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肿瘤放射治疗学详解

肿瘤放射治疗学

第二篇

第一章放射物理基础

第一节放射物理的基本知识

一物质结构：

1原子结构X原子种类Z原子序数A质量数

2，核能级

3电磁辐射E=hv波长与频率成反比。

4质能关系式E=mc2

二放射性核衰变

1放射性核素衰变方式

A衰变放射出A粒子

β衰变放射出电子，正电子或俘获电子，γ

跃迁和内转换衰变后的激发态经过放射γ射线放出能量。

2放射性核衰变规律

N=N0*e-γt

γ是衰变常数。

半衰期：

T=0.693/γ

三剂量学忠的基本辐射量

一照射量及其单位

照射量是扶着在质量为Dm的空气中释放的全部电子完全被空气阻止后再空气中形成同一种符号的离子总电荷的绝对值。

X=DQ/DM

二吸收剂量及其单位

吸收剂量D是店里辐射在质量为DM的介质中沉积的平均能量De。

D=De/Dm

三比释动能及其单位

比释动能K，是不带电离子在单位质量DM的介质中释放的全部带电粒子初始动能之和。

K=DE/DM

四电子平衡

动态平衡。

第二节射线与物质的相互作用

一电子与物质的相互作用

直接电离辐射弹性碰撞非弹性碰撞

二射线与物质的作用

IX=I0e-ux

1光电效应能量全部转移

2康普勒效应能量部分转移

3电子对效应光子分解形成一对正负电子

第三节射线源的种类及其照射方式

二常规远距离照射

1固定源皮距技术

SSD固定源皮距放射治疗是醉基本的照射技术，根据医生在皮肤表面勾画出照射野的形状，直接对准进行照射的方式。

2等中心技术

SAD等中心放射治疗也是广泛应用的找设计书，通过患者身体上或辅助固定器材上确定的标记点，借助治疗室内的激光灯系统，建立与治疗机坐标系的统一，应用多个照射野，多个角度进行照射的方式。

