XX省三级综合医院评审申请书2.docx
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XX省三级综合医院评审申请书2
XX省三级综合医院评审申请书.2
填写说明
一、《医院评审申请书》设计的主要目的：
一是申报评审医院根据《申请书》开展自查自评，在接受正式评审之前对所需的材料、记录进行系统的准备；二是卫生行政部门和评审委员会通过审查《申请书》的有关内容，对申报评审医院的基本情况有一个全面的了解，便于实地评审时复核。
二、《医院评审申请书》包括《医院运营基本数据表》和医院基本情况两部分内容。
（一）医院运营基本数据表。
分为三部分：
第一部分为医院运行基本统计指标。
包括十四个方面（A1-A14），A1-A7、A11-A14填写上一年度的数据；A8-A10为评审年度前三年的数据。
大部分指标是从卫生统计报表中获取。
部分指标，如科研能力、获奖情况、房屋面积等需要查询档案资料填写。
个别指标，如医院技术水平需要根据《XX省三级综合医院评审标准（2009年版）》附件9进行自我评估后填写。
第二部分为医疗质量和医院不良事件监测统计指标。
设计的目的是对三级综合医院质量与安全信息进行日常监测与评价，促进医院建立质量安全数据库，健全医疗质量监测指标体系，为持续改进和提高医疗质量，保障医疗安全提供依据。
这些指标主要参考了卫生部三级综合医院评审标准（修订稿）中医疗质量评价指标。
包括医疗质量监测指标和医院不良事件监测指标两方面内容。
医疗质量监测指标包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人安全质量、围手术期预防感染与深静脉栓塞质量、分娩与新生儿质量、合理使用抗菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染重点指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患者质量、内镜质量、重症医学科质量等监测指标，共计十五项；医院不良事件监测包括跌倒、管路脱落、意外伤害等共计十二项指标。
第三部分为医院就诊病人疾病构成情况。
主要了解医院急诊、住院患者疾病构成和医院死亡病例的疾病构成。
包括急诊就诊患者中排名前十位的疾病构成；住院病人排名前十位的疾病构成；就诊病人死亡前五位疾病构成（填报时应填写导致病人死亡的疾病名称，不能填写“呼吸功能衰竭”、“心功能衰竭”等），依据就诊患者疾病所占总患者的比例由高到低填写。
填写时间为上一年度的数据。
（二）医院基本情况。
分为A医院管理、B医疗质量管理与持续改进、C教学科研、D医院安全、E医院服务、F医院绩效等六个部分，基本是按照《河北省三级综合医院评审标准（2009年版）》的内容而设计，将《标准》中的一些内容进行了细化，特别是质量管理体系建设、质量安全教育等内容贯穿于医院各个科室、各个诊疗环节，便于医院建立科学化、规范化的质量管理体系和医疗质量控制体系。
三、申请书中有些项目填写单项，有些项目可填写多项。
对于有“□”的，在选择时应以“■”表示。
如“承包、租赁科室：
无□、有□”项的填写，无承包、租赁科室，应选择“无■、有□”，如有，应选择“无□、有■”，余类推。
四、《医院评审申请书》作为申报评审医院向卫生行政部门提供的基本材料，务必认真填写。
所填内容必须齐全、真实，严禁弄虚作假。
五、申请评审医院需向省卫生厅提交《医院评审申请书》纸质版和电子版各1份。
纸质版要求A4纸双面打印，左侧装订。
XX省三级综合医院评审申请
1、医院名称：
2、医院申报等级：
3、医院机构代码：
，执业许可证号：
4、医院执业地址：
邮编：
电话：
电传：
E-mail：
5、分支机构名称：
执业地址：
邮编：
电话：
电传：
6、院长姓名：
电话：
电传：
E-mail：
按照《XXX省医院评审管理办法（试行）》和《XXX省三级综合医院评审标准（2010年版）》，我院经过认真准备与自评，认为具备了所申报医院等次评审的条件，特申请医院评审。
院长（签名）：
上级主管部门意见市级卫生行政部门意见
