方剂学讲痛泻要方二半夏泻心汤及附方五.docx
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方剂学讲痛泻要方二半夏泻心汤及附方五
方剂学讲痛泻要方
（二）半夏泻心汤及附方五
方剂学30讲
痛泻要方
刚才讨论到痛泻要方，痛泻要方从它药物组成，和它的主治证候特点来看，痛泻在临床运用上，反映出痛这个特征，很明显，因为泻有很多类型，我们后面的方逐渐涉及到泄泻的类型多了，这种肝旺脾虚泄泻呢，它的主治证候描述中间，历代医家，从《丹溪心法》，它是出现了组成，到张景岳的《景岳全书》，他把这方具体的功用固定下来。
他当然也没有命名，他写的"治痛泻要方"。
这四个药，治痛泻要方。
《医方集解》里就把它，名字就叫痛泻要方，是这样的。
所以过去出处都写的《景岳全书》，《景岳全书》张景岳也没说是他的方，他当然也没有说是《丹溪心法》就有这个方，他说刘草窗方，刘草窗这个人，姓刘，草窗不是名，他是隐居的，是个文人，一个诗人，喜欢在门窗上挂很多植物。
他收集了一些方，别人要打听药方呢，引路的人都告诉，就那草窗先生那个地方。
草窗那个地方。
后来喊惯了，就叫刘草窗。
功用
补脾柔肝，祛湿止泻
方解
君白朮健脾燥湿
臣白芍化湿
佐陈皮柔肝，缓急止痛
佐使防风散肝疏脾
但用这个药来讲，肝旺脾虚，疼痛是引用这个方当中，历来都是治腹泻、腹痛，泄泻。
泻必腹痛。
说明肝旺以后，肝脾不和，肝木克伐脾土，引起腹痛是主症之一。
这卸泻主要是湿盛，湿盛则泄，脾不运湿，所以这里面有白朮、陈皮这一类。
白朮健脾，用来燥湿，陈皮可以化湿，用芍药柔肝，缓急止痛。
所以肝旺针对用芍药柔肝这一点，也是它的特点。
柔肝，缓急止痛。
痛泄。
对于这个主治，二版教材，是泻必腹痛，泻后痛减，那是用的“减”。
我记得我们读书的时候，是这样描述的。
后来五版教材泻后痛不减。
但以后又调整了，中专教材我没有看过，我听说中专教材是把泻后痛减不减回避了。
光是泻比腹痛，当然这也是个处理方法。
在临床上，这类病人，往往一痛就要泻，泻了由于脾不运湿和湿的积滞，能够也个排出机会，一般疼痛会减少，会缓解一些。
然后又加上逐渐的水湿积累，胃肠道总会有一定的待排出的积滞，这一形成过程，本来正常情况下，肝的疏泄要帮助脾胃运化，肝旺情况下疏泄太过，这种疏泄一作用，它就会造成肝脾不和的腹泻，要泄泻。
这个道理有点和后面的固涩剂，我们要讲那个，当然角度不同，可以类似来考虑了。
固涩剂那个五更泻的特点，为什么五更呀？
那本来是阴寒内盛，最盛，按道理讲，应该是半夜了。
夜半子时以后，这段时间，但是真正阴寒最盛的时候是五更前后，你要说阳气最盛，应该是午时，正中午前后这个时候，实际上一般往后一点，
在北半球，应该是在三点左右，你最黑的时候也是这样，白天到黑暗，最黑的时候，照道理，应该是半夜最黑，不是的。
黎明前最黑。
它都有这种，自然界有这种总的规律。
但是你到了这个阴寒内盛，那正是一种阳气开始萌动的时候，阳气，少阳升发之气，所以到五更的时候，阴寒内盛，加上这种少阳升发之气萌动，萌动就造成五更会有一些腹痛泄泻。
而且少阳萌动，疏泄开始，他这样就泄泻了。
光是阴寒内盛，寒性收引，他不一定会泄泻，所以五更泄泻的机制跟肝肾都有关。
因此像四神丸里要配点吴茱萸，你否则很难理解那个吴茱萸。
光是像那个四神丸里面的肉豆蔻，涩脾，温脾，补骨脂这类对肾，吴茱萸它涉及到一个温肝、疏肝，适应五更的少阳萌动。
