医疗机构执业许可证有效期延续.docx
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医疗机构执业许可证有效期延续
医疗机构执业许可证有效期延续
申请书
申请单位 （章）
法定代表人
（主要负责人） （章）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
恩施州卫生和计计划生育委员会制
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称:
许可证有效期至年月日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它（）
隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市地区、省辖市、
地区（盟属）关系⑷省辖市区地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属
⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）
主管单位名称:
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
医疗机构地址:
经营性质
⑴政府办非营利性⑵非政府办非营利性⑶营利性 （ ）
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法
定
代
表
人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地面积㎡
建筑面积㎡
建筑面积中业务用房面积㎡
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
牙科诊椅数
核准的诊疗科目:
医疗机构诊疗科目请在□中划“√”
代码
诊疗科目备注
代码
诊疗科目备注
□01
预防保健科
□07.04
小儿呼吸专业
□07.05
小儿心脏专业
□02
全科医疗科
□07.06
小儿肾病专业
□07.07
小儿血液病专业
□03.
内科
□07.08
小儿神经病学专业
□03.01
呼吸内科专业
□07.09
小儿内分泌专业
□03.02
消化内科专业
□07.10
小儿遗传病专业
□03.03
神经内科专业
□07.11
小儿免疫专业
□03.04
心血管内科专业
□07.12
其他
□03.05
血液内科专业
□03.06
肾病内科专业
□08.
小儿外科
□03.07
内分泌专业
□08.01
小儿普通外科专业
□03.08
免疫学专业
□08.02
小儿骨科专业
□03.09
变态反应专业
□08.03
小儿泌尿外科专业
□03.10
老年病专业
□08.04
小儿胸心外科专业
□03.11
其它
□08.05
小儿神经外科专业
□08.06
其他
□04.
外科
□04.01
普通外科专业
□09.
儿童保健科
□04.02
神经外科专业
□09.01
儿童生长发育专业
□04.03
骨科专业
□09.02
儿童营养专业
□04.04
泌尿外科专业
□09.03
儿童五官保健专业
□04.05
胸外科专业
□09.04
儿童五官保健专业
□04.06
心脏大血管外科专业
□09.05
儿童康复专业
□04.07
烧伤科专业
□09.06
其他
□04.08
整形外科专业
□04.09
其他
□10.
眼科
□05.
妇产科
□11.
耳鼻咽喉科
□05.01
妇科专业
□11.01
耳科专业
□05.02
产科专业
□11.02
鼻科专业
□05.03
计划生育专业
□11.03
咽喉科专业
□05.04
优生学专业
□11.04
其他
□05.05
生殖健康与不孕症专业
□05.06
其他
□12.
口腔科
□12.01
口腔内科专业
□06.
妇女保健科
□12.02
口腔颌面外科专业
□06.01.
青春期保健专业
□12.03
正畸专业
□06.02.
围产期保健专业
□12.04
口腔修复专业
□06.03.
更年期保健专业
□12.05
口腔预防保健专业
□06.04.
妇女心理卫生专业
□12.06
其他
□06.05.
妇女营养专业
□06.06.
其他
□13.
皮肤科
□13.01
皮肤病专业
□07.
儿科
□13.02
性传播疾病专业
□07.01
新生儿专业
□13.03
其他
□07.02
小儿传染病专业
□07.03
小儿消化专业
□14.
医疗美容科
医疗机构诊疗科目请在□中划“√”
代码
诊疗科目备注
代码
诊疗科目备注
□15.
精神科
□30.03
临床生化检验专业
□15.01
精神病专业
□30.04
临床免疫、血清学专业
□15.02
精神卫生专业
□30.05
其他
□15.03
药物依赖专业
□15.04
精神康复专业
□31.
病理科
□15.05
社区防治专业
□15.06
临床心理专业
□32.
医字影像科
□15.07
司法精神专业
□32.01
X线诊断专业
□15.08
其他
□32.02
CT诊断专业
□32.03
磁共振成像诊断专业
□16.
传染科
□32.04
核医学专业
□16.01
肠道传染病专业
□32.05
超声诊断专业
□16.02
呼吸道传染病专业
□32.06
心电诊断专业
□16.03
肝炎专业
□32.07
脑电及脑血流图诊断专业
□16.04
虫媒传染病专业
□32.08
神经肌肉电图专业
□16.05
动物源性传染病专业
□32.09
介入放射学专业
□16.06
蠕虫病专业
□32.10
放射治疗专业
□16.07
其他
□32.11
其他
□17.
结核病科
□50.
