XX省三级综合医院评审申请书2.docx

1、XX省三级综合医院评审申请书2XX省三级综合医院评审申请书.2填 写 说 明一、医院评审申请书设计的主要目的：一是申报评审医院根据申请书开展自查自评，在接受正式评审之前对所需的材料、记录进行系统的准备；二是卫生行政部门和评审委员会通过审查申请书的有关内容，对申报评审医院的基本情况有一个全面的了解，便于实地评审时复核。二、医院评审申请书包括医院运营基本数据表和医院基本情况两部分内容。（一）医院运营基本数据表。分为三部分：第一部分为医院运行基本统计指标。包括十四个方面（A1-A14），A1-A7、A11-A14填写上一年度的数据；A8-A10为评审年度前三年的数据。大部分指标是从卫生统计报表中获取

2、。部分指标，如科研能力、获奖情况、房屋面积等需要查询档案资料填写。个别指标，如医院技术水平需要根据XX省三级综合医院评审标准（2009年版）附件9进行自我评估后填写。第二部分为医疗质量和医院不良事件监测统计指标。设计的目的是对三级综合医院质量与安全信息进行日常监测与评价，促进医院建立质量安全数据库，健全医疗质量监测指标体系，为持续改进和提高医疗质量，保障医疗安全提供依据。这些指标主要参考了卫生部三级综合医院评审标准（修订稿）中医疗质量评价指标。 包括医疗质量监测指标和医院不良事件监测指标两方面内容。医疗质量监测指标包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人安全质量、围手术期预防感染与深静脉栓塞质

3、量、分娩与新生儿质量、合理使用抗菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染重点指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患者质量、内镜质量、重症医学科质量等监测指标，共计十五项；医院不良事件监测包括跌倒、管路脱落、意外伤害等共计十二项指标。第三部分为医院就诊病人疾病构成情况。主要了解医院急诊、住院患者疾病构成和医院死亡病例的疾病构成。包括急诊就诊患者中排名前十位的疾病构成；住院病人排名前十位的疾病构成；就诊病人死亡前五位疾病构成（填报时应填写导致病人死亡的疾病名称，不能填写“呼吸功能衰竭”、“心功能衰竭”等），依据就诊患者疾病所占总患者的比例由高到低填写。填写时间为上一年

4、度的数据。（二）医院基本情况。分为A医院管理、B医疗质量管理与持续改进、C教学科研、D医院安全、E医院服务、F医院绩效等六个部分，基本是按照河北省三级综合医院评审标准（2009年版）的内容而设计，将标准中的一些内容进行了细化，特别是质量管理体系建设、质量安全教育等内容贯穿于医院各个科室、各个诊疗环节，便于医院建立科学化、规范化的质量管理体系和医疗质量控制体系。三、申请书中有些项目填写单项，有些项目可填写多项。对于有“”的，在选择时应以“”表示。如“承包、租赁科室：无、有”项的填写，无承包、租赁科室，应选择“无、有”，如有，应选择“无、有”，余类推。四、医院评审申请书作为申报评审医院向卫生行政部

5、门提供的基本材料，务必认真填写。所填内容必须齐全、真实，严禁弄虚作假。五、申请评审医院需向省卫生厅提交医院评审申请书纸质版和电子版各1份。纸质版要求A4纸双面打印，左侧装订。XX省三级综合医院评审申请1、医院名称： 2、医院申报等级： 3、医院机构代码： ，执业许可证号： 4、医院执业地址： 邮编： 电话： 电传： E-mail： 5、分支机构名称： 执业地址： 邮编： 电话： 电传： 6、院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 按照XXX省医院评审管理办法（试行）和XXX省三级综合医院评审标准（2010年版），我院经过认真准备与自评，认为具备了所申报医院等次评审的条件，特申请医院评审。院

6、长（签名）： 上级主管部门意见 市级卫生行政部门意见（盖章） （盖章）附表：1、医院运营基本数据表2、医院基本情况 1、医院运营基本数据表A医院运行基本统计指标项目基本统计指标数值项目基本统计指标数值项目基本统计指标结果A-1资源配置1.1医院编制床位数（张）3.5急诊科危重患者抢救例数A-9近三年科研能力9.3 SCI收录论文数1.2实际开放床位（张）3.6急诊科危重患者抢救中死亡例数1.3 重症医学科床位数（张）A-4工作效率4.1出院患者平均住院日9.4承担国家级科研课题数1.4急诊留观床位数（张）4.2平均每张床工作日1.5全院职工总数（含聘用人员）4.3床位使用率（%）9.5承担省级

