医疗纠纷的形成及防范措施.docx

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医疗纠纷的形成及防范措施

医疗纠纷的形成及防范措施

费县方城中心卫生院聂印东

随着医学的发展及人民生活水平的提高，人们对健康的需求也越来越高，医疗行为本身是高风险性、复杂性的，医疗行为的属性决定了医疗纠纷是不可避免的。

近年来，越来越多的医疗纠纷由法院组织临床专家进行诊疗行为与所诉结果因果关系的评定。

加入世界贸易组织后，我国的医疗保险索赔将逐渐与国际接轨，但赔偿不是最终目的，关键是最大可能地减少医患纠纷。

临床医生应从中吸取经验和教训，而不是进入对医院或医生个人进行惩戒的误区。

现就近几年发生的医疗事故、医疗纠纷案例进行原因分析，探讨如何防范和处置医疗纠纷，以诫同道。

   1 诱发医疗纠纷的因素

   综观近几年医疗纠纷及医疗事故的案例，其原因不外以下几点。

   1.1 医德问题 在21世纪，医德仍是医生的首要问题，白求恩、林巧稚式的好医生永远值得大众崇尚。

医德和医术是相辅相成的，一个接诊时对病人冷漠无情，留观时无视病情变化，值班时脱岗，无特殊情况在规定时间内不完成病历，工作责任心差的医生，很难形成良好的工作习惯，成为一名称职的医生，往往成为一些失误喜欢“光顾”的对象；而实际诊疗并无失误，只是由于言语生硬、态度蛮横，更易引起患者的反感和猜疑，因此而引发医疗纠纷的案例也不少见。

所以文明用语、态度和蔼是一个医生应时刻告诫自己的。

   临床医学是一门实践性很强的学科，需要整体水平的同步提高，靠一两个能人是不会改变医院的整体水准的。

医学前辈应多给青年医生指导和帮助，不要忽视，医院应给每个医生平等的提高机会，注重医学理论和医学技能的培训。

青年医生也应该谦虚好学，切忌心浮气躁，要脱开高学历带给自己的光环，拿出背单词的时间看看各专业诊疗常规，以免犯一些不必要的错误。

一流的外语、炫目的学历与一流的医生并非同一概念，一流的医生是一个漫长的实践和提高的过程。

医德欠缺，迟早会成为临床医学水平提高的障碍。

   1.2 诊疗措施及外因介入问题 医院、医生之间存在一定的业务水平的差异，但衡量标准是诊疗常规。

综合分析近年来医疗纠纷及医疗事故的原因，引发医疗纠纷的往往不是疑难问题，而是一些显而易见的常规问题。

以高诉讼的急诊及手术科室为例，周末、节日及上下班时间是容易发生医疗差错的高风险时段。

其中由于医护人员擅离职守，或医院多项检查转为急诊，有经验医生未当班等因素，往往导致一系列差错的发生，从而引发医疗纠纷。

   1.2.1 急诊及急救引发的医疗纠纷 急诊是否依据专科特点向各科室合理分诊患者、“120”出车时间、心血管疾病患者急救过程是否符合诊疗原则、急诊科急诊抢救设备的完好，急诊科人员的资质、结构、医护配备的比例、辅助科室接诊情况、危重病人抢救是否及时、程序是否合理、用药是否合理等情况均为诉讼的焦点问题。

其中不能忽略原发疾病的影响，但也涉及由于外因介入的医疗行为不利。

例如，较常见有各种因素导致病人休克，需要进行气管插管，而急诊科当班医生不会此项技能，需等其他科的医生会诊，以致延误抢救而死亡的案件。

   1.2.2 由于问诊及检查不全引发的医疗纠纷 如老年患者，因反复昏迷就诊。

既往史虽未记载糖尿病史，但接诊医生未考虑其处于该病高发年龄，也未对其血糖情况进行检测，便用葡萄糖溶液等能量支持，引发严重后果。

   1.2.3 医源性传染性疾病引发的纠纷 因医院消毒隔离措施未落实而致医源性传染性疾病所引发的医疗纠纷。

   1.2.4 产科纠纷 产科纠纷中最为多见的是由于产式选择引发的纠纷。

未及时选择剖宫产导致胎儿窘迫、缺氧已成为脑瘫患者诉讼的主要焦点。

对产妇产前观察及胎心监测不够，明知产妇存在胎儿头盆不称、宫缩无力，仍盲目要求其试产，导致产妇死亡或胎儿肢体及脑功能障碍；宫外孕破裂等因素导致的失血性休克抢救不利，也是引发医疗纠纷的常见原因。

   1.2.5 儿科由于药量及输液反应引发的纠纷 由于儿童具有发育不完善、个体差异大的特征，输液中医护人员观察不够，忽视已出现的输液反应，病历记载不全等均易引发纠纷。

