回盲部疾病的鉴别诊断资料.pptx

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,回盲部疾病的鉴别诊断,十堰市太和医院消化内科童强,解剖学和生理学特点,回盲部位于右髂窝处，是以回盲瓣为中心，包括盲肠、阑尾、回肠末端和升结肠起始部各10cm的区域,回盲部位于消化道的“中间地带”，该区结构较其它部位肠曲复杂、功能特殊，肠内容物在此停留时间较长、淋巴组织丰富，是炎症、结核、恶性肿瘤等疾病的好发部位,盲肠、升结肠肠管管腔宽大，肠壁较薄，肠内容物为稀糊状，该部位疾病，特别是癌肿多向肠内生长，对病灶刺激小，早期无症状或症状轻微，缺乏典型性，极易忽视，到中晚期表现为腹痛、发热、右下腹包块及不同程度的肠梗阻等症状,郭俊芝，申凤俊，胡海平.结肠镜及病理学检查对回盲部病变的鉴别诊断价值.国际消化病杂志，2008，28（6）：

510-512,回盲部疾病的病因构成,241例,薛净，朱薇，张亚历，等.内镜及活检病理对回盲部溃疡的鉴别诊断.中华消化内镜杂志，2005，10（5）：

304-307,薛净，朱薇，张亚历，等.内镜及活检病理对回盲部溃疡的鉴别诊断.中华消化内镜杂志，2005，10（5）：

304-307,李凡，丁一娟，陈明锴，等.结肠镜检查对回盲部溃疡的诊断意义.中华消化杂志，2004，24（6）：

376-377,车筑萍，朱大磊，姜琼，等.回肠末端溃疡106例临床和内镜及病理分析.贵阳医学院学报，2008，33

（1）：

65-66,：

回盲部溃疡性病变的鉴别,肠结核炎症性肠病恶性淋巴瘤肠癌肠白塞病单纯性溃疡,肠结核（IT）与克罗恩病（CD）发病呈上升趋势，其临床及内镜表现多样化，又有许多相似之处，发病起始阶段鉴别较难，而早诊断对治疗方案的选择、改善预后尤其重要,肠结核与克罗恩病鉴别,1、临床特征的差异性：

闭经和生殖器结核较为支持IT，而肠壁和器官脓肿、肛门和直肠病变、便血以及易复发是CD的特点发热IT较CD更常见腹泻、便秘与腹泻交替、腹部肿块、跳跃式病变和肠瘘均不能对两者进行鉴别,2、内镜特征的差异性：

Lee等对88例疑诊IT或CD者行内镜检查，将支持IT的4种内镜表现（肠道病变少于4个部位、回盲瓣肿胀变形、穿透性溃疡、瘢痕或假息肉形成）和支持CD的4种内镜表现（肛直肠病变、纵行溃疡、口疮样溃疡和鹅卵石样改变）作为诊断参数对患者进行初始诊断，随访4年余直至患者获得最确诊。

结果显示87.5的初始内镜诊L断eeY与J，随Ya访ngS结K，果Bye相onJ同S，eta18%An则alysi相sof反colon，osco4pi.c5finding未sin能the定diff论erentialdiagnosisbetweenintestinaltuberculosisandCrohnsdiseaseEndoscopy，2006，38（6）：

592-597,肠结核患者回盲部病变,克罗恩病患者回盲部病变,3、组织病理学的差异性：

4、进展,1血管紧张素转换酶（angiotensinconvertingenzyme，ACE）：

Campbell等已证实机体内血管紧张素肽还作为细胞因子参与小鼠多个器官炎症和纤维化的形成，从而参与肉芽肿的形成。

Kwon等检测17例IT和19例CD患者内镜活检标本中ACE含量，发现其在IT患者中的含量高于CD患者（P0.01），ACE鉴别两者的敏感性为67.0，特异性为93.0,CampbellDJ，HabenerJFAngiotensinogengeneisexpressedanddifferentiallyregulatedinmultipletissuesoftheratJClinInvest，1986，78

（1）：

31-39KwonCI，ParkPW，KangH，eta1TheusefulnessofangiotensinconveingenzymeinthedifferentialdiagnosisofCrohnsdiseaseandintestinaltuberculosisKoreanJInternMed，2007，22

