基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法.docx
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基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法
根据**等文件，特制定本办法。
一、适用范围
市及异地（包括市内异地、省内异地和跨省异地）参保人员（职工和城乡居民）在市定点医疗机构发生的长期、慢性住院疾病医疗费用的结算适用于本办法。
参保人员基本医疗保险待遇不受此办法影响。
二、疾病范围
在一个医保结算年度内，参保人员单次住院时间超过60天（不含）、出院主要诊断符合纳入床日DRG病组管理标准的病例。
首批实施的主要包括精神类、慢性病及康复类住院疾病。
纳入精神类、慢性病及康复类床日DRG病组管理的标准为：
在医保定点医疗机构住院治疗的符合精神类、慢性病及康复类床日DRG病组主要诊断标准的病例（标准详见附件2、附件3）。
三、费用范围
按床日付费的标准包含参保人员在定点医疗机构住院期间发生的与疾病诊断、治疗相关的全部医疗费用（参保人员入院至接受规范诊疗最终达到临床疗效出院标准，整个过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用）。
四、付费标准
分级分类确定床日付费限额标准。
按照不同疾病，不同医院级别，以历史费用为基础，综合考虑医保基金收入预算、重大政策调整和疾病诊治特点等因素，由市医保部门会同财政、卫生健康等部门确定床日付费限额标准。
床日付费限额标准实行动态调整，并向社会公布。
每次调整执行时间不少于1年。
1.定点医疗机构纳入床日付费管理的实际平均床日费用低于平均床日限额85%（含）的，按实际平均床日费用作为床日付费标准；
2.实际平均床日费用超过平均床日限额85%的，按平均床日限额作为床日付费标准。
确定的疾病和床日付费限额以及付费标准见附件1。
五、结算流程
（一）DRG结算平台接收到医疗机构上传病案信息之后自动进行床日入组结算规则校验，自动筛选出的符合床日结算规则的病例并通过DRG结算公示系统向各医疗机构展示。
（二）在费用发生的次月12日（含）前，各医疗机构必须在DRG结算公示系统，对筛选出的本结算周期内符合床日结算规则的病例进行申请纳入床日付费操作，未申请的将按照常规DRG病组入组结算。
未及时完成床日付费病例申请的，可在年终清算前通过DRG结算公示系统特病单议模块提交相关申请信息，后续将按照特病单议业务流程处理，审核通过对应病例的调整点数在年度清算中拨付。
（三）纳入按床日付费的病例，将按照规定的床日点数计算办法折算成点数进行结算。
同一住院过程病例不得拆分为DRGs结算和床日付费结算。
（四）病例分组及结算结果通过DRG结算公示系统向各定点医院进行展示。
（五）2022年起按本文执行。
附件:
1.市住院费用床日限额标准（各区县参照执
行）
2.精神类床日DRG病组诊断标准
3.慢性病及康复类床日DRG病组诊断标准
附件1
市住院费用床日限额标准
（各区县参照执行）
疾病名称
医院等级
床日费用
（元/天）
一类
二类
精神类疾病
三级
420
320
二级
310
285
一级及以下
205
170
慢性病及
康复类疾病
三级
395
280
二级及以下
295
190
附件2
精神类床日DRG病组诊断标准
疾病代码
疾病名称
疾病分类
F25.100
分裂情感性障碍，抑郁型
一类
F25.900
分裂情感性障碍
一类
F29.x00
非器质性精神病
一类
F30.201
谵妄性躁狂症
一类
F30.900
躁狂发作
一类
F31.000
双相情感障碍，目前为轻躁狂发作
一类
F31.300x003
双相情感障碍,目前为不伴有躯体症状的轻度抑郁发作
一类
F31.300x012
双相情感障碍,目前为伴有躯体症状的中度抑郁发作
一类
F31.500
双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作
一类
F44.901
癔症性精神病
一类
F45.900
躯体形式障碍
一类
F50.200
神经性贪食
一类
F50.502
神经性呕吐
一类
F50.900
进食障碍
一类
F70.800
轻度精神发育迟缓，其他行为缺陷
一类
F71.100
中度精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷
一类
F72.100
重度精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷
一类
F31.901
双相情感障碍Ⅰ型
一类
F32.900
抑郁发作
一类
F32.902
反应性抑郁症
一类
F34.100
恶劣心境
一类
F39.x00
心境［情感］障碍
一类
F40.100
社交恐怖
一类
F20.301
非典型精神分裂症