7、科研课题数1.6卫生技术人员总数（含聘用）4.4床位周转次数 其中：医师数（各类医师总数）A-5患者负担5.1平均每门（急）诊人次费用（元）9.6承担厅（市）级科研课题数护理人员数其中药费（元）药学技术人员数5.2平均每床日费用（元/床日）A-10近三年获奖情况年度放射影像技术人员数其中药费（元/床日）省部级一等（项）检验人员数5.3平均每住院人次费用（元）二等（项）其它卫技人员数 其中药费三等（项）1.7其他技术人员数A-6合理用药6.1百张门诊处方抗菌药物处方数厅市级一等（项） 其中：计算机信息技术人员数6.2百张门诊处方注射剂处方数二等（项）A-2工作负荷2.1年门诊人次6.3药品收入占

8、医疗总收入的比例（%）三等（项）2.2年健康体检人次6.4抗菌药占西药出库总金额比例（%）A-11房屋面积医院业务用房面积（）2.3年急诊人次A-7资产运营7.1医院资产负债率（%）每床建筑面积（）2.4年急诊留观人次7.2流动比率（%）病房每床净使用面积（）2.5年出院人数7.3速动比率（%）A-12医疗技术医院技术水平自评得分2.6出院患者实际占用总床日数7.4每百元固定资产医疗收入比例（元）2.7年住院手术例数7.5每百元业务收入业务支出比例%A-13合格病历率%门诊病历合格率%2.8年门诊手术例数A-8近三年投诉管理年 度住院病历甲级病历率A-3治疗质量3.1手术冰冻与石蜡诊断符合率8

9、.1患者对医院投诉件数乙级病历率3.2住院患者死亡例数8.2患者对医院的投诉结案数丙级病历率3.3住院危重患者抢救例数A-9近三年科研能力9.1国内论文数ISSNA-14经济情况总收入（元）3.4住院危重患者抢救中死亡例数9.2国内论文被引用次数业务收入（元）B医疗质量和医院不良事件监测统计B-1医疗质量监测指标B-1-1住院患者医疗质量监测指标住院重点疾病病种总例数死亡例数二周内再住院例数一月内再住院例数住院重点手术病种总例数死亡例数术后非预期再手术例数1、急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I221、髋、膝关节置换术 ICD-9-CM-3：81.52、消化道出血（无并发症） ICD10:

10、K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.22、脊髓、椎管手术 ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.73、创伤性颅脑损伤 ICD10:S063、胰腺切除术 ICD 9-CM-3：52.5-52.74、充血性心力衰竭 ICD10:I50.04、食管切除术ICD 9-CM-3：42.45、结节性甲状腺肿ICD10: E045、腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.236、脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I636、冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.17、肺炎（成人、无并发症）ICD10:

11、 J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）7、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.078、慢性阻塞性肺疾病ICD10: J448、颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.59、糖尿病短期并发症与长期并发症 ICD10:E10-E149、子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.710、前列腺增生 ICD10:N4010、剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.9911、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.111、乳腺手术ICD-9-CM-3： 85.412

12、、急性胰腺炎 ICD10:K8512、肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.513、肾功能衰竭ICD10:N17-N1913、胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.914、败血症（成人）ICD10:A40-A4114、直肠切除术ICD-9-CM-3： 48.4-48.615、高血压（成人）ICD10:I10-I1515、肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-516、恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.116、血管内修补术ICD 9-CM-3：39.71-7417、恶性肿瘤术后维持性化疗ICD10:Z51.2B-1-2手术后并发症/病人安全监测指标例数B

13、-1-4分娩与新生儿监测指标例数1、压疮1、产伤2、医源性气胸2、新生儿死亡3、医源性意外穿刺伤或撕裂伤（第二诊断）3、阴道分娩会阴三、四度裂伤4、输血反应4、剖腹产（非计划）率%5、手术后切口裂开B-1-5合理使用抗菌药物监测指标比例6、手术后出血与血肿1、抗菌药物处方数/每百张门诊处方%7、坠床与跌倒致骨折2、注射剂处方数/每百张门诊处方%8、手术后生理与代谢紊乱3、药费收入占医疗总收入比例%9、手术后呼吸衰竭4、抗菌药占西药出库总金额比例%10、手术/操作过程中异物遗留5、常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例%11、心导管介入相关血行感染B-1-6血液透析质量监测指标例数B-1-3围