（盖章）（盖章）
附表：
1、医院运营基本数据表
2、医院基本情况
1、医院运营基本数据表
A医院运行基本统计指标
项目
基本统计指标
数值
项目
基本统计指标
数值
项目
基本统计指标
结果
A-1资源配置
1.1医院编制床位数（张）
3.5急诊科危重患者抢救例数
A-9近三年科研能力
9.3SCI收录论文数
1.2实际开放床位（张）
3.6急诊科危重患者抢救中死亡例数
1.3重症医学科床位数（张）
A-4工作效率
4.1出院患者平均住院日
9.4承担国家级科研课题数
1.4急诊留观床位数（张）
4.2平均每张床工作日
1.5全院职工总数（含聘用人员）
4.3床位使用率（%）
9.5承担省级科研课题数
1.6卫生技术人员总数（含聘用）
4.4床位周转次数
其中：
医师数（各类医师总数）
A-5患者负担
5.1平均每门（急）诊人次费用（元）
9.6承担厅（市）级科研课题数
护理人员数
其中药费（元）
药学技术人员数
5.2平均每床日费用（元/床日）
A-10近三年获奖情况
年度
放射影像技术人员数
其中药费（元/床日）
省部级
一等（项）
检验人员数
5.3平均每住院人次费用（元）
二等（项）
其它卫技人员数
其中药费
三等（项）
1.7其他技术人员数
A-6合理用药
6.1百张门诊处方抗菌药物处方数
厅市级
一等（项）
其中：
计算机信息技术人员数
6.2百张门诊处方注射剂处方数
二等（项）
A-2工作负荷
2.1年门诊人次
6.3药品收入占医疗总收入的比例（%）
三等（项）
2.2年健康体检人次
6.4抗菌药占西药出库总金额比例（%）
A-11房屋面积
医院业务用房面积（㎡）
2.3年急诊人次
A-7资产运营
7.1医院资产负债率（%）
每床建筑面积（㎡）
2.4年急诊留观人次
7.2流动比率（%）
病房每床净使用面积（㎡）
2.5年出院人数
7.3速动比率（%）
A-12医疗技术
医院技术水平自评得分
2.6出院患者实际占用总床日数
7.4每百元固定资产医疗收入比例（元）
2.7年住院手术例数
7.5每百元业务收入业务支出比例%
A-13合格病历率%
门诊病历合格率%
2.8年门诊手术例数
A-8近三年投诉管理
年度
住院病历
甲级病历率
A-3治疗质量
3.1手术冰冻与石蜡诊断符合率
8.1患者对医院投诉件数
乙级病历率
3.2住院患者死亡例数
8.2患者对医院的投诉结案数
丙级病历率
3.3住院危重患者抢救例数
A-9近三年科研能力
9.1国内论文数ISSN
A-14经济情况
总收入（元）
3.4住院危重患者抢救中死亡例数
9.2国内论文被引用次数
业务收入（元）
B医疗质量和医院不良事件监测统计
B-1医疗质量监测指标
B-1-1住院患者医疗质量监测指标
住院重点疾病病种
总例数
死亡例数
二周内再住院例数
一月内再住院例数
住院重点手术病种
总例数
死亡例数
术后非预期再手术例数
1、急性心肌梗塞ICD-10：
I21-I22
1、髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：
81.5
2、消化道出血（无并发症）ICD10:
K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2
2、脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：
03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7
3、创伤性颅脑损伤ICD10:
S06
3、胰腺切除术ICD9-CM-3：
52.5-52.7
4、充血性心力衰竭ICD10:
I50.0
4、食管切除术ICD9-CM-3：
42.4
5、结节性甲状腺肿ICD10:
E04
5、腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：
51.23
6、脑出血和脑梗塞ICD10:
I60-I63
6、冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：