（1）：

1-7,2、抗酿酒酵母抗体（antiSaccharomycescerevisiaeantibody，ASCA）：

ASCA是酵母菌细胞壁甘露聚糖的血清反应性抗体，与CD的关系比较特异.Reese等荟萃分析了血清ASCA水平对4019例CD患者的诊断价值,其诊断CD的敏感性和特异性分别为54.6和92.8,ReeseGE，ConstantinidesVA，SimillisC，eta1Diagnosticprecisionofanti-SaccharomycescerevisiaeantibodiesandperinuclearantineutrophilcytoplasmicantibodiesininflammatoryboweldiseaseAmJGastroenterol，2006，101（10）：

2410-2422,3、4、,胃肠道淋巴瘤（primarygastrointestinallymphoma，PGIL）是最常见的结外淋巴瘤，多为非霍奇金淋巴瘤（NHL），在整个NHL中占4-20，其中以小肠的发病率最高，其次为胃,回盲部恶性淋巴瘤,1、内镜下特点：

溃疡型：

恶性淋巴瘤可呈现恶性溃疡特点，但部分患者也可表现为良性溃疡改变，溃疡平坦表浅，表面自苔，周堤平坦等但随着病情进展，可出发现大而深的溃疡，并可见到穿透性溃疡存在，溃疡之间为完全正常的黏膜病变未累及的肠段肠壁保持正常的柔软性，肠管蠕动正常。

溃疡部位肠管冈肿瘤性淋巴细胞浸润而明显僵硬，肠壁可明显增厚，但一般无肠腔狭窄,弥漫型：

以浸润为特征，肠壁弥漫性增厚变硬，可见病变肠段失去正常光泽，肠腔狭窄，蠕动消失，注气后仍不能扩展肠腔。

黏膜面可见增厚似脑回状的皱褶，也可呈弥漫性结节状改变，表面糜烂或浅表溃疡，类似于浸润癌，但累及范围广,息肉型：

肿块呈宽基、表面光滑或呈结节状息肉样肿块，易误诊为良性息肉或息肉样癌。

瘤体大的表面可出现溃疡及出血，并可引起肠腔狭窄。

也可呈现多发性大小几乎相等的半球息肉，类似良性淋巴样息肉病。

表面光滑，色白。

但局部往往因浸润增厚，结肠袋半月襞消失，局部僵硬，蠕动消失,此外，尚有一种肠外肿块型，因由内向肠腔外生长肿块引起，可压迫肠腔使其狭窄，但黏膜面正常,回盲部恶性淋巴瘤（溃疡型）,回盲部恶性淋巴瘤（弥漫型）,回盲部恶性淋巴瘤（息肉型）,2、病理分型及免疫组化特点：

黏膜相关淋巴组织淋巴瘤：

（mucosaassociatedlymphoidtissue，MALT）最常见，在PGIL中约占50，主要发生在胃肠道。

其免疫表型为sIg阳性，CD19、CD20、CD79a阳性，CD3、CD43可阳性，CD5、CDl0、cyclinD1、CD23阴性；向高恶转化时c-myc可阳性。

多数可有IgH基因重排，18-24有t（11;18）（q21;q21）,弥散性大B细胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma，DLBCL）：

属侵袭性淋巴瘤，在PGIL中也较常见，约占3O-40；患者常有t（3；14），部分有bcl-6表达，表达bcl-2者治疗较困难,套细胞淋巴瘤（Mantlecelllymphoma，MCL）：

（中心细胞性淋巴瘤）占全部NHL的6，多发生于空肠及末端回肠，亦可见于胃、十二指肠、结肠及直肠，常同时侵犯咽淋巴环、肠系膜淋巴结、骨髓等，老年男性多见。

大部分患者表达CD5、CD19、CD20，不表达CD10，85有cyclinD1过表达；特征性染色体易位为t（11；14）（q13；q32）；20的病例表达ppRb，87表达cyclinD1的病例不表达或很少表达p27kip1,肠病型T细胞淋巴瘤（enteropathytypeT-celllym-phoma，ETCL）：

少见，所占比例1；多发于近端小肠，表现为溃疡型斑块或狭窄。

肿瘤细胞CD3、CD43、CD7等T细胞标记物阳性，但CD5和CD4阴性。

部分病例CD8、CD103阳性；穿孔素、TIA21、端粒酶B可阳性，少部分病例CD56可阳性,其它：

滤泡性淋巴瘤、浆细胞瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、鼻型结外自然杀伤（NK）T细胞淋巴瘤等,白塞病是以血管炎为病理基础的系统性疾病，除口、眼、生殖器损害外，还可引起关节、皮肤、心、肺、血管、神经系统、消化道的病变白塞病的消化道病变称为肠白塞病,肠白塞病,1、临床特点:

病变范围广，几乎累及整个消化道，病变最多见于回盲部，病变性质主要为溃疡，与克罗恩病鉴别有一定难度复发性口腔溃疡为诊断的主要依据，反复生殖器溃疡和针刺反应常阳性常伴眼部病变、皮疹、发作性蛋白尿。

而克罗恩病反复的口腔溃疡并不常见，生殖器溃疡及针刺反应常阴性，眼病变、皮损及蛋白尿更少见,2、内镜特点：

绝大多数表现为溃疡，累及的部位以回盲部最多见，约占90以上，单独累及直肠的极为少见，半数以上可累及回盲瓣全周溃疡基底部常常可见到增生病变而呈现高低不平的形状，有时溃疡呈深掘样并侵犯肌层血管，因而引发下消化道出血,病程初期可能为多发的小溃疡，但随着病程进展，溃疡最终融合成一个不规则的大溃疡,溃疡部肠壁增厚及僵硬，溃疡周边呈虫蚀样改变，因而内镜下容易误诊为恶性溃疡，尤其与回盲部的淋巴瘤极难鉴别。

但淋巴瘤的溃疡绝少见周边的炎症反应，包括炎性息肉形成，如果见到明显的炎症反应及炎性息肉形成，基本可排除淋巴瘤可能,白塞病,回盲部非溃疡性病变的鉴别,回肠末端炎回肠末端淋巴滤泡增生症嗜酸性粒细胞性肠炎过敏性紫癜其他肠道感染性疾病,回肠末端炎,本病于1941年首先由Marind-Fid和Rof-Carbollo提出，曾称为滤泡性回肠炎，非硬化性回肠炎、息肉样淋巴增生等，由于该病发生在成人回肠末端，且病理变化为淋巴滤泡增生，故称回肠末端淋巴滤泡增生症更为合适其病因不明，可能是肠道对各种刺激，包括各种感染所产生的一种反应，免疫反应可能是其发生的关键,回肠末端淋巴滤泡增生症,内镜下回肠末端黏膜淋巴滤泡显著增生（多为息肉样增生），伴轻度炎症糜烂或溃疡极为少见典型的表现为黏膜上有小结节状隆起，少则510处，多则1040余处，半球形，界限清楚，半透明有光泽，边缘整齐,病理学表现为黏膜充血水肿、淋巴细胞浸润、淋巴滤泡增生、生发中心扩大、杯状细胞增多,嗜酸性粒细胞性胃肠炎指胃壁和（或）肠壁以嗜酸性粒细胞（EOS）浸润为特征，并伴有外周血嗜酸性粒细胞增多及胃肠道症状为主的少见疾病其诊断标准为：

（1）消化道症状；

（2）经组织学证实嗜酸粒细胞浸润消化道，从食管至结肠一个或多个部位；（3）不伴有其他器官浸润；（4）无寄生虫感染的证据,嗜酸性粒细胞性肠炎,目前该病的病因尚未完全阐明。

有研究显示，约有50的病例可明确证实存在过敏体质，或有变态反应家族史。

特殊抗原启动T细胞活化，促进IgE产生，促EOS脱颗粒作用。

EOS被激活后可释放颗粒蛋白，还可合成血小板活化因子、白三烯等物质，引起毛细血管扩张、通透性增高、渗出增加、平滑肌痉挛，导致腹痛、腹泻等多种症状,内镜表现无特异性，主要表现为胃窦、十二指肠、回肠末端和回盲部受累黏膜散在红斑、充血水肿、糜烂出血、溃疡形成。

其它部位（食管、小肠）亦可累及，病变散在而分布较广内镜下黏膜活检证实胃肠道黏膜组织有EOS浸润（20个HP），是诊断的关键，但胃肠道嗜酸性粒细胞浸润常呈局灶性分布，因此内镜下多点活检可有效提高诊断率,诊断分型：

黏膜型：

表现为腹痛、腹泻，EOS浸润局限于黏膜层和黏膜下层肌层型：

有胃肠蠕动减弱或消失和肠梗阻，EOS浸润至固有肌层浆膜型：

出现