14、手术期预防感染与深静脉栓塞病监测指标例数1、并发症发生例数1、手术患者选择预防性抗菌药物的例数2、死亡例数2、术前1小时开始使用预防性抗菌药物的例数B-1-7术后患者重点并发症监测指标发生率3、手术超过2小时加用抗菌药物一次的例数1、术后肺栓塞发生率4、手术结束后例数2、术后肾静脉血栓发生率24小时内停止使用抗菌药物的例数3、术后败血症发生率48小时内停止使用抗菌药物的例数4、择期手术患者术后肺部感染发生率72小时内停止使用抗菌药物的例数B-1-8超声介入质量监测指标96小时内停止使用抗菌药物的例数1、肾脏超声介入诊疗技术后（48小时内）肉眼血尿发生率120小时内停止使用抗菌药物的例数B-1-

15、9医院感染监测指标5、高危手术患者术前有预防深静脉栓塞方案的例数1、呼吸机相关性肺炎感染率6、手术患者术前24小时或术后施行预防深静脉栓塞的例数2、静脉导管致血行感染率3、留置导尿管致泌尿系感染率2、开放性骨关节损伤在急诊平均停留时间4、不同风险指数手术部位感染监测指标3、急性心梗在急诊科平均停留时间风险分级手术部位例数感染例数感染率4、卒中在急诊平均停留时间4、麻醉分级病例分布（ASA分级）P1NNIS 0手术浅层组织手术5、急诊高危病人收住院比例%P2深部组织手术6、急诊留观病人平均时间小于72小时例数P3器官手术B-1-12麻醉质量监测指标P4腔隙内手术1、麻醉工作质量P5NNIS 1手

16、术浅层组织手术完成麻醉总例数B-1-13手术患者质量监测指标深部组织手术 其中：全麻例数1、非计划重返手术室（再次手术）例数NNIS 0器官手术 椎管内阻滞麻醉例数 NNIS 1腔隙内手术 全麻+椎管麻醉例数NNIS 2NNIS 2手术浅层组织手术 神经阻滞麻醉例数NNIS 3深部组织手术 其他麻醉方法例数 2、术后住院期间死亡例数NNIS 0器官手术麻醉恢复室心肺复苏例数NNIS 1腔隙内手术 进入麻醉恢复室例数 NNIS 2NNIS 3手术浅层组织手术2、严重麻醉并发症NNIS 3深部组织手术麻醉意外死亡例数B-1-14内镜诊疗质量监测指标器官手术因误吸引发呼吸道梗阻例数1、内镜诊疗总例数

17、腔隙内手术出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分4分的例数2、急诊内镜例数B-1-10出院患者质量监测指标麻醉其他并发症例数3、腔镜诊疗例数1、出院患者例数3、术后病人自控镇痛4、腔镜诊疗再开腹发生例数2、死亡例数术后病人自控镇痛（PCA）总例数3、住院患者2周内因相同或相关疾病非计划再住院例数静脉PCA4、住院患者1个月内因相同或相关疾病非计划再住院例数硬膜外PCAB-1-11急诊服务及时性监测指标皮下PCA1、外伤性脑血肿在急诊平均停留时间其他B-1-15重症医学科（ICU）质量监测指标1、年入住重症医学科人次12、24小时内再插管率%2、床位使用率13、感染监测与控制13.1呼吸机相

18、关性肺炎发生率3、平均住院日13.2中心静脉导管致血行感染发生率4、呼吸机使用人次13.3留置导尿管致泌尿系感染发生率5、呼吸机平均使用天数13.4气管插管/切开后肺炎发生率6、病人转出ICU后24小时内非预期重返ICU率%13.5血液灌流或透析相关肺炎发生率7、病人转出ICU后48小时内非预期重返ICU率%14、入住重症医学科（ICU）APACHE评分15分以上患者例数8、管路脱落发生例数%APACHE评分15分以上皮肤压力伤发生率9、转入病房后患者24小时内死亡例数APACHE评分15分以上死亡率10、误拔管人次15、重症医学科（ICU）死亡率11、患者压疮发生率%16、入住重症医学科患者

19、科室分布科室名称人次科室名称人次B-2医院不良事件监测指标监测指标结果监测指标结果B-2-1跌倒发生率B-2-3意外伤害烫伤发生率B-2-2管路脱落气管切开发生率坠床发生率气管插管发生率自杀发生率尿管发生率走失发生率胃管发生率其他发生率引流管发生率深静脉插管发生率C 医院就诊病人疾病构成情况顺位C-1急诊病人前十位疾病构成C-2住院病人前十位疾病构成C-2就诊病人前五位死亡原因构成（急诊、住院）疾病名称占急诊总人数的%疾病名称占住院总人数的%死亡原因（疾病）占总死亡人数的%12345678910注释：评审资料为上一年度资料2、医院基本情况A 医院管理基本情况A1依法执业基本情况A1-1严格执行