在这个方里，也是胃肠的积滞，本来脾虚，水湿积滞形成了肝旺，这个疏泄太过会造成肝脾不和。
腹痛，同时发生泄泻。
至于泻以后痛减不减，那我们还是以临床为标准，我觉得我自己体会临床的病人，既使腹痛，泻后会缓和一些，会减一些。
积滞得去，当时会舒缓一点。
但和其它水湿泄泻的区别，就是特征在腹痛。
因此和其它治湿的方，区别在于这里突出了芍药。
突出了芍药。
它体现出一种健脾柔肝相结合，来治疗这种泄泻。
这个方的特点是这样。
也就是后世容易把芍药、白朮这个结构，就形成健脾柔肝一种基本组合。
也可以这种组合，甚至于整个痛泻要方做为一种组合，放在很多治泻的方子里。
哪怕是脾虚为主的，包括像参苓白朮散一类脾虚为主的方。
泄泻有一些痛，甚至没有痛，考虑到脾虚，反过来容易引起肝旺，也可以把它做为基本组合配在里面，使肝脾同治。
而这临床最后实际上还是治脾。
脾湿泄泻为主要特点的。
就防风这个药来讲，它这个散肝带有疏肝的意思。
疏脾有祛湿的意思，防风本身带芳香，有化湿作用。
同时风药胜湿，风药可以除湿。
其道理和泻黄散里用这个类似的。
是这方里配伍的一个特点。
运用
辨证要点
肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓。
脉左弦而右缓。
随证加减
久泻加炒升麻，苔黄腻加黄连、木香。
但升麻是常用来升阳止泻。
这个防风也有升阳作用。
区别，能够疏肝。
能够除湿。
这个作用机理和升麻不同。
所以升麻相当于止泻，往往跟葛根相配，相组合，这类较多。
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第三节 调和肠胃
适用于肠胃不和之寒热错杂，虚实夹杂，升降失常证候。
治疗肠胃不和治证，肠胃不和这类，调和肠胃，有的说调和寒热，但是从平其亢厉这个角度，像以半夏泻心汤为代表的，泻心类的方，以调和胃
肠为主的。
从功用，从脏腑，比较突出的是以调和胃肠为主。
如果以寒热并用，调和寒热，这方太多了。
所以在调和肝脾之后，以调和肠胃来做为一个分类。
这个是比较好的。
五版以后都是这样。
六版改为调和寒热了。
当然这个方是寒热并用，但重点主要是胃肠。
从反映的证候也是这样。
核心是一个胃肠升降失常。
半夏泻心汤（《伤寒论》）
半夏泻心汤是《伤寒论》的一个名方。
在原书的运用和我们现代运用，从病机的理解上，可以说有一点差别，原书就强调半夏泻心汤是误治以后，现在临床很少是一定说推理它误治以后，它只要是属于寒热互结于中焦，形成升降失常为核心，就可以做为基础方来治，哪怕你没有这种正气虚弱的一面，没有《伤寒论》由于误下，伤及中焦的阳气，这样它财产生寒，外邪入里化热，产生热，造成寒热互结，它寒热是这样来的。
我们现在在临床上，它不一定有这个过程，而且不一定是由表邪入里化热，既不一定是由表邪入里化热，也不一定是误下伤中生寒，本身因饮食，又有外来的因素或者饮食因素，各种因素形成有微热，苔薄黄，胃气上逆，那这就有热，这方用的时候没有明显实邪，所以他特别强调，心下痞，按之濡，用来强调没有这种积滞的实邪，如果有积滞的实邪，一种可能化热，热实互结，一个可能饮食糟粕之邪停滞，那就要用下法，消法，正由于有这个心下痞闷不舒，寒热互结，所以《伤寒论》认为，有的医生又容易把它理解是一种实邪，再用下法，一再的误下了。