中医科
□50.01
内科专业
□18.
地方病科
□50.02
外科专业
□50.03
妇科专业
□19.
肿瘤科
□50.04
儿科专业
□50.05
皮肝科专业
□20.
急诊医学科
□50.06
眼科专业
□50.07
耳鼻咽喉科专业
□21.
康复医学科
□50.08
口腔科专业
□50.09
肿瘤科专业
□22.
运动医学科
□50.10
骨伤科专业
□50.11
肛肠科专业
□23.
职业病科
□50.12
老年病科专业
□23.01
职业中毒专业
□50.13
针炙科专业
□23.02
尘肺专业
□50.14
推拿科专业
□23.03
放射病专业
□50.15
康复医学专业
□23.04
物理因素损害专业
□50.16
急诊科专业
□23.05
职业健康监护专业
□50.17
预防保健科专业
□23.06
其他
□50.18
其他
□24.
临终关怀科
□51.
民族医学科
□51.01
维吾尔医学
□25.
特种医学与军事医学科
□51.02
藏医学
妇女营养专业
□51.03
蒙医学
□26.
其他
□51.04
彝医学
□51.05
傣医学
□30.
医学检验科
□51.06
其他
□30.01
临床体液、血液专业
□30.02
临床微生物学专业
□52.
中西医结合科
人员情况
（一）
职工
总数：
其中卫生技
术人员数：
其他技术
人员数：
行政后勤
人员数：
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士
西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士
检验
人员
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
主治护师
住院护师
护士
放射
技术
人员
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他
卫技
人员
中西医结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
营养士
其他中医
其他初级卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
人员情况
（二）
管
理
人
员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士
主任护师
副主任护师
主治护师
住院护师
护士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他技术人员
其中：
高级
中级
初级
无职称人员
工程
技术
人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
其他
人员
高级职称：
中级职称：
工人：
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大型
仪器设备
（1）伽玛刀
（10）r-照相机
（2）核磁共振成像仪（MRI
（11）体外循环机
（3）全身CT
（12）腹腔镜（手术机）
（4）头部CT
（13）碎石机
（5）钴-60治疗机
（14）彩色多普成像仪
（6）加速器
（15）自动生化分析仪（10万元以上
（7）500mAX光机
（16）血液透析机
（8）800mAX光机
（17）环氧烷消毒设备
（9）1000mAX光机
普
通
设
备
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊诊疗
人次
急诊诊
疗人次
入院
人次
出院
人次
平均开放
床位数
实际占用
总床日数
实际开放
总床日数
出院者占用总床日数
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率
家庭病床
（张）
出诊人次
收入
来源
万元
国家拨款
业务
收入
业务
补助
专项
补助
集资
捐款
贷款
其它
经常性
拨款
专款
门诊收入分类
万元
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
住院收入分类
万元
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
支出
万元
人员开支
药品
购置
设备
购置
消耗品
购置
维修
大型
仪器
折旧
其他
基本工资
资金补贴
离退休人员经费
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院医疗费（元）
计算机
应用
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
医疗机构执业期间业务开展情况
申请执业延续的内容
医疗机构名称：
地 址：
邮政编码：
所有制形式：
医疗机构类别：
诊疗科目：
服务对象：
床位（牙椅）：
经营性质：
注册资金：
法定代表人：
主要负责人：
有效期延续期限：
自 年 月 日至 年 月日
备注：
提交文件、证件及上级主管部门意见
申请
执业
延续
提交
文件、
证件
1、《医疗机构执业许可证有效期延续申请书》 （ ）
2、《医疗机构执业许可证》正、副本 （ ）
3、执业工作总结 （ ）
4、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件
5、医疗机构卫生技术人员花名册 （ ）
6、执业期间接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（ ）
7、执业期间发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况 （ ）
8、财务审计报告（验资证明） （ ）
9．医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章等印模印样 （ ）
10、医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套 （ ）
11．放射许可证（正、副本复印件） （ ）
12、医疗执业活动自查结果汇总 （ ）
13、其他 （ ）
医疗
机构
申请
执业
延续
意见
法定代表人签字：
年 月 日
主管
部门
签署
意见
年 月 日
审查、主管领导意见、委领导核批
受理
人员
意见
签字：
年月日
资料
审查
人员
意见
签字：
年月日
现场
审查
人员
意见
签字：
年月日
领导
核批
签字：
年月日
核准登记事项
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
㎡
建筑面积：
㎡
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
有效期延续期限：
自 年 月日至 年 月 日
核批
意见
签字：
年月日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
年月日
备注
升级会员 