重大危险源登记备案申请表.docx
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重大危险源登记备案申请表
附表1
重大危险源登记备案申请表
单位名称
单位地址
邮政编码
联系人
联系电话
传真
电子信箱
根据《浙江省重大危险源登记备案办法（试行）》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：
等报上，请予备案。
（单位公章）
年月日
附表2
生产经营单位基本情况表
单位名称
单位代码
通讯地址
邮政编码
法定代表人
安全生产
负责人
联系电话
联系人
联系电话
传真
成立时间
占地面积
㎡
职工人数
人
固定资产总值
万元
年总产值
万元
年利润
万元
是否有安全生产许可证，有则填写安全生产许可证名称及编号
隶属关系
登记注册类型
重大危险源
单元情况
重大危险源类别
重大危险源编号
是否存在重大事故隐患
近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故
是否有专兼职应急救援队伍
厂区平面图
共张
重大危险源图片
共张
填表人：
________________联系电话：
_______________填表日期：
_________________
附表3
危险化学品重大危险源详细情况表
单位名称
生产经营活动类型
生产经营使用存储
主要产品
生产存储场所产权
自有租赁
防雷防静电设施是否定期接受检测
压力容器
共台（套），其中三类压力容器台（套）
重大危险源编号
重大危险源
详细地址
经度
纬度
∑qi／Qi
申报等级
序号
危险化学品
名称
危规号
所处装置或区域
存在量（吨）
qi／Qi
是否涉及危险工艺，是则注明危险工艺名称
危险工艺的安全控制情况
危险工艺名称
采用的自动化安全控制系统
填表人：
________________联系电话：
_______________填表日期：
_________________
附表4
尾矿库重大危险源详细情况表
单位名称
单位代码
尾矿库名称
重大危险源编号
经度
纬度
申报等级
矿 种
详细地址
尾矿库型式
1山谷型 2傍山型 3河谷型 4平底型 5其它（写出名称）
尾矿库等别
1一等 2二等 3三等 4四等 5五等
全库容
万m3
坝高
m
设计总库容
万m3
设计总坝高
m
坝长
m
最小干滩长度
m
沉积干滩平均坡度
下游500米范围内基本情况
尾矿库安全度分类
1危库 2险库 3病库 4正常库
如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害
坝址区地震
基本烈度
库区有无滑坡体
库区有无产生泥石流的条件
库区是否处于岩溶或裂隙发育地区
库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象
初
期
坝
坝型
1透水坝 2不透水坝
1土坝 2堆石坝 3卵石坝 4混合料坝 5砌石坝 6混凝土坝
坝高
m
坝长
m
堆坝方法
1上游式 2下游式 3中线式 4其他
堆高
m
尾矿分级设备型号
数量
汇水面积
km2
尾矿库防洪标准（洪水重现期）
初期
年
中、后期
年
尾矿坝安全超高
尾矿库调洪库容
万m3
排洪系统的型式
1井－管式 2井－洞式 3槽－管式 4槽－洞式 5溢洪道
尾矿粒度dcp
mm
尾矿比重
t/m3
尾矿坝的观测项目
1坝体水平位移 2坝体沉降 3坝体固结 4坝体孔隙水压力 5坝体浸润线 6坝基扬压力 7绕坝渗流 8渗流量 9渗流水水质 10 其它
（写出具体项目名称）
尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述
如果是危库、险库或病库,对危险情况作出概述
尾矿库曾出现的问题及采取的解决办法
备
注
填表人：
________________联系电话：
_______________填表日期：
_________________
附表5
煤矿（井工开采）重大危险源详细情况表
单位名称
单位代码
矿井名称
重大危险源编号
经度
纬度
申报等级
详细地址
建矿日期
设计能力
万t/年
实际产量
万t/年
开采品种
矿井可采储量
万t
开拓方式
1立井 2斜井 3平峒
通风方式
1中央并列 2中央分列 3两翼对角 4分区对角 5其它
反风方式
1反风道反风 2主要通风机反转反风 3备用主要通风机的无反风道反风
提升方式
1罐笼 2箕斗井 3串车 4带式输送机 5其它
供电方式
1双回路 2双电源 3其它
主采煤层倾角
主采煤层厚度
m
矿井主要开采水平
m
生产采区个数
回采工作面个数
掘进工作面个数
工作面回采方式
1前进式 2后退式