第二章放射治疗设备。

一X射线管球及X射线的产生

二X射线线谱滤过板滤过低能部分射线，使其射线质变硬，对高能光子分布的影响不大。

第三章X射线剂量学

第一节X射线剂量学有关的名词

1射线源放射源前表面的中心或产生射线的靶面中心，对电子线是指出射窗或其散射所在的位置

2射线中心轴表示射线束的中心对称轴线。

3照射野剂量学意义的照射野指照射方位内，百分之五十等剂量线的延长线交于模体表面的区域几何学意义的照射野是指距离源特定距离处，射线束在垂直于射线轴平面上的投影。

4参考点固定为模体表面下射线中心轴上的一点，模体表面到参考点的深度为参考深度。

5校准点提莫内射线中心轴上置顶的剂量测量点，模体表面到校准点的深度为校准深度。

6机器等中心点几家的旋转中心，准直器的旋转中心及治疗床的旋转中心为在空间的交点。

7源皮距SSD射线源沿射线中心轴到体摸表面的距离

8源瘤距STD射线源沿照射中心轴到肿瘤中心的距离

9源轴距SAD射线源到机器等中心点的距离。

第二节X射线的深度剂量分布

一百分深度剂量

百分深度剂量定义为体摸内射线中心轴上莫以深度D处的吸收剂量Dd为参考深度d0处吸收剂量D0之比的百分数，是描述沿射线中心轴不同深度处先对剂量分布的物理量

PDD=Dd/D0的百分比

影响因素

1射线能量剂量建成效应在一定深度方位内，跟深度成正比。

达到最大值后，按照指数规律衰减。

2照射野大小形状正比，到一定范围后，逐渐达到饱和。

第五章近距离治疗剂量学

第二节近距离治疗的剂量体系

一传统腔内放射治疗剂量学体系

1斯德哥尔摩系统较高强度源分次照射

2巴黎系统低强度源连续长时间照射

3曼彻斯特系统中等强度的放射源

第六章放射治疗计划设计

第三节靶区体积定义与计划描述

1体积定义

肿瘤区GTV

临床靶区CTV包括了GT和显微镜下可见的亚临床恶性病变的组织体积，是必须去除的病变。

内靶区ITV患者本体器官活动范围

计划靶区PTV摆位、误差、等

危及器官OR被影响到的器官

计划危险器官PRV

第四节计划设计与评估

1照射野单野照射两野交叉照射多野交角照射

2计划设计的步奏与过程

模拟定位：

1确定患者治疗体位

2辨认和确定治疗靶区和危及器官

3确定和验证治疗计划的射野集合参数

4产生每个照射野的模拟定位片用来和治疗射野验证片相比较

5获取治疗计划所需要的患者数据。

3计划的评估

等剂量曲线和等剂量面

剂量分布统计

体积-剂量直方图DVH微分DVH：

理想的是一条竖线积分DVH吸收射线敌方分布

第七章特殊治疗技术

第一节三维适形放射治疗与调强适形放射治疗

经典适形治疗3D-CRT广义调强适形放射治疗IMRT

3D-CRT

1摆位辅助装置体位固定器2体位固定重复精度验证

IMRT

1两维物理补偿器

2MLC静态调强

3MLC动态调强

4断层治疗

5束流调制式调强

第二节立体定向放射手术与立体定向放射治疗技术

立体定向照射手术SRS立体定向放射治疗SRT

治疗方式：

1γ射线放射源聚集照射2常规直线加速器多弧旋转照射3只能机器人加速器追踪聚集照射：

无需定位框架

第三篇肿瘤放射治疗学的生物学基础

第一章电离辐射对生物体的作用

第一节辐射生物效应的时间标尺

物理化学生物

物理1Gy10的五次方电离

X射线的潜力是它的作用不在于所吸收的总能量的大小，而在于单个能量包的大小

化学清除反应自由基反应在射线照射后的1ms内全部完成

生物有丝分裂

第二节电离辐射的直接作用和间接作用

直接高能射线电离辐射

间接自由基

第二章辐射所致的细胞死亡

第三节细胞放射存活曲线

细胞存活曲线：

是描述放射线照射剂量和细胞存活分数之间的关系，用以研究和评估电离辐射对腐乳动物细胞增殖能力的影响对放射生物学研究和临床放射治疗具有重要意义。

指数存活曲线对于致密电离辐射，照射后它们的细胞存活曲线用单靶单机数字模型拟合后，在半对数坐标上是一条直线，呈指数型

非指数存活曲线：

对稀疏电离辐射，照射后的细胞存活曲线的起始部在半对数坐标上有一个有限的初斜率。

第四节细胞周期时相与放射敏感性

最敏感G2M

第四章正常组织及器官的放射反应

早反应组织a/β比值较高，损伤后以活跃增殖来维持组织的细胞数量。

缩短总治疗时间，早反应组织损伤加重

晚反应组织a/β值较低，更新慢缩短治疗时间不加重

第五章分次放射治疗的生物学基础

4R细胞放射损伤的修复周期内细胞的再分布氧效应及乏氧细胞的再氧合再群体化

细胞的放射损伤亚致死损伤潜在致死损伤致死损伤

亚致死损伤修复影响因素：

放射性的性质细胞的氧合状态细胞群的增殖状态

第四篇临床放射治疗学

第一篇总论

放射治疗技术

1远距离放射治疗

等中心放射治疗技术

源皮距放射治疗技术

旋转放射治疗技术

三维适形调强放射治疗

2近距离放射治疗

腔内和管内治疗技术

组织间插植技术

敷贴技术

放射性粒子植入技术

3放射性核素治疗

放射反应和放射损伤

脊髓4555睾丸14卵巢26晶体512乳腺1015

TD5/5