所以现在来说，是根据泄泻特点，是体现出虚和寒的方面。
胃气上逆，呕吐特点，体现出胃有热的方面，上热。
寒热互结呢，从气机不能舒展，造成痞闷不舒，这种自觉症状，心下痞，按之濡，有这个特点。
所以主证里面，它是心下痞满，呕吐，下利，这个表反映了《伤寒论》对半夏泻心汤证病机的一个分析。
邪由表到半表半里，在少阳这个阶段，有胸胁苦满，误认为有实邪而用攻下，攻下就产生两种结果。
一个结果是邪热，外邪乘虚，由误下引邪入里，它会由少阳开始入里，入里过程当中邪正相争要化热，所以邪热内陷。
另外误下伤及中阳，阳气受损伤，产生虚和寒，所以寒和热这两组，上入下寒，胃热肠寒，交结中焦，互结中焦，阻滞气机，导致了心下痞。
这个中焦气机阻滞引起升降失常，呕吐，泄泻，由于邪郁有一定化热，所以苔黄，可有舌苔黄而腻，有这个特点。
总的它是在脾胃系统，胃肠道反应在寒热病邪互结。
实际上临床上往往寒和虚为本，热为标。
所以造成一种胃肠系统功能的紊乱。
对于这种寒热互结在中
焦，就必须寒热并用，平调寒热，同时消痞开结。
消痞开结指的寒热互结中焦，那气机阻滞，解决这个痞，只有把寒热分消，所以这方子比较典型，用辛开苦降的方法。
后世运用这种辛开苦降的方法，来解除气机的闭郁，是经常用的。
这儿没有实邪，主要强调没有实邪。
从这个方里面，用黄芩、黄连是寒凉清热，清入里郁而化热，这个热，清泄这个胃热。
用半夏和干姜，半夏辛苦而温，干姜辛热，既能温散寒邪，针对误下以后，下寒，胃肠偏重于肠，同时半夏还有和胃降逆作用。
这样两类，寒热两类要结合运用。
既能平调寒热，又能够辛散辛开和苦降结合，解除寒热互结造成气机阻滞的痞结。
所以说它平调寒热，消痞开结。
平调寒热，针对了寒热并用。
消痞开结，针对了辛开苦降。
这个方里，从这个方证的前提，有一定的脾胃虚弱。
虽然临床不一定是由误下造成的，但是用这个方的基础有一定脾胃虚弱。
所以它有人参，大枣，甘草。
用来益气补中。
从伤寒的观点来看，没有这个虚弱，这邪不可能乘虚内陷。
而这个虚也是由于误下造成的。
从《伤寒》观点看是这样的。
但是在用人参这一类，在这方里仍然是个佐药。
也就是说，当务之急是平调寒热，辛开苦降。
人餐这一些仅仅是纠正由于误下造成的正气不足。
因为有正气不足，邪才乘虚内陷。
配伍特点
寒热并用，辛开苦降，补泻兼施。
它又符合和法的基本特点。
所以总体上，在用药上，辛开苦降是并用的。
在寒热方面，它黄芩、黄连、半夏、干姜，它基本上是并行的。
不偏哪方面。
我们虽然说虚和寒为本，但是在升降失常方面，这个方对于胃气的上逆和脾气的下陷，这个并行，同时都能解决问题，所以在临床上，有些胃肠神经官能症，这个胃肠一类涉及升降失常的疾病，用这个方做为基本方调理，是现在常用的。
证治要点
心下痞，升降失常。
临床使用
苔腻，微黄。
所以看起来是泄泻，热像不明显。
很难鉴别它是寒还是热，像这种情况很多用这个方来处理。
而且它可以调整偏一点热，偏一点寒。
它可以调整。
往往是看到有一点热像，你减人参，甘草，可以减这些的用量，实际上热像明显的它加味，现在用的也很多。
和《伤寒论》使用的那种标准，寒热互结有一定差别了。
加减方法
这里提到湿热问题。
因为胃肠道是运化水榖的一个地方，大肠主津，免不了气机阻滞有水湿产生，所以在临床证候当中，兼有湿热特点的，你比如苔黄腻，比如吐利，吐泻，泻而不爽，气滞，这类特点明显的，湿热蕴阻中焦，在升降方面，由于有湿阻滞气积更重，痞，甚至于胀闷不舒