   1.2.6 对新生儿常规筛查漏查引发的纠纷 如新生儿患先天性遗传性疾病，由于筛查漏查，未能及时诊断治疗，患儿智力及肢体发育明显滞后引发的医疗纠纷。

   1.2.7 由于麻醉意外引发的纠纷 术后出现意识及运动障碍甚至死亡是此类案件的诉讼焦点。

   1.2.8 骨科因手术产生的纠纷 骨科手术后出现肢体运动感觉障碍，甚至肢体畸形、坏死的纠纷多见于骨科手术术中处理不当、术后观察不够及麻醉失误。

如对肢体末梢循环观察不细，术中检查断裂血管的最终修复情况不够等。

   1.2.9 内科由于老药新用、运用新药引发的纠纷 一些药典中无记载，在临床实践中用于其他疾病治疗的药物、新药运用于临床而引发的诉讼，亦成为热点问题。

   1.2.10 医疗责任划分的纠纷 外科由于手术本身引发合并症，医疗责任划分的难点问题纠纷：

如甲状腺全切后的一系列影响内分泌功能的诉讼。

   1.2.11 由于病理切片诊断失误导致的医疗纠纷 如由于病理切片误将恶性度极高的子宫肉瘤诊断为良性子宫肌瘤，未进行常规的清扫及化疗，致使肿瘤全身广泛转移，最终死亡。

   1.2.12 医学美容所致纠纷 由于手术不当所致畸形、粘连引发纠纷；另外由于美丑标准受社会、文化背景影响，每个人对美容效果不满意，但实际未见明显损伤的诉讼。

   1.2.13 由于新技术开发操作不当所致纠纷 射频消融技术已广泛运用于临床肿瘤治疗。

但在实际操作中导致邻近脏器损伤粘连，如妇科子宫肌瘤治疗操作失误引发子宫穿孔合并肠粘连的案例。

   1.2.14 人体内植入物质量引起的纠纷 安装起搏器后由于电极质量引起漏电、钢板植入骨折部位后发生断裂或生锈等引发的纠纷。

此外，植入物因故逾期未能取出亦常引发纠纷。

   1.3 病历书写的问题 病历是患者入院后整个诊疗过程的真实反映，是医患纠纷中最重要的物证，在医疗事故的鉴定过程中起着举足轻重的作用。

目前因病历书写存在的问题而引发医疗纠纷归纳为以下几点。

   1.3.1 门诊病历记载不全引发医疗纠纷 卫生部2002年9月1日颁发的《病历书写基本规范》（试行）明文规定：

门（急）诊病历首页内容包含药物过敏史，初诊病历应包括诊断及治疗意见和医师签名。

但经常见到过敏史空白、医师签名难以辨认、诊断空白的病历。

医院因门诊病历记载不全常引发医疗纠纷。

   1.3.2 出院后医嘱不明确 骨科手术后，因出院时医嘱未写门诊随诊，定期检查，患者1年未取钢板，因硬力性作用继发骨折而引起诉讼。

   1.3.3 不保留病历原貌，任意涂改病历 涂改病历或重新改写病历，进入诉讼后为伪造证据的行为，改动者为直接责任人，情节严重者负法律责任。

   1.3.4 接诊病人交接手续不全 如外伤病人由急诊科处理转出时血压为80/60mmHg，患者意识清楚；而数分钟后转至某手术科室血压为0mmHg，深度昏迷后死亡。

而病史中对此的记载又不详细，患者死亡后对急诊阶段抢救措施是否得当发生争议。

急诊室坚持病人转出时是好的，手术科室强调患者病情严重，手术效果不佳。

病历记载交接时间模糊，未精确到分钟，给院方带来不必要的麻烦。

   1.3.5 告知手续不全 病情发生变化或手术后可能出现的并发症，在施行手术前未及时履行告知手续。

   1.3.6 依据病人主诉即出具诊断 如依据患者主诉头部钝性外力外伤史后听力丧失或下降，仅以主观电测听检查结果，就诊断为“外伤性神经性耳聋”。

这类诊断一旦成立，致伤者是要负刑事责任的。

   2 发生医疗纠纷后，进入诉讼程序后应注意的问题

   解决医疗纠纷的三大途径：

协商、行政处理、诉讼。

发生医疗纠纷后，进入司法诉讼后应注意以下问题。

   2.1 实事求是 充分阐述医院理由的同时，要勇于面对失误。

   2.2 充分利用举证倒置的机会 从医学和事实的角度阐述自己的观点。

对中国大多数患者而言，存在文化、专业知识等方面的欠缺，在收集证据及以客观分析事物因果关系方面举证力量是很弱的，个人理解偏差加之一些商业性炒作的误导，很多举证材料根本无法采用。