36.1
7、肺炎（成人、无并发症）ICD10:
J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）
7、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：
36.06,36.07
8、慢性阻塞性肺疾病ICD10:
J44
8、颅脑手术ICD-9-CM-3：
01.24、01.39、01.5
9、糖尿病短期并发症与长期并发症ICD10:
E10-E14
9、子宫切除术ICD-9-CM-3：
68.4-68.7
10、前列腺增生ICD10:
N40
10、剖宫产ICD-9-CM-3：
74.0,74.1,74.2,74.4,74.99
11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:
K35.0，K35.1
11、乳腺手术ICD-9-CM-3：
85.4
12、急性胰腺炎ICD10:
K85
12、肺切除术ICD-9-CM-3：
32.4、32.5
13、肾功能衰竭ICD10:
N17-N19
13、胃切除术ICD-9-CM-3：
43.5-43.9
14、败血症（成人）ICD10:
A40-A41
14、直肠切除术ICD-9-CM-3：
48.4-48.6
15、高血压（成人）ICD10:
I10-I15
15、肾与前列腺相关手术ICD9-CM-3：
55.4-6，60.3-5
16、恶性肿瘤术后化疗ICD10:
Z51.1
16、血管内修补术ICD9-CM-3：
39.71-74
17、恶性肿瘤术后维持性化疗ICD10:
Z51.2
B-1-2手术后并发症/病人安全监测指标
例数
B-1-4分娩与新生儿监测指标
例数
1、压疮
1、产伤
2、医源性气胸
2、新生儿死亡
3、医源性意外穿刺伤或撕裂伤（第二诊断）
3、阴道分娩会阴三、四度裂伤
4、输血反应
4、剖腹产（非计划）率%
5、手术后切口裂开
B-1-5合理使用抗菌药物监测指标
比例
6、手术后出血与血肿
1、抗菌药物处方数/每百张门诊处方%
7、坠床与跌倒致骨折
2、注射剂处方数/每百张门诊处方%
8、手术后生理与代谢紊乱
3、药费收入占医疗总收入比例%
9、手术后呼吸衰竭
4、抗菌药占西药出库总金额比例%
10、手术/操作过程中异物遗留
5、常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例%
11、心导管介入相关血行感染
B-1-6血液透析质量监测指标
例数
B-1-3围手术期预防感染与深静脉栓塞病监测指标
例数
1、并发症发生例数
1、手术患者选择预防性抗菌药物的例数
2、死亡例数
2、术前1小时开始使用预防性抗菌药物的例数
B-1-7术后患者重点并发症监测指标
发生率
3、手术超过2小时加用抗菌药物一次的例数
1、术后肺栓塞发生率
4、手术结束后
例数
2、术后肾静脉血栓发生率
24小时内停止使用抗菌药物的例数
3、术后败血症发生率
48小时内停止使用抗菌药物的例数
4、择期手术患者术后肺部感染发生率
72小时内停止使用抗菌药物的例数
B-1-8超声介入质量监测指标
96小时内停止使用抗菌药物的例数
1、肾脏超声介入诊疗技术后（48小时内）肉眼血尿发生率
120小时内停止使用抗菌药物的例数
B-1-9医院感染监测指标
5、高危手术患者术前有预防深静脉栓塞方案的例数
1、呼吸机相关性肺炎感染率‰
6、手术患者术前24小时或术后施行预防深静脉栓塞的例数
2、静脉导管致血行感染率‰
3、留置导尿管致泌尿系感染率‰
2、开放性骨关节损伤在急诊平均停留时间
4、不同风险指数手术部位感染监测指标
3、急性心梗在急诊科平均停留时间
风险分级
手术部位
例数
感染例数
感染率
4、卒中在急诊平均停留时间
4、麻醉分级病例分布（ASA分级）
P1
NNIS0
手术
浅层组织手术
5、急诊高危病人收住院比例%
P2
深部组织手术
6、急诊留观病人平均时间小于72小时例数
P3
器官手术
B-1-12麻醉质量监测指标
P4
腔隙内手术
