医学护理系毕业设计.docx
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医学护理系毕业设计
衢州职业技术学院医学院
毕业设计（报告）
题目:
心肌梗死患者的护理
姓名:
胡如意
学号:
3111233201
班级:
11护理（4）班
专业:
护理
年级:
2011级
指导老师:
李群锋
2014年5月11日
简要病情
住院号0628103科室心内科一床号04医院温州医科大学附属第一医院
姓名潘振文性别男年龄55岁民族汉
职业无婚姻已婚文化程度小学
入院时间：
2013.12.215:
56am记录时间：
2013.12.217am
简要病情：
（包括主诉、现病史、既往史、手术史、过敏史）
主诉：
胸骨后疼痛，伴恶心、呕吐2小时，
现病史：
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，有濒死感，休息及口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
患者至我院急诊，予以抗炎、解痉、输液治疗后，症状未见明显缓解，建议住院进一步治疗，急诊拟“冠心病、
急性前壁心肌梗死”收住入院。
既往史：
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
否认糖尿病病史，否认结核病史，否认肝炎病史，否认其他传染病史，否认输血史，否认药源性疾病，否认食物过敏史，否认食物中毒史，否认手术史，否认外伤史，否认其他重大疾病史，有预防接种史。
体格检查：
（生命体征、意识及主要的阳性体征）
T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：
STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
辅助检查：
（重要的化验、辅助检查的结果）
血常规：
2013.12.23白细胞计数121X10^9/L，中性粒细胞百分比90.9%，
肿瘤指标基本正常。
肌钙蛋白定量：
0.350ng/ml,心肌酶谱：
肌酸激酶：
76u/l，乳酸脱氢酶：
624u/l,肌酸激酶同工酶：
13u/l,B型钠尿肽：
1248.97pg/ml
心电图示：
V1~V5导联ST段弓背向上抬高
肺部CT：
考虑双肺少许炎症。
肝胆脾B超：
脂肪肝（轻度）。
入院诊断：
（医疗诊断）
冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心界不大
心功能Ⅰ级
诊疗计划：
（治疗原则、方案、主要药物）
1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。
2.溶栓治疗：
发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：
溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。
3.吸氧，解除疼痛：
哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：
利多卡因。
4.有条件和必要时行介入治疗。
健康教育：
1、运动指导：
避免剧烈运动防止疲劳。
2、生活指导：
培养科学的生活方式，包括合理的膳食，保持理想的体重，戒烟限酒，适当运动，劳逸结合，保证每天有充分的休息时间，保持乐观的心情。
3、避免危险因素：
积极治疗梗死后心绞痛、高血压、糖尿病、高血脂，控制危险因素；控制情绪，避免情绪激动，避免精神紧张、激动；避免寒冷；保持大便通畅。
4、用药护理：
遵医嘱按时服药，定期检查、随访。
5、心肌梗死发作时自救：
立刻就地休息，靠坐或平卧，心情放松，保持环境安静而温暖；积极及急救站或医院联系，呼叫救护车或用担架将患者送到医院，切记扶患者强行步行。
如有条件，立刻吸氧。
舌下含服硝酸甘油，可连续服用，也可舌下含服速效救心丸、复方丹参滴丸等扩张冠状动脉的药物。
护理计划
姓名潘振文年龄55岁性别男病区心内科一床号044住院号0628103
开始
日期
护理问题
护理目标
护理措施
签名
停止
日期
签名
2013
12.21
15:
00
6.21.
15:
00
6.21.
