重大危险源登记备案申请表.docx

1、重大危险源登记备案申请表附表1重大危险源登记备案申请表单位名称单位地址邮政编码联系人联系电话 传 真电子信箱根据浙江省重大危险源登记备案办法（试行），现将我单位重大危险源登记备案申报材料：等报上，请予备案。 （单位公章） 年 月 日附表2生产经营单位基本情况表单位名称单位代码通讯地址邮政编码法定代表人安全生产负责人联系电话联系人联系电话传 真成立时间 占地面积 职工人数 人固定资产总值 万元年总产值 万元年利润 万元是否有安全生产许可证，有则填写安全生产许可证名称及编号隶属关系登记注册类型重大危险源单元情况重大危险源类别重大危险源编号是否存在重大事故隐患近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事

2、故是否有专兼职应急救援队伍厂区平面图共 张重大危险源图片共 张填表人：_联系电话：_填表日期：_附表3危险化学品重大危险源详细情况表单位名称生产经营活动类型生产 经营 使用 存储主要产品生产存储场所产权自有 租赁防雷防静电设施是否定期接受检测压力容器共 台（套），其中三类压力容器 台（套）重大危险源编号重大危险源详细地址经度纬度qiQi申报等级序号危险化学品名称危规号所处装置或区域存在量（吨）qiQi是否涉及危险工艺，是则注明危险工艺名称 危险工艺的安全控制情况危险工艺名称采用的自动化安全控制系统填表人：_联系电话：_填表日期：_附表4尾矿库重大危险源详细情况表单位名称单位代码尾矿库名称重大危

3、险源编号经度纬度申报等级矿种详细地址尾矿库型式1山谷型2傍山型3河谷型4平底型5其它(写出名称)尾矿库等别1一等2二等3三等4四等5五等全库容万m3坝高m设计总库容万m3设计总坝高m坝长m最小干滩长度m沉积干滩平均坡度下游500米范围内基本情况尾矿库安全度分类1危库2险库3病库4正常库如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害坝址区地震基本烈度库区有无滑坡体库区有无产生泥石流的条件库区是否处于岩溶或裂隙发育地区库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象初期坝坝型 1透水坝2不透水坝1土坝2堆石坝3卵石坝4混合料坝5砌石坝6混凝土坝坝高m坝长m堆坝方法1上游式2下游式3中线式4其他

4、堆高m尾矿分级设备型号数量汇水面积 km2 尾矿库防洪标准(洪水重现期) 初期年中、后期年尾矿坝安全超高尾矿库调洪库容万m3排洪系统的型式1井管式2井洞式3槽管式4槽洞式5溢洪道尾矿粒度dcpmm尾矿比重t/ m3尾矿坝的观测项目1坝体水平位移2坝体沉降3坝体固结4坝体孔隙水压力5坝体浸润线6坝基扬压力7绕坝渗流8渗流量9渗流水水质10其它(写出具体项目名称)尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述如果是危库、险库或病库,对危险情况作出概述尾矿库曾出现的问题及采取的解决办法备注填表人：_联系电话：_填表日期：_附表5煤矿(井工开采)重大危险源详细情况表单位名称单位代码

5、矿井名称重大危险源编号经度纬度申报等级详细地址建矿日期设计能力万t/年实际产量万t/年开采品种矿井可采储量万t开拓方式1立井2斜井3平峒通风方式1中央并列2中央分列3两翼对角4分区对角5其它反风方式1反风道反风2主要通风机反转反风3备用主要通风机的无反风道反风提升方式1罐笼2箕斗井3串车4带式输送机5其它供电方式1双回路2双电源3其它主采煤层倾角主采煤层厚度m矿井主要开采水平m生产采区个数回采工作面个数掘进工作面个数工作面回采方式1前进式2后退式采高m主要落煤方式 1机采2炮采3水采4风镐落煤5其它主要支护型式1液压支架2单体液压支柱3其他支护顶板处理方法1全部垮落法2充填法3煤柱支撑法4缓慢

6、下沉法矿井瓦斯等级1突出矿井2高瓦斯矿井3低瓦斯矿井煤层的自燃倾向性1容易自燃2自燃3不易自燃煤层的煤尘爆炸性1基本无爆炸性2弱爆炸性3爆炸性较强4爆炸性很强煤层顶底板含水层情况1无2孔隙含水层3裂隙含水层4岩溶含水层水文地质条件复杂程度1简单2一般3复杂矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁1是2否煤层冲击地压危害程度1无冲击地压2一般(弱)冲击地压3严重(强)冲击地压煤层赋存状况(根据煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、断层、冲刷带、陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断)1煤层赋存状况好2一般3煤层赋存状况差开拓巷道的围岩稳定性1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页

7、岩等 3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等矿井相对瓦斯涌出量m3/t矿井绝对瓦斯涌出量m3/min煤层自燃发火期全矿近三个月瓦斯超限次数近三年内瓦斯突出次数近三年内煤层自燃地点处近三年内主扇故障检修次数近三年内供电系统故障检修次数采面粉尘浓度总粉尘:mg/ m3 最大呼吸性粉尘:mg/ m3矿井总进风量m3/min矿井有效风量率矿井最大涌水量m3/h矿井最大综合排水量m3/h地面消防水池容量m3井下消防水管长度m地面爆破材料储存情况库房数：炸药(t)：t 雷管：万发井下爆破材料储存情况峒室数：炸药(t)：t 雷管：万发有无瓦斯异常涌出区域1有2无有无未熄灭的火区1有2无全矿通风系统复杂程度

