医疗质量管理与持续改进记录表精品文档.docx

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医疗质量管理与持续改进

记录表

科室：

麻醉科

年度：

2013

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。

质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。

2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。

3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。

4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。

根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。

5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。

6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。

麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工

一、科室医疗质量管理小组成员及职责：

组长：

方平（副主任医师）：

科主任

副组长：

陈霞（护士）：

代理护士长

成员：

黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师）

职责：

1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。

2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。

3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。

4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。

二、具体分工及职责：

组长方平（副主任医师）：

全面负责本科医疗质量及安全。

督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。

副组长陈霞（护士）：

1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。

2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。

3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。

4、负责科室各类资料的整理、归档及查阅。

成员分工及职责：

黄祖容（麻醉医师）：

1、负责对术前访视风险评估、麻醉知情同意书的签署、手术病人安全核查执行、术后访视的执行等情况的检查。

2、每周对麻醉记录单、麻醉知情同意书、手术病人安全核查表的填写进行检查。

每月总结存在的问题，对其进行分析、总结、提出整改意见建议报科室质量管理小组。

3、负责各种记录的质量管理，对各种记录登记的内容是否真实、准确、无涂改进行督查，不断提高记录水平。

4、负责手术间仪器设备、复苏室、喉镜等物品的使用及消毒管理。

眭晓渊（麻醉医师）：

1、制定每月培训计划、并组织实施。

2、负责组织麻醉医生进行三基培训及考核。

3、负责麻醉实习生、进修生、规培生的管理、带教、培训、考核。

4、负责麻醉处方管理，每月进行点评，对存在问题进行分析、督促整改同时向组长报告。

5、严格资格准入制度，协助组长对麻醉医生进行科学合理排班，保证手术患者安全。

6、协助组长对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施并记录。

游帅（麻醉医师）：

1、负责毒、麻、精神药品的存放管理。

严格按照特殊药品管理制度做好急救及特殊药品的管理，随时清点、整理保险柜内的药品，督促检查交接班记录的完整。

2、协助组长检查麻醉药品使用的合理性，定期分析、评价、总结、汇报。

3、负责每月麻醉镇痛类别、人次、麻醉效果及麻醉意外和并发症的记录、统计，定期分析、评价、总结、汇报。

4、协助组长定期分析科室麻醉质量与安全指标的变化趋势，对麻醉与镇痛质量进行评价，不断提高麻醉技术水平。

5、负责麻醉不良事件（无责）报告的收集及填报。

唐秀利（护师）：

1、负责手术室护理记录（手术护理记录、手术病人安全核查、手术病人交接记录）书写的检查。

协助护士长搞好手术室护理质量安全管理。

2、督促检查护理核心制度、“三步安全核查”的落实、术中用药、输血操作规范的执行情况。

3、每周对手术护理记录进行检查，发现问题及时整改。

每月进行汇总，对存在的问题进行原因分析、提出整改意见建议报科室质量管理小组。

4、负责手术标本管理，检查手术标本的记录、登记交接是否完善。

5、负责对各种交接记录本的填写质量进行检查，保证记录符合要求。

陈春蓉（护师）：

1、负责科室院内感染监测及管理，每月各类监测对象的采样送检及记录，手术人员的无菌技术操作。

2、不定期对各班的消毒隔离工作进行检查、督促及记录。

3、负责手卫生、腔镜器械清洗、消毒、灭菌质量的管理及监测采样送检，监测结果的记录、分析上报。

4、负责急救药品、一般药品的管理。

定期清点，核对效期（含毒、麻、精神药品），交接记录，保证用药安全。

尹蕾（护师）：

1、负责手术室护理服务管理，每月对手术室护理服务质量进行检查，负责与手术科室医生进行沟通协调，做好每月满意度调查。

2、做好护理实习进修生的管理、带教、培训、考核。

3、负责组织全科护士进行三基培训及考核。

4、负责科内所用药品、物品的领用管理，定期进行清理、补充。

肖艳（护师）：

1、负责科室环境的管理，督促检查各区域环境是否符合要求。

2、督促检查护工对手术间、无菌物品间、腔镜器械清洗间、一次性物品间、洗手池的清洁消毒是否及时符合要求。

定期抽查各术间负责人的责任区域是否处于清洁备用状态，做到发现问题及时处理并整改。

3、协助护士长对每周手术室彻底清洁进行检查，对过滤网清洗进行督促。

4、负责每月手术病人的输血人次、输血不良反应、抢救人次、抢救成功率的统计及分析。

负责护理安全不良事件的收集、分析、评价、整改、上报。

5、协助护士长定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，评价科室的手术护理质量能力与水平。

科主任签字：

年月日

2013年度麻醉科质量控制计划

科主任签字：

年月日

每月医疗质量控制重点

一月份：

二月份：

三月份：

四月份：

五月份：

六月份：

七月份：

八月份：

九月份：

十月份：

十一月份：

十二月份：

麻醉科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

质控员：

年月日

科主任：

年月日

月份医疗工作总结

手术人次

急诊手术人次

全麻人次

区域阻滞麻醉人次

局部浸润麻醉数量

门诊麻醉人次

镇痛人次

镇痛效果

麻醉总人次

麻醉效果评价

抢救人次

抢救成功率

输血人次

输血不良反应

麻醉意外

麻醉意外原因

麻醉前风险评估

麻醉知情同意书的签署

手术安全核查签字（麻醉医师）

手术安全核查签字（护士）

医疗安全不良事件发生例数

医疗安全不良事件发生原因

有无医疗纠纷发生

医疗纠纷发生原因

科主任签字

月麻醉科医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

质控员：

年月日

科主任：

年月日

检查情况反馈

科：

本次检查情况汇总（内容包括：

上次检查问题整改情况；本次检查存在问题及整改建议；限期整改时间）

检查科室：

检查人：

年月日

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

科主任签字：

年月日

全年医疗工作总结

手术人次

急诊手术人次

全麻人次

区域阻滞麻醉人次

局部浸润麻醉数量

门诊麻醉人次

镇痛人次

镇痛效果

麻醉总人次

麻醉效果评价

抢救人次

抢救成功率

输血人次

输血不良反应

麻醉意外

麻醉意外原因

麻醉前风险评估

麻醉知情同意书的签署

手术安全核查签字（麻醉医师）

手术安全核查签字（护士）

医疗安全不良事件发生例数

医疗安全不良事件发生原因

有无医疗纠纷发生

医疗纠纷发生原因

科主任签字