医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案.docx

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医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

2012年*****医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发﹝2012﹞32号）要求和2012年全省医院工作会议精神、以及2012年“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动要求，在2011年我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动的基础上，结合目前抗菌药物临床应用现状，研究制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，大力弘扬、主动践行“创业创新创优、争先领先率先”的新时期江苏精神，深入贯彻落实医药卫生体制和公立医院改革工作要求，以加强抗菌药物临床应用管理、优化抗菌药物临床应用结构、提高抗菌药物临床合理应用水平、有效遏制细菌耐药为目标，把抗菌药物临床应用专项整治作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，强意识、建机制、重长效、严考核，继续在我院组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、基本原则

进一步突出重点、立足长远，不断增强能力、提高抗菌药物合理应用意识。

针对2011年我院抗菌药物临床应用专项整治活动中发现的突出问题，以公立医院改革试点为契机，积极探索公立医院补偿机制和运行机制改革，逐步扭转“以药补医”机制，抓住采购、使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施，促进临床合理应用抗菌药物。

加强医务人员合理应用抗菌药物的教育与培训，增强自觉性和规范性。

进一步完善制度、创新手段，不断强化奖惩、提升抗菌药物合理应用水平。

加强临床科学应用抗菌药物的支持体系建设，针对不同专科、不同疾病的特点，与临床路径管理相结合，制定符合临床实际、科学合理的诊疗方案。

建立健全抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度，加大考核奖惩力度，做到有错必纠、严格奖惩，维护制度的严肃性。

用创新的手段、规范的管理，不断加强对抗菌药物临床应用全过程的监管，提升抗菌药物合理应用水平。

进一步统筹推进，标本兼治，不断优化服务、提高人民群众满意度。

把专项整治活动与开展“三好一满意”活动、“医疗质量万里行”活动、医院药事管理、临床路径管理和医院感染管理等工作有机结合起来，与深化公立医院改革有机结合起来，做到相互促进，全面提升医院服务水平，提高人民群众对医疗服务的满意度。

三、活动目标

（一）总体目标

2012年，通过继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动，使我院抗菌药物临床应用管理水平在2011年取得经验和成果的基础上有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性进一步增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制和好转，抗菌药物临床应用管理的长效机制进一步建立完善，总体工作成效位于全省前列。

（二）具体目标

1、进一步健全抗菌药物临床应用管理组织和制度体系；

2、进一步完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；

3、医院抗菌药物品种原则上不超过50种。

4、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

5、头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

6、医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

口腔科住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

肿瘤科住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。

儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。

精神心理门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。

妇产科住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

眼科住院患者抗菌药物使用率不超过20%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。

整形外科住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过15%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。

美容科住院患者抗菌药物使用率不超过30%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下。

7、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

8、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

9、实现利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况；

10、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%，其中接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%；

11、细菌耐药监测工作开展率100%；

12、对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%；

13、抗菌药物收入占医院药品总收入的比例，同比下降10%以上。

四、重点任务

（一）开展宣传发动

积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动的宣传发动工作。

要通过对医院内部的宣传教育，讲明开展抗菌药物临床应用专项整治活动的重要意义，统一思想认识，克服医务人员中可能存在的工作惰性和“认认真真走过场”的错误意识，帮助树立科学合理使用抗菌药物的意识。

同时，要采取有效措施和多种途径，加大对全社会的宣传力度，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医疗机构和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。

（二）明确管理责任

各科室负责科内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督查本科室实现抗菌药物临床合理应用各项指标落实情况。

医务部负责落实各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标任务。

医院院长将与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据临床科室专业，科学设定抗菌药物应用控制指标，并将抗菌药物合理应用情况作为科室主任考核、晋升、评优的重要指标。

（三）组织教育培训

医院将集中一段时间，再一次对广大医务人员开展科学合理使用抗菌药物的教育与培训活动，做好临床抗菌药物使用重点科室负责人教育与培训工作，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、抗菌药物合理使用、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等，培训要做到人人参与、人人过关，培训率达到100%。

（四）开展基本情况调查

开展抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物使用比例等，并与开展专项整治活动前的情况进行对比分析。

通过基本情况调查和分析，发现在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施方案要求，研究制定切合实际的专项整治行动计划和措施，并狠抓落实。

（五）完善技术支撑体系

按照《江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见》（苏卫办医〔2011〕111号）要求，不断完善抗菌药物管理的技术支撑体系。

加强临床药师队伍建设。

配齐临床药师数量并参与抗菌药物临床应用工作，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导临床合理使用抗菌药物。