因此，进入诉讼后的“举证倒置”目前仍符合中国国情。

医疗机构要充分利用举证倒置的机会，从医学和事实的角度阐述自己的观点。

   2.3 运用法律武器维护自身权利 对患者提出的无理要求及过激行为决不听之任之。

医疗行为是一种高风险行为。

我国大多数医疗机构带有福利性质，诊疗费用本身并不高，而使就诊费用居高不下的是药费，大多数医生是抱着治病救人的态度开展工作的，除医疗事故罪外，诊疗行为即使存在失误，也属于人民内部矛盾。

患方冲击医院和谩骂、殴打医生等行为既干扰了医院的正常工作，又影响了其余患者的就诊环境，侵犯了医生的个人权利。

此外，一些患者在索赔过程中经常提出天价，一些中小医院根本无力负担，对大医院而言，长此以往也是巨大的负担。

即使进入保险索赔，也应严格界定医院实际应赔偿的部分。

对患者提出的无理要求及过激行为要运用法律武器维护自身权利。

   3 防范医疗纠纷，提高医疗质量的措施

   根据医学模式和医疗需求的变化，从工作效率、费用控制、服务态度、对病人的需要及时反应、对病人价值观的尊重、服务的可及性等多方面着手，提高医疗机构人员素质、技术服务水平、设施环境条件、费用水平、管理水平，提高医疗质量，确保医疗安全。

主要措施有以下几项。

   3.1 强化卫生行政部门的基本职能 卫生行政部门是医疗机构的上级主管单位，领导机构的决策和指导决定了医疗机构的发展方向。

卫生主管部门必须转变职能，适应现代社会的需求变化，从管医院到管资源，加强对医院医疗质量的监管。

强化政府卫生行政部门的规划、指导、监督、管理等职能，促进医疗机构的多元化，优化医疗资源的配置，形成一个有序竞争的医疗市场。

卫生改革的目标之一是“让群众享有质量优良的医疗服务”，卫生行政部门还要同时用生命科学和社会科学的角度和现代科学技术发展的眼光来指导、解决健康和疾病的问题，体现“以人为本”的新的卫生服务理念，健全完善治疗和预防保健体系，督促医疗机构提供全方位的医学服务，提供良好的医疗环境，从根本上保证医疗质量。

   3.2 转变高等医学教育的目标 高等医学院校是医疗机构的后备人才基地，我们的医学教育不同程度、不同形式地存在着重教轻育、重才轻德、重医轻文、重理轻能、重事轻法的现象。

使我们的学生缺乏卫生法律法规、人文、道德伦理、医患心理等综合素质的培养。

为此，高等医学院校必须把培养德才兼备的高素质医药人才作为人才培养目标，竭尽全力培养具有鲜明职业道德观念、强烈责任意识、良好服务精神和清晰的法制观念，并具有扎实理论基础和精湛技术技能，求真务实、廉洁自律的高级医药人才。

同时，还必须根据医疗市场变化，适时增设乡村医师、全科医师、社区医师、心理医师、保健医师等急需人才的教育或培训，继续加强对基础知识、基础理论、基本技能的培养，不断强化学生解决实际问题的能力，优化学生的逻辑思维及创新能力，加强医学生书写病历及其他医疗文书的规范性训练，以进一步巩固提高学生的专业素质。

从源头上保证即将输入医疗机构的是合格的人才。

   3.3 协助政府完善社会组织的职能 社会中介组织要充分发挥政府与卫生工作者、医疗机构与患者之间的桥梁作用，做好调查研究和建议论证工作，健全行业标准，服务于医疗从业人员、服务于患者、服务于政府。

社会保障机构需要针对医疗职业的高技术、高负荷、高风险和服务性等特点，完善医疗保险体系建设等。

   3.4 督促医疗机构组建合理的管理人才队伍 管理作为一门科学，在医院发展中的作用越来越显得举足轻重，管理职业化是发展的趋势。

按照国外的经验，医疗机构主要应有专业化的医疗技术管理者和专业化的行政管理者，医疗技术管理者要把握所在医疗机构的医疗技术的发展方向和发展水平；行政管理者要负责做好医疗机构内部行政、后勤等事务的管理，做好保障工作。

面对市场经济、知识经济、全球经济等新经济理念与格局，面对中国加入世贸组织引入的强大竞争，面对我国医疗卫生改革、医院文化内涵建设，面对人民健康需求对管理人员政策、技术、协作、商业、控制等综合能力提出的特殊要求，医疗机构的CEO必将出现，而我国现行的医院管理人员非职业化的现状难以胜任。