15:
00
P1疼痛：
及心肌缺血缺氧有关
P2活动无耐力：
及心绞痛致不适感；疾病所致虚弱、疲倦有关
P3焦虑：
及心绞痛反复发作疾病治疗效果不理想，环境陌生等有关
疼痛次数减少，程度减轻
病人活动量逐渐增加并且活动后无不适感
患者无焦虑情绪
1.心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息，安慰病人解除紧张情绪。
2.指导病人舌下含服硝酸甘油或心痛定药物止痛，观察用药效果，如果疼痛不缓解，通知医生，做心电图。
3心绞痛发作频繁时遵医嘱静滴硝酸甘油，注意滴速。
4心绞痛严重时遵医嘱肌注杜冷丁50~100mg。
5、卧床休息，协助病人满足生活需要。
6、必要时，给予持续低流量吸氧，2~4L/min。
7、疼痛持续不缓解，心电图有动态改变，应考虑心肌梗死的发生，应按心肌梗死处理。
8、指导病人采用放松技术，如：
缓慢地深呼吸，全身肌肉放松等。
9、指导病人避免心绞痛的诱发因素。
1、久病卧床的病人，逐渐增加活动量，以活动时不感胸闷、胸痛为宜，并注意病情变化。
2、告知病人避免剧烈运动和突然改变体位，以防劳累和体位性低血压诱发心绞痛。
3、鼓励病人适度活动，促进活动兴趣及动机。
1、鼓励病人说出心理感受，针对其心理状况给予指导于帮助。
2、出现心绞痛时，尽量陪伴病人，给予精神安慰i，多及病人沟通，了解其日常生活需要并给予帮助，增加病人安全感。
3、及时为病人提供疾病好转信息，增强病人治疗信心。
护理计划
姓名潘振文年龄55岁性别男病区心内科一床号044住院号0628103
开始
日期
护理问题
护理目标
护理措施
签名
停止
日期
签名
20136.22
20:
00
P4知识缺乏：
及缺乏知识来源认识能力有限有关
病人能叙说预防心绞痛措施
4、告知病人不良心理状况对心脏
病的不良影响，指导病人进行心理调节。
1、避免心绞痛的诱发因素:
（1）调整日常生活及工作量，有规律地进行活动锻炼，避免劳累。
（2）调整饮食结构，进食清淡、易消化。
低盐、低脂、低胆固醇饮食，少食多餐，避免过饱。
肥肥胖者需限制饮食热量。
（3）禁食烟、酒、浓茶、咖啡及刺激性食物，以防冠状动脉痉挛，加重心肌缺血缺氧。
（4）保持情绪稳定，避免情绪紧张和激动。
（5）保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。
避免寒冷刺激，注意保暖。
2、用硝酸甘油需注意：
（1）随身携带。
（2）心绞痛发作时舌下含服1~2片，不能吞服。
（3）硝酸甘油片剂有效期为半年。
（4）含服硝酸甘油后需休息片刻才能站立，避免血压改变。
（5）硝酸甘油装入棕色瓶内避光，防止受热、受潮。
衢州职业技术学院医学院毕业设计（报告）成绩评定表
评阅人评语：
论文选题符合专业培养目标，能够达到综合训练目标，题目有一定难度，工作量较大。
文章篇幅完全符合学院规定，内容较为完整，层次结构安排科学，主要观点突出，逻辑关系清楚，但缺乏个人见解。
文题相符，论点突出，论述紧扣主题。
语言表达流畅，格式完全符合规范要求；参考了较为丰富的文献资料，其时效性较强。
评阅成绩评定表
序号
项目
权重
实际得分
1
护理诊断陈述格式正确、相关因素符合病人实际情况。
护理诊断排序恰当
25
23
2
护理目标有针对性，标准明确，可测量、可观察。
25
24
3
护理措施针对性强，可操作性强，切实可行，措施明确、具体、适应病人的需要
20
17
4
护理评价符合病人当时的真实情况
20
18
5
工作量及选题
10
8
合计
100
90
评阅人（签名）：
李群锋
毕业设计（报告）阶段考核表
班级11护理_（4）班学号3111233201姓名胡如意
课题名称心肌梗死患者的护理
第一阶段考核结果
考核内容
评语
等级
工作态度
优
设计（论文）质量
良
设计（论文）进度
优
第二阶段考核结果
考核内容
评语
等级
工作态度
优
设计（论文）质量
良
设计（论文）进度
优
第三阶段考核结果
考核内容
评语
等级
工作态度
优
设计（论文）质量
良
设计（论文）进度
优
指导教师（签名）李群锋
年月日
注：
1、工作态度包括学生出勤、纪律、学习态度。
2、进度指对各考核阶段的要求。
3、阶段考核等级分为优、良、中、及格、不及格。
4、本表及毕业设计评分表一起存各系
毕业设计（报告）辅导记录
专业：
护理教师：
李群锋学生签名：
第
一
次
指
导
1.首先是选题。
题目的确定意味论文大致内容的确定。
所以在这方面要选好想好。
2.有了题后，就要查阅论文的相关资料以及书写时注意论文的书写格式，要清楚哪个地方能用什么资料?
用什么？
哪个地方不能用？
为什么不能用？
3.老师重点指导阅读相关资料，并指点写作方法。
第
二
次
指
导
学生结合所实习科室接触的病例，和指导教师一起商量并选择好病例，并按照标准论文书写格式编写，通过电子邮件传送给指导老师，指导老师于2013年12月31日前审阅并提出了修改意见。
第
三
次
指
导
学生根据修改意见进行修改，于2014年3月30日前修改并并将论文邮寄给指导老师，指导老师最终审阅。
学
生
考
勤
良好
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