表示在标准治疗条件下治疗的肿瘤患者，在5年之后因放射线造成严重损伤的患者不超过百分之五。

TD50/5

表示在标准治疗条件下治疗的肿瘤患者，在5年之后因放射线造成严重损伤的患者不超过百分之五十。

第四章临床放射治疗学

鼻咽癌

解剖前壁顶后壁左右侧壁顶壁底壁

淋巴引流

1颈深上淋巴结，二腹肌下淋巴结、颈深中淋巴结和颈深下淋巴结

2颈后三角区斜方肌的脊副链上下淋巴结

3颌下淋巴结，刻下淋巴结和颈前淋巴结

症状：

鼻塞涕血耳鸣听力减退头痛复视面麻

检查EB病毒血清学检查，间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜，CTMRI

2002分期

1，原发病灶T

T1：

肿瘤局限于鼻咽腔内

T2：

肿瘤侵犯软组织T2a：

肿瘤扩张到口咽和鼻咽，但无咽旁侵犯T2b咽旁有侵犯

T3：

骨结构和鼻窦有侵犯

T4：

肿瘤侵入颅内和脑神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙受侵

2，区域淋巴结N

N0：

淋巴结未转移

N1：

锁骨上窝以上单侧淋巴结直径小于等于6厘米

N2：

锁骨上窝以上双侧淋巴结直径小于等于6厘米

N3：

淋巴结大于6厘米和锁骨上我淋巴结转移N3a：

淋巴结大于6厘米N3b：

锁骨上窝淋巴结转移

3，远处转移M

M0：

远处无转移

M1：

远处有转移

鼻咽癌TNM标准

I期：

T1N0M0

IIA期：

T2aN0M0

IIB期：

T1-2aN1M0或T2bN0-1M0

III期：

T1-2N2M0，T3N0-2M0

IVA期：

T4N0-2M0

IVB期：

T1-4N3M0

IVC期：

T1-4N0-3M1

综合治疗原则

1放化疗综合治疗鼻咽癌的治疗应以个体化分层治疗为原则。

I,II期患者以单纯放射治疗为主，对鼻咽癌病灶肖的早期患者可采用外照射加鼻咽腔后装放射治疗。

III,IV期患者应采用放，化综合治疗。

对已有怨气转移的患者应采用以化学治疗为主的姑息放射治疗

放疗适应症：

A，早期鼻咽局限病灶的病例

B，常规外照射放射治疗后鼻咽有局部残留的病例

C,放射治疗后鼻咽局部复发的病例。

不良反应：

1，全身反应：

失眠，头晕，乏力，恶心，呕吐，胃纳减退，味觉异常等。

2，局部反应：

皮肤急性反应口腔，口咽粘膜急性反应腮腺急性反应

3，放射性损伤

喉癌

1，喉的解剖

喉位于颈前正中C4-C6之间，上与下咽相接，下与气管相连。

在解剖学上将喉分为声门上区，声门区和声门下区

声门上区：

从喉的上界至声带上缘上，包括舌骨上会厌，杓会厌皱襞，喉侧缘，杓状软骨部，舌骨下会厌和室带

声门区：

包括声带，前连合，后联合以及前连合0.5-1CM范围内的区域

声门下区：

声带下缘至环状软骨下缘之间。

淋巴引流

声门上区癌多转移至颈深上或颈深中淋巴结

声门下区癌多转移至喉前，气管前和气管旁淋巴结。

喉癌

声门上区癌：

早期可没有症状，妨碍进食。

。

吞咽困难，呼吸困难

声门区癌：

声嘶，进行性加重，吸入性呼吸困难

声门下区癌：

早期症状不明显，血痰，呼吸困难。

食管癌

解剖C6到T11

生理狭窄：

食管入口主动脉弓食管膈肌入口

淋巴引流集中在食管壁的粘膜下与肌层间的淋巴管网，一部分上行进入食管旁，锁骨上及颈深淋巴结，主要收集颈段和大部分胸上段的淋巴组织，另一部分则下行进入喷门旁及胃左动脉旁淋巴结，主要收集胸中段和胸下段食管的淋巴组织。

检查：

XCT食管脱落细胞检查纤维食管镜检查超声淋巴活检PET-CT

分期

原发肿瘤T

Tx原发肿瘤不能确定

T0无原发肿瘤证据

Tis原位癌或高度不典型增生

T1肿瘤只侵及粘膜固有层有粘膜下层

T1a肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层

T1b肿瘤侵及粘膜下层

T2肿瘤侵犯固有肌层

T3肿瘤侵犯食管纤维膜

T4肿瘤侵及邻近器官结构

T4a肿瘤侵及胸膜，心包，膈肌，邻近腹膜

T4b中落侵及其他邻近器官如主动脉，椎体，气管

区域淋巴结

Nx区域淋巴结无法确定

N0无区域淋巴结转移

N11-2个区域淋巴结转移

N23-6个区域淋巴结转移

N3大于6个区域淋巴结转移

远处转移M

Mx有无远处转移无法确定

M0无远处转移

M1有远处转移

食管癌的TNM

0期TisN0M0

IA期T1N0M0

IB期T2N0M0

IIA期T3N0M0

IIB期T1-2N1M0

IIIA期T4aN0M0T3N1M0T1-2N2M0

IIIB期T3N2M0

IIIC期T4aN1-2M0T4bN3

IV期M1

治疗原则

放射治疗是目前治疗食管癌主要的有效治疗手段之一

1，早期食管癌首选手术治疗，因内科疾病不能手术或拒绝手术时，可行根治性放射治疗，对部分局部晚期，单纯手术切除困难者可行术前放射治疗，中晚期患者选择已放疗为主的综合治疗。

