科技计划项目验收申请书.docx

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科技计划项目验收申请书

XXXX市科技计划项目

验收申请书

项目名称:

项目编号:

承担单位：

（盖章）

通讯地址：

联系人：

联系电话：

邮政编码：

传真：

申请验收时间:

初审单位：

（盖章）

（XXXX市科学技术局制）

填写说明

1、验收申请书由项目实施基本信息表，项目实施工作总结，项目投资预算执行情况（财政资金支出参考样本附相关决算凭证），相关证明材料”四部分组成，请各完成单位按顺序编排目录。

2、验收总结报告各部分内容应结构完整、数据准确、计算依据可靠，文字表达简明、严谨。

所用计量单位应采用国家或国际标准，第一次出现的缩写词或外来语，须标注出全称或相应解释。

3、标题应为3号黑体字，正文内容为4号宋体字（表格内字号可缩至5号），标注页码，可以适当调整行间距以避免表格或签章跨页。

引用他人研究成果时，必须注明出处，严禁伪造、篡改科学数据以及抄袭他人著作、论文或者剽窃他人科技成果等科研不端行为。

4、项目实施过程中产生的科研档案应按时间顺序整理并将目录作为相关证明材料（具体档案文本携至会场备查），档案样本可在市科技局网站下载，该档案是评价项目组织管理水平的重要依据。

5、为高效开展工作，节约纸张，初审阶段提交的验收总结报告应为word格式，附件均扫描为清晰的JPG格式（600X800像素以内）并插入验收总结报告相应位置。

6、项目完成单位接到正式验收通知后，请采用A4幅面纸张双面打印或复印（包括必要附件、证明材料），按先后顺序左侧装订并胶印成册，需加盖单位公章的地方必须加盖单位公章，按专家数量足份（一般为11份）报送初审单位（科技中介机构）。

7、验收材料初审单位为项目完成单位注册所在地的各区科技局。

初审单位主要审查验收材料是否齐全，任务指标是否完成，以及各类检验报告、财务票据是否真实。

注：

“其他证明材料”可结合项目内容提供，主要有立项依据、专利证书、软件著作权证书、植物新品种证书、新药证书、质量标准、检测报告、应用证明、专著论文、获奖证书等各类足以证实项目验收总结报告中各项数据真实性的材料。

如某些必要证明材料过多过厚，可以不装订在申报书中，但需在附件目录中列出名称，并在验收现场向验收专家展示。

项目验收总结报告目录

1、项目实施基本信息表......................页码

2、项目实施总结............................页码

3、项目投资预算执行情况....................页码

4、相关证明材料（目录）....................页码

（1）项目立项证明..........................页码

（2）单位在职职工名册......................页码

（3）项目组织管理档案（目录）..............页码

（4）项目专项审计报告......................页码

（5）授权实用新型专利......................页码

（6）进入实审发明专利......................页码

（7）软件著作权证书........................页码

（8）检测报告..............................页码

（9）应用证明..............................页码

（10）专著..................................页码

（11）论文................................页码

1、项目实施基本信息表

项目

基本

信息

项目名称

（20字以内）

技术领域

实施时间

年月-年月

负责人

联系方式

（固定电话和移动电话）

联系人

联系方式

（固定电话和移动电话）

实施方式

自主研发□/合作开发□/引进推广□（请在合适的□内打钩√）

项目类型

技术研发□/推广应用□/软科学□/其他□

调整情况

（申请延期、内容调整及项目组人员调整等，未发生填无）

协作

单位

信息

1.

联系人及

联系方式

2.