采高
m
主要落煤方式
1机采 2炮采 3水采 4风镐落煤 5其它
主要支护型式
1液压支架 2单体液压支柱 3其他支护
顶板处理方法
1全部垮落法 2充填法 3煤柱支撑法 4缓慢下沉法
矿井瓦斯等级
1突出矿井 2高瓦斯矿井 3低瓦斯矿井
煤层的自燃倾向性
1容易自燃 2自燃 3不易自燃
煤层的煤尘爆炸性
1基本无爆炸性 2弱爆炸性 3爆炸性较强 4爆炸性很强
煤层顶底板含水层情况
1无 2孔隙含水层 3裂隙含水层 4岩溶含水层
水文地质条件复杂程度
1简单 2一般 3复杂
矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁
1是 2否
煤层冲击地压危害程度
1无冲击地压 2一般（弱）冲击地压 3严重（强）冲击地压
煤层赋存状况（根据煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、断层、冲刷带、陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断）
1煤层赋存状况好 2一般 3煤层赋存状况差
开拓巷道的围岩稳定性
1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等 2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等 3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等
矿井相对瓦斯涌出量
m3/t
矿井绝对瓦斯涌出量
m3/min
煤层自燃发火期
全矿近三个月瓦斯超限次数
近三年内瓦斯突出次数
近三年内煤层自燃地点
处
近三年内主扇故障检修次数
近三年内供电系统故障检修次数
采面粉尘浓度
总粉尘:
mg/m3 最大呼吸性粉尘:
mg/m3
矿井总进风量
m3/min
矿井有效风量率
矿井最大涌水量
m3/h
矿井最大综合排水量
m3/h
地面消防水池容量
m3
井下消防水管长度
m
地面爆破材料储存情况
库房数：
炸药（t）：
t 雷管：
万发
井下爆破材料储存情况
峒室数：
炸药（t）：
t 雷管：
万发
有无瓦斯异常涌出区域
1有 2无
有无未熄灭的火区
1有 2无
全矿通风系统复杂程度
1简单可靠,易于管理控制,井下风流稳定 2复杂程度一般
3通风系统复杂,管理困难,或有些巷道风流不稳
总进风道和总回风道之间的联络巷道数量
总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度
1非常坚固 2一般 3差
有无在水淹区积水面以下的采掘工作
1有 2无
是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采
1是 2否
矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响
1是 2否
近5年内伤亡事故
起数：
轻伤人数：
重伤人数：
死亡人数：
建矿以来曾发生重大事故（指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产）
瓦斯（煤尘）爆炸
火灾
水灾
瓦斯突出
其他（注明事故类型）：
主风机型号,台数
局扇型号,台数
主排水泵型号,台数
探放水设备型号,台数
绞车提升设备型号,台数
带式输送机型号,部数
瓦斯抽放系统型号,数量
安全监控系统类型
井下分站类型和安装数量
传感器使用类型和数量
监控系统开关类型和数量，其中瓦斯电闭锁、风电闭锁数量
瓦检仪型号,数量
自救器型号,数量
井下固定敷设高压电缆型号,数量
瓦检员人数
放炮员人数
绞车司机人数
电工人数
安技管理人员数
安全员人数
全矿技术人员数
高级：
中级：
初级：
同时下井作业人数
下井人员中农民工、协议工、外包工所占比例
影响矿井安全生产的主要问题说明：
（不少于三条内容）
备注：
填表人：
________________联系电话：
_______________填表日期：
_________________
附表6
金属非金属地下矿山重大危险源详细情况表
单位名称
单位代码
矿井名称
重大危险源编号
经度
纬度
申报等级
详细地址
建矿日期
设计能力
万t/年
实际能力
万t/年
开采矿种
可采储量
万t
固定资产
万元
年利润
万元
经济类型
1国有 2集体 3私营 4其它
从业人数
开拓方式
1立井 2斜井 3平峒 4混合 5斜坡道
通风方式
1中央并列 2分区式 3对角式 4其它
提升方式
1罐笼 2箕斗井 3串车 4皮带 5其它
供电方式
1两回路 2双电源 3其它
同时生产的中段数
准备生产的中段数
