健康评估实训手册.docx

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健康评估实训手册

《健康评估》

实训手册

专业：

年级：

姓名：

学号：

2013级护本健康评估实训内容安排

序号

实训内容

学时

实训类型

实训一

身体评估的基本方法及一般状况检查

2

实际操作

实训二

头面部及颈部评估

2

实际操作

实训三

胸部、肺部评估

2

实际操作

实训四

心脏、血管评估

2

实际操作

实训五

腹部脊柱、四肢、神经系统评估

2

实际操作

实训六

全身评估

4

实际操作

实训七

心肺听诊

2

模拟诊断室

实训八

心电图操作

2

实际操作

实训九

常见异常心电图读图

2

模拟诊断室

实训十

问诊及健康评估记录

4

标准化病人

模拟训练

实训一一般状况检查

一、身体评估的基本方法及步骤 

（一）视诊 视诊的内容分两大类：

一为病人的全身一般状态，包括发育、营养、意识、状态、面容、体位、步态、姿势等；二为体表各部分的改变（局部）如皮肤粘膜、舌苦、头颈、胸廓、腹形、脊柱、四肢和肌肉的状态，有否畸形和功能障碍等。

（二）触诊 

1、浅部触诊法：

适用于体表、关节、软组织或腹壁的浅在病变的检查，此法常用于开始触诊时，为深部触诊的准备步骤。

2、深部触诊法：

主要用于腹部检查，检查时触诊手指要并拢，一手徐徐加压或两手重叠加压，当病人吸气完毕开始呼气时，医生将手指的末端逐渐压向深层，借以察觉腹腔病变和脏器情况，常用方法有：

①、深部滑行触诊法：

为精确地确定病变的部位和性质。

②、双手触诊法：

常用于检查肝脾和盆腔的脏器或肿瘤。

③、冲击触诊法：

常用于检查腹水病人的腹腔内脏或肿块．④、深压触诊法：

以明确压痛的局限性部位，如阑尾压痛点、胆囊压痛点。

（三）叩诊 1、直接叩诊法：

大都用于胸部或腹部面积较广泛的病变。

2、间接叩诊法（指指叩诊法）：

常用来确定心脏、肝脏的绝对浊音界。

（四）听诊 1、直接听诊法：

现已少用。

2、间接听诊法；目前多用，除心、肺、腹外，还可听身体其他部位的血管音等。

二、一般状态评估的方法及步骤

1.年龄、性别。

2.生命征

（1）体温（腋温）

体温计汞柱甩至35℃以下，视水平检查水银刻度，然后用毛巾擦干腋窝处汗液，将体温计水银端置于腋窝深处，紧贴皮肤，嘱受检者屈臂过胸，夹紧体温计，测量10分钟。

（2）脉搏

检查者将示指、中指和环指并拢，指腹平按于受检者桡动脉近手腕处，感知其速率、节律、强弱，至少30秒。

（3）呼吸

病人平卧，检查者取切线位视诊受检者胸廓起伏，计数呼吸频率并观察呼吸类型，至少30秒。

（4）血压

检查者将血压计袖带缚于受检查者右上臂，气轴中部对准肱动脉，袖带下缘距肘窝上2至3厘米，紧贴皮肤，松紧能容1指，将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器体件，不得与袖带接触。

然后向气袖内注气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20至30毫米汞柱后，开始缓慢放气，两眼平视缓慢下降的汞柱，同时听诊肱动脉搏动音，当听到的第一个搏动声响时的汞柱数值为收缩压，继续放气，声音突然变弱或消失的汞柱数值为舒张压。

将汞柱降至0，间隔1分钟，再测量一次，取其较低值。

3．营养状态

检查者通过观察受检者颜面、口唇色泽，检查皮下脂肪厚度及弹性，头发光泽及有无松脆脱发，指甲色泽、表面是否光滑或粗糙，锁骨上窝和肋间隙的深度，触诊四肢肌肉是否结实有力，对受检者的营养状态进行综合判断。

计算体重指数。

4.发育与体型：

通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断，发育正常时，三者是均衡的：

体型分矮胖型（超力型）、瘦长型（无力型）、均匀型（正力型）。

5.面容与表情：

   按不同表现记录，如健康面容、慢性面容、急性病容、贫血面容、二尖瓣面容、苦笑面容、满月面容、甲亢面容、病危得容等。

表情一般用安静、烦燥、淡漠、痛苦等词来描述。

6.体位：

自动体位、被动体位与强迫体位。

7.步态：

健康人步态轻快自如，某些疾病可出现异常步态；按实际情况记录，如步态不稳或步态慌张等。

8.皮肤与毛发：

观察皮肤弹性、颜色（苍白、潮红、发绀、黄疽、色素沉着、色素脱失等），有无皮疹、出血点与紫癜、蜘蛛痣、水肿、皮肤湿度与毛发分布。

（三）淋巴结

检查表浅淋巴结要按一定顺序进行。

如颌下、耳前、耳后、颈后三角、颈前三角，锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处，正常淋巴结小而软，不易触及，触及淋巴结，说明淋巴结肿大。