1、麻醉工作质量
P5
NNIS1
手术
浅层组织手术
⑴完成麻醉总例数
B-1-13手术患者质量监测指标
深部组织手术
⑵其中：
全麻例数
1、非计划重返手术室（再次手术）例数
NNIS0
器官手术
椎管内阻滞麻醉例数
NNIS1
腔隙内手术
全麻+椎管麻醉例数
NNIS2
NNIS2
手术
浅层组织手术
神经阻滞麻醉例数
NNIS3
深部组织手术
其他麻醉方法例数
2、术后住院期间死亡例数
NNIS0
器官手术
⑶麻醉恢复室心肺复苏例数
NNIS1
腔隙内手术
⑷进入麻醉恢复室例数
NNIS2
NNIS3
手术
浅层组织手术
2、严重麻醉并发症
NNIS3
深部组织手术
⑴麻醉意外死亡例数
B-1-14内镜诊疗质量监测指标
器官手术
⑵因误吸引发呼吸道梗阻例数
1、内镜诊疗总例数
腔隙内手术
⑶出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数
2、急诊内镜例数
B-1-10出院患者质量监测指标
⑷麻醉其他并发症例数
3、腔镜诊疗例数
1、出院患者例数
3、术后病人自控镇痛
4、腔镜诊疗再开腹发生例数
2、死亡例数
⑴术后病人自控镇痛（PCA）总例数
3、住院患者2周内因相同或相关疾病非计划再住院例数
⑵静脉PCA
4、住院患者1个月内因相同或相关疾病非计划再住院例数
⑶硬膜外PCA
B-1-11急诊服务及时性监测指标
⑷皮下PCA
1、外伤性脑血肿在急诊平均停留时间
⑸其他
B-1-15重症医学科（ICU）质量监测指标
1、年入住重症医学科人次
12、24小时内再插管率%
2、床位使用率
13、感染监测与控制
13.1呼吸机相关性肺炎发生率‰
3、平均住院日
13.2中心静脉导管致血行感染发生率‰
4、呼吸机使用人次
13.3留置导尿管致泌尿系感染发生率‰
5、呼吸机平均使用天数
13.4气管插管/切开后肺炎发生率‰
6、病人转出ICU后24小时内非预期重返ICU率%
13.5血液灌流或透析相关肺炎发生率‰
7、病人转出ICU后48小时内非预期重返ICU率%
14、入住重症医学科（ICU）APACHEⅡ评分15分以上患者例数
8、管路脱落发生例数%
APACHEⅡ评分15分以上皮肤压力伤发生率
9、转入病房后患者24小时内死亡例数
APACHEⅡ评分15分以上死亡率
10、误拔管人次
15、重症医学科（ICU）死亡率
11、患者压疮发生率%
16、入住重症医学科患者科室分布
科室名称
人次
科室名称
人次
B-2医院不良事件监测指标
监测指标
结果
监测指标
结果
B-2-1跌倒发生率
B-2-3意外伤害
烫伤发生率
B-2-2管路脱落
气管切开发生率
坠床发生率
气管插管发生率
自杀发生率
尿管发生率
走失发生率
胃管发生率
其他发生率
引流管发生率
深静脉插管发生率
C医院就诊病人疾病构成情况
顺位
C-1急诊病人前十位疾病构成
C-2住院病人前十位疾病构成
C-2就诊病人前五位死亡原因构成（急诊、住院）
疾病名称
占急诊总人数的%
疾病名称
占住院总人数的%
死亡原因（疾病）
占总死亡人数的%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注释：
评审资料为上一年度资料
2、医院基本情况
A医院管理基本情况
A1依法执业基本情况
A1-1严格执行医疗卫生法律法规
承包、租赁科室：
有□、无□
A1-2诊疗科目管理
A1-2-1执业许可目录：
项，（批准日期：
年）
A1-2-2增报批目录：
项，（评审前三年）
A1-2-3未增报批目录：
项，（评审前三年）
A1-3医疗机构校验
A1-3-1按期校验：
是□（校验日期：
年月）、否□
A1-3-2未按期校验，但已提交申请：
是□否□
A1-4卫生技术人员执业许可管理：
A1-4-1医师：
共名，执业注册医师：
名，未执业注册医师：
名
A1-4-2护理人员：
共名，执业注册的护士：
名,未执业注册护士：
名
A1-4-3医技人员：
共名
A1-4-3-1放射技术人员：
共名，放射执业许可的：
名,不具有放射执业许可：
名
A1-4-3-2超声人员共名，具上岗许可证的名、不具有名