同时生产的采场数
井下同时作业人数
矿井总进风量
m3/min
矿井有效风量率
矿井最大涌水量
m3/h
矿井最大综合排水量
m3/h
是否是以下类型的矿井
（可多选）
1瓦斯矿井 2煤系硫铁矿井 3其它与煤共生的矿藏开采
4放射性的矿山 5有自燃发火危险的矿井 6高硫矿
7矿尘有爆炸性
井下固定敷设的高压电缆型号
竖井或倾角在45度及其以上的井巷
水平巷道或倾角在45度以下的井巷内
地面爆炸材料储存情况
库房数：
炸药：
t 雷管：
万发
井下爆炸材料储存情况
峒室数：
炸药：
t 雷管：
万发
矿井有无下列水文地质资料
1矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况；
1有 2无
2历年最高洪水位,洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；
1有 2无
3矿区内小矿井、老井、老采空区；
1有 2无
4矿区内的钻孔和封孔质量；
1有 2无
5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；
1有 2无
6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。
1有 2无
是否是水文地质条件复杂的矿井
1是 2否
矿体顶底板含水层情况
1无 2孔隙含水层 3裂隙含水层 4岩溶含水层
矿体顶底板有无承压含水层
1有承压含水层 2无承压含水层
矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁
1是 2否
冲击地压（岩爆）危害
1无冲击地压 2弱冲击地压 3强冲击地压
矿区内影响生产与安全的断层数目
巷道围岩的稳定性
1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等
2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等
3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等
井下柴油设备数量
井下油压设备数量
井下各种油类的存放地点及最大存放量
油类名称和存放地点
数量（kg）
带式输送机数量（部）：
有哪些防火措施（选择打√）：
1滚筒驱动带式输送机使用阻燃输送带 2液力偶合器使用不燃性传动介质 3输送机的机头前后两端20m范围内使用不燃性材料支护 4配备灭火器材 5设驱动滚筒防滑保护、堆煤保护、防跑偏装置 6设温度保护、烟雾保护 7其它措施（写出措施名称）。
地面消防水池容量
m3
井下消防水管长度
m
井下有何种有害气体大量涌出
矿井有无未熄灭的火区
1有 2无
矿区内有无威胁矿井安全生产的塌陷区或有塌陷危险的区域
1有 2无
是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采
1是 2否
矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响
1是 2否
近5年内伤亡事故
起数：
轻伤人数：
重伤人数：
死亡人数：
建矿以来曾发生重大事故（指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产）
水灾
火灾
大面积冒顶
坠罐或跑车
其它（注明事故类型）：
主扇型号
数量
局扇型号
数量
主排水泵型号
数量
探放水设备型号
数量
绞车提升设备型号
数量
技术人员数
高级：
中级：
初级：
电工人数
绞车司机人数
放炮员人数
采矿方法
影响矿井安全生产的主要问题说明：
（不少于三条内容）
备注：
填表人：
________________联系电话：
_______________填表日期：
_________________
附表7
重大危险源周边环境基本情况表
危
险
源
周
边
环
境
情
况
单位类型
数量（个）
单位名称
人数
与危险源最近距离
住宅区
生产单位
机关团体
公共场所
交通要道
其它
填表人：
________________联系电话：
_______________填表日期：
_________________
附表8
重大危险源登记备案表
备案编号：
单位名称
单位地址
邮政编码
法定代表人
经办人
联系电话
传真
你单位上报的编号为：
重大危险源，共个，经对申报材料进行审查，符合要求，准予备案。
盖章）
年月日
注：
重大危险源备案编号由县及县以上行政区划代码、年份（四位）和流水序号（三位）组成。
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