加强检验科临床微生物室建设发展。

配齐微生物专业技术人员，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与HIS、电子病历、临床路径管理相结合，应包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。

（六）落实分级管理

落实抗菌药物分级管理制度，明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

采取有效措施保证分级管理制度的落实，坚决杜绝医师违规越级开具处方的现象。

制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行，进一步明确特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（七）加强购用管理

对确定的抗菌药物目录进行一次全面的梳理，对照上述具体目标要求，存在不符合项的，必须按本实施方案具体目标的规定，及时进行调整，并按照管理权限，于4月20日前向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案，同时抄报属地卫生行政部门。

完善抗菌药物目录变更管理。

因特殊治疗需要，需使用采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。

临时采购必须由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，并由医务部门指定专人跟踪监督。

同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5次，如果超过5次，要由单位组织讨论是否列入本单位抗菌药物采购目录，调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加，调整后的目录应再次进行备案。

建立超目录抗菌药物核准制度。

确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。

由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

（八）强化监测检测评估工作

建立临床抗菌药物应用监测与评估制度是临床科学合理使用抗菌药物、确保用药安全的基本保障措施。

要定期（按周、按月、按季、按半年、按年度）开展抗菌药物临床应用监测。

要运用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。

通过监测结果，要及时分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测。

医院要于6月1日前完成系统上线，通过网络系统，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，定期上报监测信息，建立细菌耐药预警机制，发布细菌耐药信息，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

并积极配合我省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网建设工作。

（九）落实处方点评制度

医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，重点对感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例进行点评。

每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份的，应全部点评。

根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。

点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

年度内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的；以及发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院将取消其药物调剂资格。

医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（十）严肃查处不规范的行为

医院将按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医师定期考核管理办法》和《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》等法律法规规章规定，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院将提请卫生行政部门视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改，对问题严重的要撤销科主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理。

五、方法步骤

（一）动员部署

制定我院2012年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，召开全院动员部署会议，签订责任状。

（4月中旬完成）

（二）自查自纠

医院根据各级卫生行政部门工作安排，结合2011年专项整治活动情况，认真组织排查抗菌药物临床应用中的问题，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及时加之整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。

（4月中旬起）

（三）全面实施

医院根据工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系，结合本单位实际，创造性开展工作，全面贯彻落实卫生部和省厅活动方案和实施方案各项措施要求，力争尽快达到目标和指标要求。

（4月中旬至11月上旬）

（四）督导检查

1、专项检查。

根据卫生部部署要求，积极配合全省医疗机构抗菌药物临床应用专项检查，并做好卫生部、省厅对我院开展的督导检查准备工作。

（5月、9月、11月，计3次）

2、重点抽查。

随时迎接卫生部和卫生厅组织的重点抽查和飞行检查。

（5月下旬起）

（五）总结评估

医院将及时总结、评估专项整治活动的成效，推广专项整治活动中的好经验、好做法和好典型。

并于11月1日前将开展专项整治活动的工作形成总结报告。

六、保障措施

（一）提高思想认识，提升管理水平。

抗菌药物临床应用专项整治活动是促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要举措。

医院将按照卫生部和省厅统一部署和要求，进一步统一思想、提高认识、健全组织，采取积极措施，认真贯彻落实，不断强化管理，层层落实责任，大力推进抗菌药物临床应用专项整治活动各项工作。

（二）突出工作重点，落实工作责任。

医院将按照卫生部要求和省厅部署，明确工作重点和指标要求，结合工作实际制定实施方案，扎扎实实地开展抗菌药物临床应用专项整治活动。

医院院长是我院抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，分管负责人是具体责任人。

医务部是医院抗菌药物临床应用管理的职能机构，将切实承担起落实责任。

临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。

要通过层层落实责任制，推进活动健康有序开展，确保取得实效。

（三）巩固活动成果，建立长效机制。

加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药物水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务，需要不断完善管理制度、改进方式方法、建立工作体系。

要坚持全心全意为人民服务的宗旨，本着促进医疗事业全面、健康、可持续发展的理念，在体制、机制、制度上狠下功夫，以深化公立医疗机构体制、机制改革为动力，进一步巩固活动成果，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。

（四）及时上报信息，注重通报宣传。

医院将进一步加强抗菌药物临床应用专项整治活动信息的收集、通报和上报工作，指定人员、明确责任，及时编印活动简报、通报活动情况。

要将活动进展情况、做法、成效及经验，并以电子文件及时发送至省厅医政处，同时要高度重视并切实加强与新闻媒体的沟通、交流与合作，及时宣传医院抗菌药物临床应用的相关政策和取得的工作实效。