20、医疗卫生法律法规承包、租赁科室：有、无A1-2诊疗科目管理A1-2-1执业许可目录： 项，（批准日期： 年）A1-2-2增报批目录： 项，（评审前三年）A1-2-3未增报批目录： 项，（评审前三年）A1-3医疗机构校验A1-3-1按期校验：是（校验日期： 年 月）、否A1-3-2未按期校验，但已提交申请：是 否A1-4卫生技术人员执业许可管理：A1-4-1医师：共 名，执业注册医师： 名，未执业注册医师： 名A1-4-2护理人员：共 名，执业注册的护士： 名,未执业注册护士： 名A1-4-3医技人员：共 名A1-4-3-1放射技术人员：共 名，放射执业许可的： 名,不具有放射执业许可： 名A1

21、-4-3-2超声人员共 名，具上岗许可证的 名、不具有 名A1-4-3-3医院其它需要从业资格要求的人员（如高压氧、电梯工、锅炉工、维修工等）：共 名，具有其它特需专业执业许可： 名,不具有其它特需专业执业许可： 名A1-5按规定发布医疗广告A1-5-1评审前三年内是否发布医疗广告：是、否A1-5-2医疗广告发布符合规定：是、否A2组织机构和管理基本情况A2-1管理组织形式A2-1-1组织机构图示：A2-1-2科室设置一级临床科室名称二级临床科室名称医技科室名称A2-1-3各职能部门人员配置职能部门名称总人数管理人员卫生技术人员其他人员医师护士其他A2-2规章制度和岗位职责A2-2-1规章制度

22、和岗位职责：完整、不完整A2-2-2规章制度和岗位职责：修订及时、修订不及时A2-2-3院长召开联席会议履行协调职能：有记录、无记录A2-2-4医院对各部门、科室职责落实情况督导：有记录、无记录A2-2-5定期开展医务人员法律法规、规章制度、岗位职责等培训考核：1次/年、2次/年，有记录、无记录A2-2-6诊疗常规、操作规范：有、无制定部门：卫生部制定、卫生厅制定、医院自定、学术团体、科室自定医务人员培训：有、无A2-2-7会议制度：院务会，院周会，科主任会，科周会，科务会，护士长例会，门诊例会，晨会，住院患者座谈会，医、护、技联席会议，党政联席会，无A2-3医院决策机制A2-3-1“三重一大

23、”决策机制：有、无A2-3-2院长深入科室制度情况：（经常）深入科室调查研究制度：有、无；医院领导行政查房制度：有、无；领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度：有、无时间不定期，定期（1次/周、1次/月、2次以上/月、随时）A2-3-3医疗质量管理相关措施：有，无，医德医风建设相关措施：有，无A2-4院科两级管理责任制A2-4-1中层领导任期目标责任制：有（以经济核算为主、以质量安全为主、综合性）、无定期考核机制：有（与任职挂钩、与收入挂钩），无A2-4-2对各科室、各部门定期考核：有，无A2-4-3院长任期目标责任制：有（以经济核算管理为主、以质量安全管理为主、综合性）、无A2-4-

24、4实行管理责任制：是，否A2-4-5院、科管理层按要求接受培训：是，否院级和职能部门领导姓名分管工作接受培训情况（时间、地点、内容）A2-5医院中长期发展规划A2-5-1中长期规划：有（经职工代表会讨论、未经职工代表会讨论），无A2-5-2年度工作计划：有、无A2-5-3年度工作计划实施措施：有（分解到科、由医院统一实施）A2-5-4院级职工代表会议制度：无、有（每年1次、每2年一次）职工代表评议院、科二级领导：有（每年1次、每2年一次）、无职工代表大会审议项目：年度工作计划、中长期规划、分配改革方案、其它事项A3人力资源管理基本情况A3-1人力资源配备A3-1-1医院人力资源调配与设置方案：

25、有、无每年调整一次、随床位调整、随工作量调整、不调整A3-1-2当前医院人力资源配备（含临时工）床位数与职工人数之比： %；卫生技术人员占的比例： %；医师比例： %；药学技术人员比例： %；检验技术人员比例： %； 医学影像技术人员比例： %；护理人员比例： %重症医学科床位数与护士（固定人员）比例： %；重症医学科医师（固定人员）与床位数比例 %。各病区执业护士配备比例（含临时聘用的执业护士）科室名称病区名称床位数护士人数护士与床位比例A3-1-3卫生技术人员学历和职称结构情况学历情况职称情况在岗护士情况大专以上人数高级职称人数中级职称人数初级职称人数总数大专以上学历人数高级职称人数中级职称人数45岁以下总数