更重的，这种情况在方里加清热祛湿，燥湿，有些可以结合利湿的方法。
我们这里去掉一些温补的药，枳实、生姜，增加和胃降逆作用。
但有湿热，实际上用这个方做基础，就要增加一些清热化湿，化湿，甚至于利湿，结合起来更好。
苡仁、扁豆这类清热化湿、利湿。
气滞重，明显有食积的，不用。
刚才说有形实邪，饮食积滞这类不是说痞闷自觉症状了，往往有他觉症状，胀满严重，由这种伤食，而且饮食积滞比较明显，有实邪的特点，苔厚腻，这类不适合使用。
至于两个生姜泻心汤，甘草泻心汤，是反映了当时仲景时代，治疗脾胃升降失常，半夏泻心汤的一种加减方法。
把它称为三泻心汤。
是学习半夏泻心汤同实的一个，常常结合在一起，做为一套。
附方 生姜泻心汤
组成
半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两而成。
功用
和胃消痞，宣散水气。
主治
水热互结痞证，心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣下利者。
生姜泻心汤是半夏泻心汤基础上，侧重于水湿较重。
虽然说有干噫食臭这些，饮食的这种积滞不明显。
不是指这个。
而是指的水热互结，也就是说邪内陷入里化热。
同时和水，水热互结，造成雷鸣下利，就是说这个证偏重于水泻的。
哗哗响，水泻的，所以加生姜散水。
根据我们现在特点，生姜泻心汤也可以加上渗湿止泻的。
这些药结合起来。
它是减干姜，只用干姜一两（本来是三两），生姜加一两，变四两。
体现这个量和药味在变化当中，考虑得比较精细。
当然后世时方发展过程当中，产升了很多可以针对水热互结，或者渗湿止泻的方法。
这里可以结合起来。
附方 甘草泻心汤
组成
半夏泻心汤加重炙甘草用量（由三两到四两）
功用
和胃补中。
降逆消痞。
主治
胃气虚弱痞证，下利日数十行，榖不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。
功用上加强和胃补中作用。
和胃补气。
其它恢复升降，这方里还是这样的结构。
这个理解它的精神。
我们现在开方，这个甘草加一两，相当于一钱。
不这样精细考虑了。
相比之下，仲景经方运用，考虑得很精细。
但是主要体会它这个胃气虚的程度重，胃气虚反映在泄泻较重。
同时带有痞证。
因此要加强益气作用，加强补气作用。
这是三个泻心汤，所以像黄连汤，这个方里面，主要是证候方面它加黄连二两，增加黄连、加桂枝，反映了这种寒热互结的程度加重，所以呕吐比较突出。
胃气不和，邪郁化热重，而且从泄泻来讲，又会有腹痛，腹痛加桂枝，增加温阳的作用。
寒热互结，寒热俱重，有这个特点。
所以在变化方面加黄连。
另外增加桂枝。
加了黄连量以后
，黄芩减少，因为黄连侧重于清中焦，黄连既可以清心，又可以清胃，清中焦。
这样一个使用特点。
和解剂，我们整个讨论了三类，
（1）和解少阳，
（2）调和肝脾，（3）调和肠胃。
调和肠胃是以半夏泻心汤一个方，做为一种治法的代表。
少阳体现一个半表半里的一种特点。
散半表清半里，然后在这个总架构上，方剂设计就看你半表半里在入里过程，里的程度如何？
实际上我们代表的方剂结构，是这样的。
?
大柴胡汤是在半表半里证，并且入里过程当中和热实互结，向这方面发展。
所以少阳兼有阳明轻证。
?