A1-4-3-3医院其它需要从业资格要求的人员（如高压氧、电梯工、锅炉工、维修工等）：
共名，具有其它特需专业执业许可：
名,不具有其它特需专业执业许可：
名
A1-5按规定发布医疗广告
A1-5-1评审前三年内是否发布医疗广告：
是□、否□
A1-5-2医疗广告发布符合规定：
是□、否□
A2组织机构和管理基本情况
A2-1管理组织形式
A2-1-1组织机构图示：
A2-1-2科室设置
一级临床科室名称
二级临床科室名称
医技科室名称
A2-1-3各职能部门人员配置
职能部门名称
总人数
管理人员
卫生技术人员
其他人员
医师
护士
其他
A2-2规章制度和岗位职责
A2-2-1规章制度和岗位职责：
完整□、不完整□
A2-2-2规章制度和岗位职责：
修订及时□、修订不及时□
A2-2-3院长召开联席会议履行协调职能：
有记录□、无记录□
A2-2-4医院对各部门、科室职责落实情况督导：
有记录□、无记录□
A2-2-5定期开展医务人员法律法规、规章制度、岗位职责等培训考核：
1次/年□、2次/年□，有记录□、无记录□
A2-2-6《诊疗常规》、《操作规范》：
有□、无□
制定部门：
卫生部制定□、卫生厅制定□、医院自定□、学术团体□、科室自定□
医务人员培训：
有□、无□
A2-2-7会议制度：
院务会□，院周会□，科主任会□，科周会□，科务会□，护士长例会□，门诊例会□，晨会□，住院患者座谈会□，医、护、技联席会议□，党政联席会□，无□
A2-3医院决策机制
A2-3-1“三重一大”决策机制：
有□、无□
A2-3-2院长深入科室制度情况：
（经常）深入科室调查研究制度：
有□、无□；医院领导行政查房制度：
有□、无□；领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度：
有□、无□
时间不定期□，定期□（1次/周□、1次/月□、2次以上/月□、随时□）
A2-3-3医疗质量管理相关措施：
有□，无□，医德医风建设相关措施：
有□，无□
A2-4院科两级管理责任制
A2-4-1中层领导任期目标责任制：
有□（以经济核算为主□、以质量安全为主□、综合性□）、无□
定期考核机制：
有□（与任职挂钩□、与收入挂钩□），无□
A2-4-2对各科室、各部门定期考核：
有□，无□
A2-4-3院长任期目标责任制：
有□（以经济核算管理为主□、以质量安全管理为主□、综合性□）、无□
A2-4-4实行管理责任制：
是□，否□
A2-4-5院、科管理层按要求接受培训：
是□，否□
院级和职能部门领导姓名
分管工作
接受培训情况（时间、地点、内容）
A2-5医院中长期发展规划
A2-5-1中长期规划：
有□（经职工代表会讨论□、未经职工代表会讨论□），无□
A2-5-2年度工作计划：
有□、无□
A2-5-3年度工作计划实施措施：
有□（分解到科□、由医院统一实施□）
A2-5-4院级职工代表会议制度：
无□、有□（每年1次□、每2年一次□）
职工代表评议院、科二级领导：
有□（每年1次□、每2年一次□）、无□
职工代表大会审议项目：
年度工作计划□、中长期规划□、分配改革方案□、其它事项□
A3人力资源管理基本情况
A3-1人力资源配备
A3-1-1医院人力资源调配与设置方案：
有□、无□
每年调整一次□、随床位调整□、随工作量调整□、不调整□
A3-1-2当前医院人力资源配备（含临时工）
床位数与职工人数之比：
%；卫生技术人员占的比例：
%；医师比例：
%；
药学技术人员比例：
%；检验技术人员比例：
%；医学影像技术人员比例：
%；护理人员比例：
%
重症医学科床位数与护士（固定人员）比例：
%；重症医学科医师（固定人员）与床位数比例%。
各病区执业护士配备比例（含临时聘用的执业护士）
科室名称
病区名称
床位数
护士人数
护士与床位比例
A3-1-3卫生技术人员学历和职称结构情况
学历情况
职称情况
在岗护士情况
大专以上人数
高级职称人数
中级职
称人数
初级职
称人数
总数
大专以上
学历人数
高级职
称人数
中级职
称人数
45岁以下
总数
升级会员 