2，颈段及胸上段食管癌由于手术比较困难，且发生合并症的危险性大，而放射治疗的效果较好，故应首选根治性放射治疗。

3，胸中段食管癌因手术与放射治疗的疗效接近，则应根据患者的具体情况选择手术或放射治疗

4，胸下段食管癌因手术切除率较高应首选手术，但易发生腹腔等处淋巴结转移，应辅已术后的综合治疗

根治性放射治疗

适应症

1全身情况中等以上，KPS≥70分，2可进行流食或半流食3无声带麻痹或远处转移4病变长度不超过8CM5无明显的外侵征象如胸背痛，无处学，食管穿孔前征象6无严重内科相关疾病7拒绝手术者8食管癌术后局部复发或纵膈淋巴结转移9术后肿瘤残存

禁忌症

1完全梗阻，严重贫血，恶病质或多发远处转移，2中等量以上大出血，3有穿孔前征象或已发生食管穿孔，纵膈炎者。

姑息性放射治疗

适应症

1一般情况差，KPS≤60分，2局部梗阻严重，仅能进流食或滴水不进者，3病变长度≥10CM，4伴有纵膈，锁骨上和颈部淋巴结转移，声带麻痹者，5虽有远处转移，为了缓解进食困难或因病变压迫气管等症状，6复发病例，7手术未能切除者。