蒿芩清胆汤证，是少阳证当中兼有湿热痰浊，兼湿热痰热这种特点。
整个是围绕半表半里，这个特定病位，展开的几个方。
调和肝脾是指的调肝脾的不同类型。
肝脾气郁型的，肝郁脾虚型的，肝旺脾虚型的，这都是一种典型情况。
临床上集中反映了一些基本的配伍结构。
基本的治法需要灵活运用，结合运用。
?
半夏泻心汤是反映了邪涉及到胃肠，正气有不足，寒热互结，形成了所谓的痞证。
实际上很多反应功能失常。
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第四章 清热剂
清热剂是很大一个章节，可说是全书最大的一章，内容一般占到全书的十分之一。
前面讲清法时，曾经讲过，根据热型，有一系列的相应的特点。
热型不同采取不同治法，所以清法时提到过经热，郁热，热毒，热结，以及虚热等等不同的类型，所以这个教材实际上清热剂就分为
?
清气分热，清营凉血，这个实际上都是根据卫气营血，这种病机和治法体系来的。
清气分热更多反应了经热的特点，散漫的，明显发热升高的这类特点。
?
清热解毒是针对热毒的一些特点，包括外科疮疡肿毒方面热毒的治法，和一些原则。
?
清脏腑热，是邪在不同脏腑，根据脏腑治法，脏腑病机体系，出现的这个热证。
选择一些代表性的方剂。
这里很多体现了脏腑局部的热，有郁热这个特点。
当然后面清虚热，我们教材清虚热不全面，典型应该说清虚热，是一种阴不足而阳亢这个虚热，但热病后期一些虚热也包括在内。
而且重点方是用的青蒿鳖甲汤。
青蒿鳖甲汤现在热病后期虚热也用。
阴虚内热也用。
这是分类五个方面。
清热剂的应用原则
一般用于表正已解，热已入里，或里热已盛尚未结实，或表邪未解，热已入里，应表里双解。
热已入里，热实如果互结，那有香应的治法。
这里指的清热剂应用原则，表证以解，热已入里，里热成了，没有结实，如果表邪未解，热已经入里，那就是像表里双解，这是一般的运用原则。
清热剂的应用原则
1.辨别里热的部位。
2.辨别热证之
真假。
3.辨别热证之虚实。
4.权衡热势之轻重。
5.热邪炽盛而拒药者，可用反佐药物或服法。
部位问题，涉及到一个体系，中医不同的辨证体系，病机体系。
辨别热证，还要考虑它热的虚实、热的真假，这在讲清法的时候讲过。
寒热的真假问题。
热证有虚热、实热的问题。
热势有轻重问题，同时使用清热剂，要知道反佐的药物和服法。
第一节 清气分热
热在气分→阳热亢盛→高热、汗出
脉洪大→辛寒清热→石膏竹叶银翘
↓
热邪伤津→口渴→生津止渴→知母麦冬
这表概括清气分热，气分热总体上是一个阳热亢盛，阳热亢盛引起的临床病变，首先是气分热，高热是它的特点，高热逼迫津液外泄，出大汗，脉洪大。
热邪伤津除了出汗伤津之外，津液损伤产生明显的口渴。
治法上，辛寒清热是考虑气分是由卫分来的。
邪刚由卫分到气分，还可以向外透解，这往往叫解肌透热。
辛散寒凉叫辛寒，清解。
包括常用的药物，石膏，辛甘大寒的。
竹叶，这些都能够清透气分之热，银花连翘，辛凉宣透表邪，同时由于银花、连翘可以清泄里热，又有辛凉特点，也有透热的特点。
热邪在气分，最容易伤津液，在气分，一般都提伤津液，所以知母、麦冬这类是常用的清热生津药物。
适用病证
热在气分证。
白虎汤1类《伤寒论》
白虎汤是一类方，基础方。
温病气分实热
伤寒阳明经热→大热
大汗
大烦渴
脉洪大→清热生津→石膏
知母
粳米
甘草清热透热
生津除烦
清热滋阴
益胃生津
护胃调药
《伤寒论》用白虎汤是阳明经热，代表性的方剂。