发现淋巴结肿大时，应注意其部位，大小数目、硬度、压痛、活动度有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。

检查淋巴结时应使局部皮肤肌肉松驰，手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊

评估结果

姓名：

性别：

年龄：

TPRBP

营养体重指数：

发育体型面容

皮肤：

皮疹、出血点与紫癜、蜘蛛痣、水肿、皮肤湿度与毛发分布。

淋巴结：

自我评价

实训二头面颈部评估

一、头面部器官评估步骤

1．眼

（1）近视力检查

受检者取坐位，检查者将近视力表置于受检者眼前约33厘米处，分别检查受检者左右眼近视力。

（2）眼睑与眼球外形

视诊眼睑有无水肿、下垂，有无眼球突出或凹陷。

（3）睑结膜与巩膜

检查下睑结膜、球结膜和巩膜时，检查者将双手拇指置于下睑中部，请受检者向上看，同时向下按下睑边缘，暴露下睑结膜、穹隆结膜、球结膜和巩膜，注意结膜和巩膜的颜色；检查上睑结膜、球结膜和巩膜时，需翻转眼睑，其要领为：

嘱受检者向下看，检查者用示指和拇指捏住受检者上睑中部的边缘，轻轻向前下方牵拉，同时以示指向下压迫睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。

观察内容同下睑结膜

（4）瞳孔

观察瞳孔大小、形状、双侧是否等大等圆。

嘱受检者双眼平视前方，检查者手持手电筒，自眼外侧迅速将光源移向一侧瞳孔部位，观察该侧瞳孔直接对光反应，用同样的方法检查另一侧。

注意勿使光线同时照射双眼。

2．耳

（1）外耳及耳后区

检查者用手将受检者耳廓向后上牵拉，观察其耳廓有无畸形、结节、红肿及牵拉痛，外耳道有无溢液，乳突皮肤有无红肿及压痛。

（2）耳粗听力检查

受检者掩耳闭目，检查者以拇指与示指互相摩擦，自1米以外逐渐移近其耳部，直到听到声音为止，测量距离。

用同样方法检测另一耳听力。

3．鼻

（1）鼻外形

视诊鼻外形、鼻部皮肤及周围组织颜色，有无鼻翼扇动。

（2）鼻道通气状况

检查者以左手示指按捏病人左侧鼻前庭检查病人右鼻道通气情况；以左手拇指按捏病人右侧鼻前庭检查病人左鼻道通气情况。

（3）鼻前庭

检查者用左手拇指将受检者鼻尖轻轻上推，用电筒先后照射左右鼻前庭，观察鼻粘膜有无充血、肿胀，鼻腔有无出血或异常分泌物。

4．口

（1）口唇

视诊口唇颜色，有无疱疹、皲裂、口角糜烂、口角歪斜。

（2）口腔

嘱受检者张口，检查者左手持手电筒以适当角度照明口腔，右手借助压舌板，自左下开始，按左下→右下→右上→左上的顺序，依次检查两侧颊粘膜、牙齿、牙龈、舌和硬腭，观察有无粘膜肿胀、血疱、溃疡和真菌感染，有无龋齿、义齿、残根，牙龈颜色，有无肿胀、溃疡及出血。

然后嘱受检者头稍后仰，张口并发“啊”音，检查者持压舌板轻压其舌前2/3处，显露软腭、腭垂、咽腭弓、舌腭弓、扁桃体和咽后壁，观察有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体肿大。

二、颈部评估步骤

1.颈部血管

受检者取立位或坐位，检查者分别视诊受检者左右两侧颈部血管，如可见到颈静脉，称为颈静脉怒张；请受检者平卧，头枕低枕使头颈与床面呈30～45°角，观察颈静脉，如见到颈静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角距离的下1/3，亦为颈静脉怒张。

2．甲状腺

受检者取坐位，检查者嘱受检者作吞咽动作，视诊其甲状腺。

检查者先用拇指以滑动触诊法检查颊部，再检查两叶。

检查左叶时，检查者用左手拇指轻推病人环状软骨及气管至对侧，右手拇指在气管旁，示指、中指在左侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，右手拇指在胸锁乳突肌前缘，配合受检者的吞咽动作，滑动触摸甲状腺左叶。

