医疗机构执业许可证有效期延续.docx

1、医疗机构执业许可证有效期延续医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日恩施州卫生和计计划生育委员会制医疗机构简况医疗机构名称:许可证有效期至 年 月 日登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其它 ( )隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市地区、省辖市、地区(盟属)关系 省辖市区地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇)属村属其它 ( )主管单位名称:服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 ( )医疗机构地址:经营性质政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性（ ）电话传真邮政编码

2、 法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 建筑面积 建筑面积中业务用房面积 资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数核准的诊疗科目: 医疗机构诊疗科目 请在中划“”代码诊疗科目 备注代码诊疗科目 备注01预防保健科07.04 小儿呼吸专业07.05 小儿心脏专业02全科医疗科07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业03.内科07.08 小儿神经病学专业03.01 呼吸内科专业07.09 小儿内分泌专业03.02 消化内科专业07.10

3、小儿遗传病专业03.03 神经内科专业07.11 小儿免疫专业03.04 心血管内科专业07.12 其他03.05 血液内科专业 03.06 肾病内科专业08.小儿外科03.07 内分泌专业08.01 小儿普通外科专业03.08 免疫学专业08.02 小儿骨科专业03.09 变态反应专业08.03 小儿泌尿外科专业03.10 老年病专业08.04 小儿胸心外科专业03.11 其它08.05 小儿神经外科专业08.06 其他04.外科04.01 普通外科专业09.儿童保健科04.02 神经外科专业09.01 儿童生长发育专业04.03 骨科专业09.02 儿童营养专业04.04 泌尿外科专业09

4、.03 儿童五官保健专业04.05 胸外科专业09.04 儿童五官保健专业04.06 心脏大血管外科专业09.05 儿童康复专业04.07 烧伤科专业09.06 其他04.08 整形外科专业04.09 其他10.眼科 05.妇产科11.耳鼻咽喉科05.01 妇科专业11.01 耳科专业05.02 产科专业11.02 鼻科专业05.03 计划生育专业11.03 咽喉科专业05.04 优生学专业11.04 其他05.05 生殖健康与不孕症专业 05.06 其他12.口腔科 12.01 口腔内科专业06.妇女保健科12.02 口腔颌面外科专业06.01. 青春期保健专业12.03 正畸专业06.02

5、. 围产期保健专业12.04 口腔修复专业06.03. 更年期保健专业12.05 口腔预防保健专业06.04. 妇女心理卫生专业12.06 其他06.05. 妇女营养专业 06.06. 其他13.皮肤科 13.01 皮肤病专业07.儿科13.02 性传播疾病专业07.01 新生儿专业13.03 其他07.02 小儿传染病专业 07.03 小儿消化专业14.医疗美容科医疗机构诊疗科目 请在中划“”代码诊疗科目 备注代码诊疗科目 备注15.精神科30.03 临床生化检验专业15.01 精神病专业30.04 临床免疫、血清学专业15.02 精神卫生专业30.05 其他15.03 药物依赖专业 15.

6、04 精神康复专业31.病理科15.05 社区防治专业 15.06 临床心理专业32.医字影像科15.07 司法精神专业32.01 X线诊断专业15.08 其他32.02 CT诊断专业32.03 磁共振成像诊断专业16.传染科32.04 核医学专业16.01 肠道传染病专业32.05 超声诊断专业16.02 呼吸道传染病专业32.06 心电诊断专业16.03 肝炎专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业16.04 虫媒传染病专业32.08 神经肌肉电图专业16.05 动物源性传染病专业32.09 介入放射学专业16.06 蠕虫病专业32.10 放射治疗专业16.07 其他32.11 其他17.结

7、核病科50.中医科 50.01 内科专业18.地方病科50.02 外科专业 50.03 妇科专业19.肿瘤科50.04 儿科专业 50.05 皮肝科专业20.急诊医学科50.06 眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业21.康复医学科50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业22.运动医学科50.10 骨伤科专业 50.11 肛肠科专业23.职业病科50.12 老年病科专业 23.01 职业中毒专业50.13 针炙科专业23.02 尘肺专业50.14 推拿科专业23.03 放射病专业50.15 康复医学专业23.04 物理因素损害专业50.16 急诊科专业23.05 职业健康监护专业50.1

8、7 预防保健科专业23.06 其他50.18 其他 24.临终关怀科51.民族医学科 51.01 维吾尔医学25.特种医学与军事医学科51.02 藏医学 妇女营养专业51.03 蒙医学26.其他51.04 彝医学 51.05 傣医学30.医学检验科51.06 其他30.01 临床体液、血液专业 30.02 临床微生物学专业52.中西医结合科人员情况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士西药人员主任西药师

9、副主任西药师主管西药师西药师西药士检验人员主任医师副主任医师主治医师住院医师医士主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主治护师住院护师护士放射技术人员主任医师副主任医师主治医师住院医师医士主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士主

10、任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主治护师住院护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级 初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员仪器设备情况名 称数 量名 称数 量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术机）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普成像仪（6）加速器（15

11、）自动生化分析仪（10万元以上（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧 烷消毒设备（9）1000mAX光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人 次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数 出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率家庭病床（张）出诊人次收 入来 源万元国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨 款专款门诊收入分类万元药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住院收入分类万元药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他支 出 万元人员开支药品购置设备购置消

12、耗品购 置维修大型仪器折旧其他基本工资资金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他医疗机构执业期间业务开展情况申请执业延续的内容医疗机构名称：地址：邮 政 编 码：所有制形式：医疗机构类别：诊 疗 科 目：服 务 对 象：床位（牙椅）：经 营 性 质：注 册 资 金：法定代表人：主要负责人：有效期延续期限：自年月 日至年 月 日备注：提交文件、证件及上级主管部门意见申请执业延续提交文件

13、、证件1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书（）2、医疗机构执业许可证正、副本 （）3、执业工作总结 （）4、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件5、医疗机构卫生技术人员花名册 （ ）6、执业期间接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（）7、执业期间发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况 （ ）8、财务审计报告（验资证明） （ ）9医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章等印模印样（ ）10、医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套 （ ）11放射许可证（正、副本复印件） （ ）12、医

14、疗执业活动自查结果汇总 （ ）13、其他 （ ）医疗机构申请执业延续意见法定代表人签字：年 月 日主管部门签署意见年 月 日 审查、主管领导意见、委领导核批受理人员意见 签字： 年 月 日资料审查人员意见 签字： 年 月 日现场审查人员意见签字： 年 月 日领导核批 签字： 年 月 日 核 准 登 记 事 项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金(资本)：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 建筑面积： 诊疗科目：床位数：牙椅数：有效期延续期限：自年月 日至年月日核批意见签字： 年 月 日 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录 记录人签字： 年 月 日备 注