面临医疗机构破产制的实行，医院管理人员的素质已不单纯只是决定医院管理的质量水平，而是将决定医疗机构的存亡，决定我国卫生事业的改革成败和现代化进程。

所以，尽快实现中国医院管理人员职业化势在必行。

   3.5 督促医疗机构优化的医疗服务流程 医疗服务流程是医疗机构的运行结构和方式，在不增加病房、雇员的基础上，优化的医疗服务流程决定了医疗机构的效率和竞争力，这在很大程度上提高了医院的医疗质量。

要实现此目标，医疗机构的CEO必须对医院的可用资源进行高效的配置，及时发现潜在的瓶颈，并通过平衡流程中各组成部分来减少重复和浪费，使医院现有硬件和软件达到较高的利用率和较好的利用水平，尽可能发挥专业技术人员的能力，尽可能满足病员的需求，取得较高的经济效益和社会效益。

同时，要实行医疗服务流程的动态分析和管理，使医疗服务处于动态的适应医疗市场需求的不断变化中，可以在低谷时不浪费医疗服务供给，在高峰时增加服务的提供量，构建高效、精干并充满活力的新型医疗机构模型。

   3.6 健全医疗机构的各项管理制度和监督机制 近年来，《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等陆续出台。

目前，我国已有20多部卫生法律，数百部卫生法规和规章，这些法律、法规规范了医疗机构的行为，强化了对医院的医疗质量监管，保证了患者的利益。

医疗机构依法行医、守法行医、强化质量管理的意识明显提高，在建立各项内部规章制度、严格执行医疗技术服务标准、规范医疗服务行为方面，均有很大提高，保证了医疗服务质量。

卫生法律手段为卫生法制建设及医疗质量管理提供了法律武器，为医疗机构和专业技术人员提供了竞争的公平环境。

与此同时，还需加强医疗服务监督机制的建设和完善，建立医疗机构和专业技术人员通行的准入和退出标准，净化医疗机构队伍，塑造卫生系统良好的社会形象。

   3.7 督促医疗机构以人为本，建立诚信服务体系 “诚信是立业之本”、“立信才能立业”，这是前人的谆谆教诲。

诚信是医院赖以生存的信誉基础，也是优质服务的内涵所在，大力倡导“诚信管理、诚信收费、诚信用药、诚信服务”。

因此，要督促医疗机构建立医疗服务承诺制、医疗收费项目公示制、医疗费用清单制和行风社会监督制，不断完善诚信服务的自我约束机制、公正有效的诚信服务评价机制及依法办事的诚信管理监督机制，逐步建立起以自律为主，他律为辅的诚信服务体系，赢得民心、赢得市场、赢得两个效益。

   3.8 以“法制”为保证，建立依法办事的诚信服务监督管理机制 制度是保证，“诚信服务”要落实必须站在法制化的层面高起点、大力度，常抓不懈，长效管理。

为此，我们引导医疗机构将诚信服务由“人治”向“法制”转变，人定制度，制度管人，以制度化形式将诚信服务内容分解到科、责任到人，确保医疗机构诚信服务体系建设的循序渐进。

   3.9 推进医疗技术创新 医疗质量的优劣是医疗技术的外在表现，而技术创新又是医疗质量的核心竞争力。

督促医疗机构注重老、中、青年医护人员的知识结构与技能情况，有重点、分层次进行专项培训。

让他们学习新知识，引进新技术、新项目，把握学科专业发展方向，从而带动学科专业整体水平的提高。

   3.10 加强名牌特色建设、提升医院的信誉度 市场经济体制的确立，企业越来越重视自己的品牌建设，建立在高质量体系下的良好品牌形象是一种巨大的无形资产，给医院带来的是更多的效益和商机。

作为医院这个特殊的行业，同样参与着医疗市场上日趋激烈的竞争，专科特色成为医院医疗质量、医疗信誉和服务形象的象征，成为患者选择就医的感召因素，谁的形象好、知名度高、实力强，谁的辐射力就强，谁就可能赢得患者、拥有市场。

为此，督促医院走“大专科、小综合，创特色品牌医院”的名优战略，通过政策倾斜、重点投入、人才引进、适宜宣传等措施逐步形成了医院重点专科和大诊疗中心，高起点、上规模、上水平运作，做到“人无我有，人有我优，人有我新，人新我精”，错位发展，搞差别化竞争，培植医院参与竞争的特色优势。

   3.11 推行风险管理 要树立现代医疗质量观，要在行之有效的管理方式的基础上，积极借鉴各国在医疗质量管理方面的先进思想、方法和技术，如风险管理、循证医学、持续质量改进、全面质量管理、临床审核等，进一步强化医疗质量管理。