同法检查甲状腺右叶

3．气管

检查者将示指、环指分别置于受检者左右两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管中间，观察中指是否位于示指与环指的中间，以此判断气管居中与否。

评估结果

自我评价

实训三胸廓与肺部检查

一、胸部的体表标志

①骨骼标志：

胸骨柄、胸骨角、剑突、腹上角、肋骨、肋间隙、肩胛骨、肩胛下角、脊柱棘突、肋脊角。

②垂直线标志：

前正中线、锁骨中线、胸骨线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线。

③自然陷窝和解剖区域：

腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。

二、胸壁、胸廓及乳房

1.观察胸壁、胸廓胸壁静脉、肋间隙、胸廓形状。

2.乳房检查①视诊：

对称性、皮肤、乳头、腋窝及锁骨上窝。

②触诊：

右手三指并拢以指腹按外上、外下、内下、内上的顺序旋转依次滑动触诊双侧乳房，注意其质地、弹性、有无包块，压痛等，并触诊腋窝及锁骨上窝淋巴结。

三、肺和胸膜

（1）视诊

检查者帮助病人充分暴露胸部后，检查者站于受检者右侧，视诊受检者呼吸运动的类型及两侧是否对称，呼吸频率、深度和节律。

（2）触诊

1）胸廓扩张度

检查前胸壁时，检查者两手置于病人胸廓前下侧部，左右拇指沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱受检者做深呼吸，两手随之移动，观察两手拇指距离中线的动度是否一致。

检查后胸壁时，检查者将两手平置于受检者背部，手掌腕关节处约平第10肋骨，拇指与后正中线平行，余同前胸壁。

2）语音震颤

检查前胸壁时，检查者将左右手掌尺侧缘轻置于受检者两侧胸壁对称部位，请受检者以同等强度重复发长音“一”，自上而下（第2、4、6肋间水平），从外向内，两手交叉比较两侧相应部位语音震颤的异同，有无语颤增强、减弱或消失。

检查后胸壁时，检查者将左右手掌尺侧缘轻置于受检者背部肩胛间区、肩胛下区及侧胸壁的对称部位，请受检者重复发长音“一”，双手交叉比较。

（3）叩诊

1）胸部叩诊音

首先分辨正常胸部清音、浊音、实音和鼓音4种叩诊音及其分布。

正常人肺部叩诊呈清音，各部位略有不同。

2）肺部叩诊

检查前胸壁时请受检者胸部稍向前挺，检查侧胸壁时双臂抱头。

检查背部时头稍低，上半身略向前倾，双手交叉抱肩，尽可能使肩胛骨移向外侧。

先直接叩诊，后间接叩诊。

叩诊过程注意左右、上下、内外比较。

直接叩诊：

检查前侧胸壁时，检查者用2～5指并拢的右手掌面按第2、4、6肋间水平直接拍击被检查部位，先左后右，自上而下，由外向内，直至肋弓下缘。

检查后胸壁时，用右手掌面直接拍击受检者双侧肩胛间区、肩胛下区和侧胸壁。

间接叩诊：

检查者左手中指与肋骨平行并紧贴于被叩部位作为板指，其他手指微微抬起，右手指自然弯曲，以右手中指指端叩击扳指，叩击方向与叩击部位与体表垂直，用腕关节和掌指关节作弹跳式短促叩击，肘、肩关节不参与运动。

前、侧胸壁叩诊自第2肋间隙开始，按2、4、6肋间水平自上而下，由外向内，左右交替，逐一肋间叩击。

背部叩诊时，受检者取坐位，稍低头，双上肢交叉抱肩。

检查者于病人背后，按第3、6、9肋间水平，自上而下，由外向内，左右交替叩击。

于肩胛间区，板指与脊柱平行，肩胛下区板指与脊柱垂直。

注意双侧对比。

3）肩胛线上肺下界及肺下界移动度叩诊

检者取坐位，稍低头，双上肢交叉抱肩，平静呼吸，检查者以指指叩诊法于受检者肩胛线上自上而下逐一肋间叩击，自清音变为浊音时，作一标记，此为平静呼吸时的肺下界；然后嘱受检者作深吸气，屏住呼吸的同时沿该线继续往下叩击，直至清音变为浊音，作一标记，此即为肺下界最低点；当恢复平静呼吸时嘱病人深呼气后屏气，重复叩击直至浊音变为清音，作一标记，此即为肺下界最高点。

同法叩击右侧。

测量左右两侧最高点至最低点的距离。

正常肺下界移动度为6至8厘米。

（4）听诊

1）肺部呼吸音

首先分辩3种正常呼吸音的听诊部位与听诊特点。

正常情况下于胸骨上窝可听到支