术后放射治疗

1虽未根治性手术，但具有以下高危因素之一的：

淋巴结阳性。

。

。

。

2姑息性手术，肿瘤和淋巴结残留

3术后吻合口复发

4其他部位转移

原发性支气管肺癌

临床体征：

1霍纳综合征Horner颈交感神经麻痹综合征，为肿瘤压迫交感神经节所致，表现为患侧眼球内陷，上睑下垂，眼裂狭窄，瞳孔缩小，患侧颜面无汗或发红。

2上腔静脉压迫综合征SVCS由于纵膈内淋巴结转移压迫和肿瘤直接压迫上腔静脉而产生的急性或亚急性综合征。

表现：

静脉曲张，颜面水肿发绀

3肺上沟癌Pancoast综合征

4膈肌麻痹

5副瘤综合症

分期

原发肿瘤T

T0无原发肿瘤

T1肿瘤小于等于3CM，未累及主支气管

T2肿瘤大于3CM或：

侵犯其他部位但未累及全肺

T3肿瘤直接侵犯胸壁

T4侵犯其他部位或多个病灶，胸水

淋巴结转移N

N0无区域淋巴结转移

N1转移至同侧支气管旁和肺门周围淋巴结，肺内淋巴结，直接侵犯

T2转移至同侧纵膈淋巴结

N3转移至对侧纵膈淋巴结，肺门淋巴结

远处转移M

M0无远处转移

M1有远处转移

TNM

0原位癌

IA期T1N0M0

IB期T2N0M0

IIAT1N1M0

IIBT2N1M0T3N0M0

IIIAT1-2N2M0T3N1M0

IIIBT1-4N3M0T4N0-2M0

IVM1

治疗原则

IIIIIIA只要无手术禁忌症，手术，术后放化疗综合治疗。

不手术，根治。

IIIB根治，放化疗

IV全身放疗，姑息

术后疑似复发的，术后放射治疗。

不良反应

一，急性放射反应

1，放射性食管炎2，放射性肺病

二，晚期放射损伤

1，放射性肺纤维化，2放射性食管损伤，3放射性心脏损伤，4放射性脊髓炎。

直肠癌

组织学类型

1乳头状腺癌预后好

2管状腺癌低中高分化

3粘液腺癌大量粘液，恶性高

4印戒细胞癌印戒细胞，恶性程度高，预后差

5未分化细胞小，形状一致，预后差

6腺鳞癌腺癌，鳞癌都有

7鳞癌

分期

原发肿瘤T

TX原发灶无法评估

T0无原发肿瘤证据

Tis原位癌

T1侵犯粘膜下层

T2侵犯固有肌层

T3浆膜下

T4a侵犯邻近器官，组织，T4b穿破脏腹膜。

区域淋巴结N

NX区域淋巴结无法评估

N0区域淋巴结无转移

N11-3个淋巴结转移

N2≥4个区域淋巴结转移

远处转移M

MX无法评估

M0无远处转移

M1有远处转移

TNM分期

IT1T2

IIT3T4

IIIN1

IVM1

综合治疗原则

1，早中期直肠癌，首选手术

2，IIIII手术为主，辅助放化疗。

可术前术后放化疗

3，局部晚期，不能手术，术后复发的，单纯性放射治疗。

原发性肝癌

分期

原发肿瘤T

TX无法评估

T0没有原发肿瘤的证据

T1孤立肿瘤，无血管浸润

T2孤立肿瘤血管浸润或多发小于等于5CM

T3多发肿瘤大于5CM或肿瘤侵犯门静脉

T4侵犯邻近器官或穿透脏腹膜

区域淋巴结N

NX不能确定

N0无淋巴结转移

N1淋巴结转移

远处转移M

M0无远处转移

M1远处转移

TNM分期

IT1N0M0

IIT2N0M0

IIIAT3N0M0

IIIBT4N0M0

IIICN1

IVM1

综合治疗原则

1，可切除的手术切除

2，不能切除或拒绝手术的，介入，放射综合治疗

3，晚中期或复发的，介入放射综合治疗。

适应症

1有手术指证但放弃的小而局限肝癌，根治性治疗

2无手术指证的中晚期肝癌姑息性放射治疗

3原发肿瘤局限，最大直径小于6CM,三维适形放射治疗

4多发转移的，姑息性治疗。

禁忌症

1，全身状态差，KAS≤50分，

2，炎症型肝癌

3，肝功能炎症损害

4，肿瘤巨大，大量腹水和广泛转移

5多并发症，特别是脾功能亢进明显者。

肝动脉栓塞化学治疗TACE与放射治疗的综合治疗。

TACE近期疗效好，远期疗效差。

互补作用：

1放射治疗抑止TACE治疗后残存的癌细胞。

2TACE应用的化学治疗药物对放射治疗有增敏作用。

3TACE后肿瘤缩小，可减少正常组织的损伤。

4碘油的沉积有利于模拟机下的定位和验证。

胰腺癌

放射治疗

适应症

1局部晚期胰腺癌

2晚期胰腺癌的镇痛治疗

3胰腺癌术后肿瘤切缘阳性或肿瘤残留者

4术后局部复发者

5早期胰腺癌拒绝或不能耐受手术者

禁忌症

1晚期胰腺癌全身多发转移一般情况差者

2梗阻性黄疸肝功能损伤明显者。

不良反应

1外照射急性反应。

消化道急性反应，恶心，呕吐食欲减退。

2外照射晚期反应胃肠道溃疡出现，幽门梗阻，胆囊炎。

前列腺癌

Gleason评分，评分越高，恶性越高，效果越差。

检查

病理检查

1经直肠针吸活检80-95

2会阴部针吸活检70-80

3经会阴病理切检96

4浅表淋巴结切检

细胞学检查

1尿液细胞学检查

2前列腺液细胞学检查90

膀胱镜检查

影像学检查

X,CTMRI,超声，放射性核素，PET-CT

实验室检查

酸性磷酸酶前列腺特异性抗原PSA

局限期前列腺癌治疗放射治疗首先

晚期前列腺癌内分泌治疗。

抗雄激素药物治疗，联合内分泌治疗。

宫颈癌

分期

I肿瘤严格局限于宫颈

IA镜下浸润癌间质浸润≤5MM水平扩散≤7MM

IA1间质浸润≤3MM水平扩散≤7MM

IA2间质浸润大于3MM......