完成单位

基本

情况

单位名称

（和单位公章一致）

详细地址

单位属性

行政单位/事业单位/高新技术企业/国有企业/社会团体组织/中外合资企业/独立科研机构/高等院校/上市企业/股份制企业/私营企业/其他（从其中择一）　　

经营范围

法人代表

联系方式

项目实施前及验收时企业、项目成长性对比（以下内容财政供养单位不填）

职工

构成

实

施

前

职工总数人

验

收

时

职工总数人

增%

研发人员人

研发人员人

增%

中级职称人

中级职称人

增%

高级职称人

高级职称人

增%

经济

状况

实

施

前

年总产值万元

验

收

时

年总产值万元

增%

年纳税万元

年纳税万元

增%

年科技投入万元

年科技投入万元

增%

项目产值

预期

万元

实际

万元

超%

项目纳税

预期

万元

实际

万元

超%

项目利润

预期

万元

实际

万元

超%

项目取得成果

预期

项

实际

项

超%

项目增加就业

预期

人

实际

人

超%

2、项目实施工作总结

（1）项目完成单位概况

（简述企业在项目验收时的状况，不得照搬立项验收总结报告。

）

（2）项目研究进程与主要工作

（项目研究过程中的工作开展情况。

包括工作过程的描述，遇到的问题，采取的措施、方法，取得的结果。

）

（3）合同指标的完成情况

（对应合同约定的具体研究内容，陈述技术指标、经济、社会效益指标实际完成情况，测算依据要科学合理，可采用表格对比。

）

（4）项目创新点和取得的成果

（项目的主要创新点和取得的成果等。

）

（5）项目经费使用情况

（包括财政拨款资金、自筹经费的到位情况及支出情况）

（6）项目人员组成及分工

（项目组成员在项目研究过程中的分工及主要承担并完成的工作情况，项目协作单位承担的任务完成情况。

）

（7）项目实施情况自我整体评价

（实施项目对学科建设、人才培养、行业技术进步、新兴产业培育及社会进步、自主创新等方面的意义，存在的不足和改进措施。

）

（8）项目应用和转化思路

（对项目进一步推广应用、转化为生产力的设想）

3、项目投资预算执行情况

（一）单位自筹资金预算和实际支出情况对比表

项目

预算金额

（万元）

实际支出

（万元）

变动比例

（%）

（自筹资金总额）

一、人员费

二、劳务费

三、咨询费

四、设备费

五、租赁费

六、试验费

七、能源材料费

八、资料印刷费

九、会议费

十、科技协作费

十一、差旅费

十二、技术引进费

十三、知识产权事务费

十四、管理费

十五、其他相关费用

结余：

（二）政府资助资金预算和实际支出情况对比表

项目

预算金额

（万元）

实际支出

（万元）

变动比例

（%）

（财政资助资金总额）

/

一、人员费

二、劳务费

三、咨询费

四、设备费

五、租赁费

六、试验费

七、能源材料费

八、资料印刷费

九、会议费

十、科技协作费

十一、差旅费

十二、技术引进费

十三、知识产权事务费

十四、管理费

十五、其他相关费用

结余：

（凡科研经费用于调研、研讨会议等活动，需提供相应调研报告、会议备忘录）

（三）政府资助资金支出凭证表（供参考）

项目承担单位：

A公司；政府资助资金额度：

20万元。

项目

金额

（元）

摘要

时间

凭证号

小计

（元）

技术服务

5000.00

委托科技咨询公司做项目申报、验收材料

20080928

10001

5000

资料印刷费

550.00

晨报2008.09产品宣传

20081130

10012

3150.70

78.30

订阅《中国知识产权报》

20081231

10016

1500

产品演示光盘编辑

20081222

10009

1022.40

油田产品推广

20090930

10006

知识产权管理费用

1065.10

专利年费1

20081222

10010

7883.75

1044.85

专利年费2

20090531

10005

4000.00

专利代理费

20100117

10002

1776.80

专利年费2

20100714

10014

差旅费

3837.80

疆内差旅费、出租车

20081031

10004

38781.3

2627.00

外出处理加工事宜

20081130

10011

16338.00

赴广东等地联系产品加工事宜

20090531

10009

1200.00

科技厅项目申报培训

20090825

10002

992.50

市科技局培训

20090926

10009

310.00

独山子处理加工事宜

20091130

10007

11726.50

四川上海广东等地调研

20091231

100014

1749.50

到吐哈油田差旅费

20100331

10006

能源材料费

2806.90

搬运产品实验材料

20081124

10004

75810.28

898.84

皮卡车油料

20081130

10010

9500.00

产品搬运、安装人工费

20081222

10006

1899.38

油料（清洗井台及产品）

20081222

10007

5178.21

密封试验材料、油料

20090228

10007

1339.24

油料（清洗井台及产品）

20090531

10010

170.00

产品退换货

20090601

10003

15000.00

DEVCON11700高温密封润滑脂

20090930

10015

570.00

低值材料费

20091101

10001

304.20

模具运输费

20091130

10005

200.00

材料运费

20091130

10006

1215.55

到乌市办理原材料托运

20091230

10009

1182.50

密封条

20100131

10007

415.90

产品短途运输费

20100117

10003

3129.56

油料

20100331

10005

32000.00

YP7013高温密封润滑脂

20100406

10003

试验检测费

535.00

作业区单项准入证费用

20090716

10005

56355

9000.00

广东省质监局检验费

20090716

10006

38600.00

密封器铸铁模具制造费

20090930

10014

535.00

一厂单项准入证费用

20091130

10006

5150.00

审计费等

20100608

10002

2000.00

样品检验费

20100622

10006

535.00

一厂单项准入证费用

20100630

10013

管理费

407.00

维护费

20100505

10001

3436.4

700.00

工商数字证书

20090526

10002

22.60

付模具预付款手续费

20090716

10003

250.00

工本费

20090716

10005

1236.50

大型试验设备电费

20090828

10009

820.30

大型试验设备电费

20100917

100008

合计190417元，结余9583元。

190417

（注：

相应票据请按支出科目整理分类，并按出票时间先后顺序复印到A4纸张上，要求节约纸张，双面复印。

）

4、相关证明材料

1．项目立项证明（市科技局立项文件、立项合同书、预算书）

2．单位在职职工名册（至少包含如下信息）；

XX公司在职职工名册

序号

姓名

出生

年月

入职

时间

职务

职称

学历

联系方式

是否研发

人员

1

科技人

61.01.01

93.07.05

总工

高工

硕士研究生

12345678900

是

...

...

...

...

...

...

...

...

...

100

（职工总数100人以上的可只列出100人以内的管理人员、研发人员名册，其他一般员工以部门为单元列出合计数。

）

3．项目组织管理档案目录（具体档案携至验收会备查）

4．项目专项审计报告（市重大、重点项目必须提交）

5．授权实用新型专利：

“XXXXXXXXXXXXXXXXXX”

6．进入实审发明专利：

“XXXXXXXXXXXXXXXXXX”

7．软件著作权证书：

“XXXXXXXXXXXXXXXXXX”

8．检测报告：

“XXXXXXXXXXXXXXXXXX”

9．应用证明:

“XX产品使用意见”

10．专著:

“主要作者.书名.出版地:

出版者,出版年”

11．论文：

“主要作者.标题[J].刊名,年,卷（期）:

起止页码.”

12．……………