在温病学派是治疗气分实热的一个基础方剂。
主治证候分析
历来把四大症，作为白虎汤证的使用基本依据。
四大症：
大热、大汗、大烦渴、脉洪大。
这反应了热邪进入气分也好，阳明也好，阳明主肌肉，里热很旺盛，所以有高热。
这种经热是散漫之热，热邪逼迫津液外泄，大汗造成伤津，大渴，大渴饮冷。
里热产生，热扰心神，心烦突出。
所以大烦渴。
脉洪大，里热，热势尚甚，鼓动气血，造成洪大的脉。
治法
清热生津。
清阳明气分之热，同时促使化生津液，补充因气分大热造成的伤津。
这是个基础方，用生石膏来清热，解肌透热，清热达外，它是辛甘大寒的。
石膏清热能够除烦，石膏的生津我上次解释过，它化生津液是一种间接生津，和甘草相配清除气分大热，清除胃热。
胃为水谷之海，饮入于胃，是化生津液的一个来源，胃热得清，津液能够保存，能够化生，从这个意义上讲，石膏生津。
历来看法是间接生津。
用知母作臣药，又能清热，也能滋阴，
但知母偏于苦寒，所以有些胃气不和的，脾胃素来有病的，知母不适合使用，有时候把它换掉。
在这里，知母协助石膏清气分大热，知母有滋阴作用。
粳米、甘草联合起来作佐使药，粳米、甘草一组，实际上粳米熬在里面有米汤了，可以益胃生津，甘草还能调和诸药。
粳米、甘草既能益胃生津，保护脾胃，防止石膏、知母寒凉伤胃，又能够调和药性。
这就形成了一个清气分大热的一张基础方。
这种结构也就作为临床配伍用药常用的组合。
石膏知母相配，粳米、甘草后面很多方里都用这个。
运用
辨证要点
大热、大汗、大烦渴、脉洪大
就以这四大症作为辨症的要点。
在大热的情况，随证加减要注意这几个方面。
随证加减
若气血两燔，引动肝风，加羚羊角，水牛角。
兼阳明腑实，加大黄、芒硝。
烦渴引饮甚者，加天花粉，芦根，麦门冬。
发热高了以后伤津，造成筋脉失养，肝风内动，要加一些熄风药，平肝熄风药。
这是用于热极生风情况下。
这里指的是四大症还在的情况，伴随有热极生风，肝风内动。
如果说四大症，比如热在，但不是那样壮热，大汗、大烦渴、脉洪大，不一定全部这样典型，而是发热到一定时期，以惊厥，抽搐为主，动风为主，那应该选其他方。
比如菱角钩藤汤一类的，以它为主。
以石膏这类作为加味这样使用。
这里所指的是四大症为主，出现动风的现像，那可以以这个为主来加一些羚羊角，水牛角这类熄风镇惊。
熄风镇惊作为次要的，清泻气分热作为主要的。
当然如果热邪进入气分，这种大热，本身胃肠有积滞，容易造成热实互结，这时候要结合承气类的。
他身体的体质，内在其它条件它有关，有的没有积滞，他气分大热为主。
伤津严重也是一种方面，伤津严重的大渴引饮，汗很多，那当然要增加生津止渴的药物，和相应治法。
使用注意
以下情况不可误用：
?
表证未解之无汗发热，口不渴者；
?
脉见浮细或沉；
?
血虚发热，脉洪不胜重按者；
?
真寒假热之阴盛格阳证。
在表证未解，还没有汗，当然从主治和使用基本根据来说，不符合。
这是不能以这个方为主的。
要解表为主，兼清泄里热。
另外，脉来不是洪大，浮细或脉沉，这里说明正气亏虚较重。
血虚发热这里所讲实际上是个当归补血汤证，证同白虎，血虚阳浮这类特点，要临床鉴别的，不可误用。
真寒假热的阴盛格阳，假热，当然也不能用。
附方白虎加人参汤
组成
白虎汤加人参三两。
功用
清热、益气、生津
主治
气分热盛，气阴两伤证，汗、吐、下后，里热炽盛，而见四大症者。
或白虎汤证见背微恶寒，或饮不解渴，
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