IB肉眼可见病灶局限于宫颈，或病灶大于IA

IB1病灶最大≤4CM

IB2病灶大于4CM

II肿瘤浸润超出宫颈，但未达盆壁或未达到阴道下三分之一

IIA无明显宫旁浸润

IIA1病灶最大≤4CM

IIA2病灶大于4CM

IIB有明显宫旁浸润

III浸润达盆壁和阴道下三分之一

IIIA阴道下三分之一受累，浸润未达盆壁

IIIB达盆壁

IV肿瘤播散超出真骨盆，侵犯膀胱。

IVA肿瘤侵及膀胱粘膜或直肠粘膜

IVB远处转移。

综合治疗原则

IAIIA手术治疗，可保留卵巢

IIBIV放射治疗为主

放射治疗，适应症

1IIB-IV患者

2不适合手术或拒绝手术的早期患者

3宫颈局部病灶较大的术前放射治疗

4手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗

5病变晚期不宜行根治放射治疗者，可行姑息性放射治疗。

子宫内膜癌

综合治疗原则

手术首选早期手术晚期手术放射药物综合治疗。

放射治疗适应症

只适用于严重内科并发症，高龄等不宜手术的各期患者或无法手术拔除的晚期患者。

霍奇金淋巴瘤

危险因素

1EORTC-GELA

年龄≥50组织学无特点ESR＞50但无B症状，ESR大于30但有B症状，MTR＞0.35受侵区域＞3.

2GHSG

ESR大于50但无B症状，ESR大于30但有B症状，MMR大于0.33，受侵区域大于2，结外受侵。

3NCIC

年龄大于40混合细胞型或淋巴细胞减少型ESR大于50或有B症状MMR大于0.33或肿块大于10受侵区域大于3

分期

I一个淋巴结或一个淋巴结外器官受侵

II横隔一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵。

III横隔两侧淋巴结受侵，或结外器官和脾侵犯

IV远处一个或多个结外器官广泛受侵

A无全身症状

B以下一个：

1连续3天不明发热38度26个月不明体重减轻百分之十以上3盗汗

X大肿块直径大于10CM

E连续结外部位受侵

S脾侵犯

CS临床分期

PS病例分期

乳腺癌

淋巴引流

1腋窝引流

2胸肌间引流

3内乳引流

4锁骨上淋巴结

5两侧交通引流

TNM

原发肿瘤T

TX无法评估

T0无证据

Tis原位癌

TisDCIS导管原位癌

TisLCIS小叶原位癌

TisPaget乳头Paget病

T1肿瘤最大径≤2CM

T1mic微小浸润癌≤0.1cm

T1A0.10.5

T1B0.51/0

T1C1.02.0

T22.05.0

T25

T4侵犯胸壁或皮肤

T4A达到胸壁，不包括胸肌

T4B表面皮肤水肿，包括橘皮征，同侧

T4C以上两个都有

T4D炎性

淋巴结转移N

NX无法评估

N0无转移

N1同侧腋窝淋巴结转移，能活动

N2同侧腋窝淋巴结转移，固定，同侧内乳淋巴结转移

N2A同侧腋窝淋巴结转移，互相融合

N2B只有内乳无腋窝淋巴转移

N3同侧锁骨下/上/内乳腋窝

N3A锁骨下

N3B内乳或腋窝

N3C锁骨上

远处转移M

MX无法评价

M0无远处转移

M1有远处转移

TNM

0TisN0M0

IT1N0M0

IIAT0N1M0T1N1M0T2N0,M0

IIBT2N1M0T3N0M0

IIIAT0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0

IIIBT4N0M0T4N1M0T4N2M0

IIICN3

IVM1

综合治疗原则

1先放疗后化疗：

切缘阳性，以局部复发为主的高危患者。

2先化疗后放疗：

远处转移高危患者A区域淋巴结转移B临床检查证明或高度怀疑远处转移C肿瘤分化差，恶性度高。

3同步放疗化疗综合治疗。

有点：

可以尽早杀死微小转移灶，缩短总的治疗时间，化疗药物还可以作为放疗治疗的增敏剂提高疗效。

缺点：

正常组织的毒性

放疗适应症

1乳腺功能保全手术后的患者

2根治术或改良根治术后，原发灶为T3或腋窝转移淋巴结数≥4的患者

3切缘阳性或有肉眼可见的残存病灶者

4腋窝淋巴结≥3CM，淋巴结包膜或淋巴管受侵

5局部晚期能手术切除的患者

6炎性乳腺癌