一类
F20.600
单纯型精神分裂症
一类
F22.001
偏执性精神病
一类
F22.002
妄想狂
一类
F60.000
偏执型人格障碍
一类
F60.100
分裂样人格障碍
一类
F05.101
老年痴呆性谵妄
一类
F06.301
癫痫性情感障碍
一类
F06.800
脑损害和功能障碍及躯体疾病引起的其他特指的精神障碍
一类
F41.000
惊恐障碍［间歇发作性焦虑］
一类
F41.001
惊恐发作
一类
F41.101
焦虑状态
一类
F42.901
强迫性神经症
一类
F43.000
急性应激反应
一类
F43.101
脑外伤神经症性反应
一类
F43.801
与文化相关的精神障碍
一类
F43.900
严重应激反应
一类
F07.100
脑炎后综合征
一类
F07.200
脑震荡后综合征
一类
F78.100
其他精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷
一类
F79.100
精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷
一类
F79.900
精神发育迟缓，未提及行为缺陷
一类
F80.100
表达性语言障碍
一类
F80.201
感觉性失语
一类
F81.800
发育障碍，其他学习技能
一类
F91.900
品行障碍
一类
F93.900
童年情绪障碍
一类
F95.201
抽动秽语综合征
一类
F98.900
通常在童年和青少年期发病的行为和情绪障碍
一类
F09.x03
器质性精神障碍
一类
F01.900
血管性痴呆
一类
F71.900
中度精神发育迟缓，未提及行为缺陷的
二类
F31.900
双相情感障碍
二类
F32.901
抑郁状态
二类
F41.900
焦虑障碍
二类
F06.900
脑损害和功能障碍及躯体疾病引起的精神障碍
二类
F79.000
精神发育迟缓，无或轻微行为缺陷的
二类
F79.901
智力低下
二类
F99.x00
精神障碍
二类
G47.000x001
失眠
二类
G47.900
睡眠障碍
二类
G30.900
阿尔茨海默病
二类
G30.901+F00.9*
阿尔茨海默病性痴呆
二类
附件3
慢性病及康复类床日DRG病组诊断标准
疾病代码
疾病名称
疾病分类
G20.x01
帕金森叠加综合征
一类
G23.900
基底核变性疾病
一类
G25.500
舞蹈症，其他的
一类
S32.802
骨盆骨折
一类
M19.908
老年性关节炎
一类
M25.600x091
关节僵硬
一类
G82.500
四肢瘫痪
一类
K74.603
丙型肝炎后肝硬化失代偿期
一类
K74.605
肝炎后肝硬化失代偿期
一类
K74.607
肝硬化失代偿期
一类
N18.902
慢性肾衰竭
一类
G31.902
脑萎缩
一类
G70.902
肌无力
一类
R13.x00
吞咽困难
一类
F07.201
脑外伤后综合征
一类
I69.100x001
脑出血后遗症
一类
I69.300x003
脑梗死恢复期
一类
I69.300
脑梗死后遗症
一类
T90.500
颅内损伤后遗症
一类
T91.300
脊髓损伤后遗症
一类
G20.x00
帕金森病
一类
G20.x02+F02.3*
帕金森病性痴呆
一类
G20.x03
帕金森综合征
一类
L89.900
受压区压疮
一类
L89.000
受压区Ⅰ期压疮
一类
L89.100
受压区Ⅱ期压疮
一类
L89.200
受压区Ⅲ期压疮
一类
L89.300
受压区Ⅳ期压疮
一类
L89.101
骶尾区Ⅱ期压疮
一类
L89.201
骶尾区Ⅲ期压疮
一类
L89.301
骶尾区Ⅳ期压疮
一类
L89.102
坐骨区Ⅱ期压疮
一类
L89.202
坐骨区Ⅲ期压疮
一类
L89.302
坐骨区Ⅳ期压疮
一类
L89.303
股骨区Ⅳ期压疮
一类
L89.008
多处Ⅰ期压疮
一类
L89.108
多处Ⅱ期压疮
一类
L89.208
多处Ⅲ期压疮
一类
L89.308
多处Ⅳ期压疮
一类
Z51.500x003
恶性肿瘤终末期维持治疗
一类
S72.000
股骨颈骨折
二类
M81.900
骨质疏松
二类
B18.200
慢性丙型病毒性肝炎
二类
B94.100
病毒性脑炎的后遗症
二类
E11.900
2型糖尿病
二类
E11.201+N08.3*
2型糖尿病性肾病
二类
G31.903
小脑萎缩
二类
M80.900
骨质疏松伴有病理性骨折
二类
M81.800x091
老年性骨质疏松
二类
M06.900
类风湿性关节炎
二类
M10.002
痛风性关节炎
二类
M15.902
全身性骨关节炎
二类
S72.900
股骨骨折
二类
S72.101
股骨粗隆间骨折
二类
T93.100
股骨骨折后遗症
二类
T93.102
陈旧性股骨颈骨折
二类
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