家庭病床病历.docx

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家庭病床病历

家庭病床病历

————————————————————————————————作者：

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ﻩ

　家庭病床病历

记录时间:

 　年  月   　日    　　　　健康档案号:

        ﻫ患者姓名：

       　 　性别：

    年龄：

   　 ﻫ患者住址:

   　                 电话:

   　  　   ﻫ联系人姓名:

 　     与患者关系：

    联系电话：

建床时西医诊断：

　　　中医诊断:

　　　　1、　　　1、

　　　　2、　　　　　　2、

　        　 ﻫ家庭病床分型：

治疗型□  康复型□ 　 舒缓照顾型□

主观资料（S）：

客观资料（O）:

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﻫ综合评价（Ａ）:

　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﻫ

防治计划（Ｐ）：

ﻫﻫ

　　　　　　　　　　　　责任医师签名:

ﻫ     　      　        　 　　年  　月  　日

　　　家庭病床查床记录（SOAP记录）

       　    　          　　　 年   　 月    日    

主观资料（S）：

（包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）   

客观资料（O）：

（包括体格检查、辅助检　　　　　查）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　    　    　        　  　    　  　  　          　   

综合评价（Ａ）：

（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈　后）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　      　      　    　                   

防治计划（Ｐ）:

（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时　　　　　　　　　　间）         　      　      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　        　         ﻫ 其他需要说明：

与联系人沟通情况:

　　　　家庭病床阶段小结

ﻫ患者建床日期：

 　           　　　　　小结日期:

ﻫ建床西医诊断：

　　　　　中医诊断:

　　　　　　１、　　　　　　　　1、

　　2、　2、      　 ﻫ建床情况评估：

ﻫ阶段治疗经过：

　　　　　　　　　　　ﻫ阶段治疗评估：

好转□无变化□　恶化□其他    　ﻫ护理干预:

相关疾病的健康教育  次ﻫ时间/次:

20分钟□  ２0-４0分钟□  小于2０分钟□ﻫ药物副作用及服药方法的讲解□ﻫ运动的干预□

患者对疾病的认知度:

清楚□  不清楚□  模糊□  

目前患者情况：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﻫ 　      　                        　  　    　 

目前西医诊断：

　中医诊断：

　1、　　　　　　　　１、   　  　    

　　２、　　　　　　　　2、 

ﻫ       　  　     　　　责任医师签名：

 　       　　　　　　　　责任护士签名：

　　　　　　　　　年  　月  　　日

ﻫ

　　　　家庭病床撤床记录

建床日期:

     　   撤床日期：

 　    　 　  共 　 　　天

西医诊断:

　　　　　　　　中医诊断：

　1、　　　　1、     　  　  

　　　　2、　　　　　　　2、 

治疗经过:

　　　　　　　　　　　　　　　ﻫ

转归：

痊愈□  好转□  平稳□    转院□  　死亡□ﻫ撤床医嘱:

　　　　　　责任医师签名：

ﻫ     　                     　年  月 　 日