，环变窄（图1D）。

潮气呼吸肺功能参数上可出现潮气量下降，呼气延长，TPTEF/TE、VPEF/VE下降。

8　适应证和禁忌证

8.1　适应证

主要用于协助呼吸系统疾病的诊断与鉴别诊断；病情严重程度评估，治疗效果评价，病情监测及预后；术前、术后评价等。

（1）支气管哮喘、喘息性支气管炎、毛细支气管炎等呼吸道阻塞性疾病的诊断和鉴别诊断以及病情评估；

（2）上呼吸道阻塞性疾病，如先天性呼吸道畸形、后天性呼吸道疾病、支气管异物、声带疾病、喉软骨发育不良等筛查和辅助诊断；（3）闭塞性细支气管炎、间质性肺病的病情评估及干预效果的评价；（4）肺功能发育的评估；（5）婴幼儿胸腹疾病外科手术前后的肺功能评价。

8.2　禁忌证

潮气呼吸肺功能测定在患儿平静潮气呼吸状态下进行，通常需要患儿服用镇静药物，临床上常使用水合氯醛，其安全性很高。

除此之外，对患儿无太多要求。

因此，除危重患儿、呼吸系统疾病血氧饱和度低于92%需要氧疗的患儿及传染病患儿不建议进行外，无特别禁忌。

9　结语与展望

潮气呼吸肺功能检测技术由于在自然呼吸状态下进行，与传统用力肺功能比较，仍有其局限性，所反映的是患儿在疾病状态下其呼吸力学改变或代偿后的特征，一些参数改变并非能完全或准确地反映疾病状况，因此，必须结合患儿个体情况及临床特点，对患儿病情进行综合评估，不能仅凭借肺功能检测结果。

无论如何，近年我国婴幼儿喘息及各种先天/少见呼吸疾病患病明显增多，临床上对婴幼儿肺功能检测技术的需求不断增加，而潮气呼吸肺功能是婴幼儿肺功能最基本的检测技术，一些较为复杂的肺功能检测技术，如快速挤压肺功能、婴幼儿体描仪均建立于其上。

这些不同技术常可同时进行，相互补充，为临床医师提供更多患儿呼吸系统疾病病生理改变的信息。