8、1简单可靠,易于管理控制,井下风流稳定2复杂程度一般3通风系统复杂,管理困难,或有些巷道风流不稳总进风道和总回风道之间的联络巷道数量总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度1非常坚固2一般3差有无在水淹区积水面以下的采掘工作1有2无是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采1是2否矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响1是2否近5年内伤亡事故起数：轻伤人数：重伤人数：死亡人数：建矿以来曾发生重大事故(指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产)瓦斯(煤尘)爆炸火灾水灾瓦斯突出其他(注明事故类型)：主风机型号,台数局扇型号,台数主排水泵型号,台数探放水设备型号,台数绞车提升设备型号,台数带式输送机型

9、号,部数瓦斯抽放系统型号,数量安全监控系统类型井下分站类型和安装数量传感器使用类型和数量监控系统开关类型和数量，其中瓦斯电闭锁、风电闭锁数量瓦检仪型号,数量自救器型号,数量 井下固定敷设高压电缆型号,数量瓦检员人数放炮员人数绞车司机人数电工人数安技管理人员数安全员人数全矿技术人员数高级：中级：初级：同时下井作业人数下井人员中农民工、协议工、外包工所占比例影响矿井安全生产的主要问题说明：(不少于三条内容)备注：填表人：_联系电话：_填表日期：_附表6金属非金属地下矿山重大危险源详细情况表单位名称单位代码矿井名称重大危险源编号经度纬度申报等级详细地址建矿日期设计能力万t/年实际能力万t/年开采矿种

10、可采储量万t固定资产万元年利润万元经济类型1国有2集体3私营4其它从业人数开拓方式1立井2斜井3平峒4混合5斜坡道通风方式1中央并列2分区式3对角式4其它提升方式1罐笼2箕斗井3串车4皮带5其它供电方式1两回路2双电源3其它同时生产的中段数准备生产的中段数同时生产的采场数井下同时作业人数矿井总进风量m3/min矿井有效风量率矿井最大涌水量m3/h矿井最大综合排水量m3/h是否是以下类型的矿井(可多选)1瓦斯矿井2煤系硫铁矿井3其它与煤共生的矿藏开采4 放射性的矿山5有自燃发火危险的矿井6高硫矿7矿尘有爆炸性井下固定敷设的高压电缆型号 竖井或倾角在45度及其以上的井巷水平巷道或倾角在45度以下的

11、井巷内地面爆炸材料储存情况库房数：炸药：t雷管：万发井下爆炸材料储存情况峒室数：炸药：t雷管：万发矿井有无下列水文地质资料1矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况；1有2无2历年最高洪水位,洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；1有2无3矿区内小矿井、老井、老采空区；1有2无4矿区内的钻孔和封孔质量；1有2无5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；1有2无6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。1有2无是否是水文地质条件复杂的矿井1是2否矿体顶底板含水层情况1无2孔隙含水层3裂隙含水层4岩溶含水层矿体顶底板有无承压含水层1有承压含水层2无承压含

12、水层矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁1是2否冲击地压(岩爆)危害1无冲击地压2弱冲击地压3强冲击地压矿区内影响生产与安全的断层数目巷道围岩的稳定性1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等井下柴油设备数量井下油压设备数量井下各种油类的存放地点及最大存放量 油类名称和存放地点数量(kg)带式输送机数量(部)：有哪些防火措施(选择打)：1滚筒驱动带式输送机使用阻燃输送带2液力偶合器使用不燃性传动介质3输送机的机头前后两端20m范围内使用不燃性材料支护4配备灭火器材5设驱动滚筒防滑保护、堆煤保护、防跑偏装置6设温度保护、

13、烟雾保护7其它措施(写出措施名称)。地面消防水池容量m3井下消防水管长度m井下有何种有害气体大量涌出矿井有无未熄灭的火区1有2无矿区内有无威胁矿井安全生产的塌陷区或有塌陷危险的区域1有2无是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采1是2否矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响1是2否近5年内伤亡事故起数：轻伤人数：重伤人数：死亡人数：建矿以来曾发生重大事故(指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产)水灾火灾大面积冒顶坠罐或跑车其它(注明事故类型)：主扇型号数量局扇型号数量主排水泵型号数量探放水设备型号数量绞车提升设备型号数量技术人员数高级：中级：初级：电工人数绞车司机人数放炮员人数采矿方法影响矿井安全生产的主要问题说明：(不少于三条内容)备注：填表人：_联系电话：_填表日期：_附表7重大危险源周边环境基本情况表危险源周边环境情况单位类型数量(个)单位名称人数与危险源最近距离住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其它填表人：_联系电话：_填表日期：_附表8重大危险源登记备案表备案编号：单位名称单位地址邮政编码法定代表人经办人联系电话传 真你单位上报的编号为： 重大危险源，共 个，经对申报材料进行审查，符合要求，准予备案。盖 章） 年 月 日注：重大危险源备案编号由县及县以上行政区划代码、年份（四位）和流水序号（三位）组成。