消化道出血鉴别诊断病历书写模板.docx

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消化道出血鉴别诊断病历书写模板

消化道出血

第一节上消化道出血

一、上消化道出血伴慢性、节律性上腹痛和（或）腹胀

（一）消化性溃疡

［临床特点］

（1）上消化道出血特点据我国临床资料，上消化道出血约1/2是由溃疡病所致，其中以十二指肠球部溃疡出血占多数；出血多发生于冬春二季；且常在病情恶化时发生;主要诱因有饮食失调、过渡紧张或劳累、受寒或感染后突发出血；某些药物（阿司匹林、保泰松、肾上腺皮质激素、萝芙木制剂、磺胺类药物、抗凝剂等）可为溃疡病出血的激发因素；尽管胃溃疡和十二指肠溃疡出血均有便血，但胃溃疡呕血较十二指肠溃疡多见。

值得注意的是有些特殊类型的溃疡病，如巨型溃疡、复合性溃疡、十二指肠球后溃疡、吻合口溃疡等，较一般溃疡病更容易发生上消化道急性大出血。

（2）腹痛（腹胀）特点大多数（约90%）病人有长期节律性胃痛史，即：

空腹痛、

夜间痛，进食后可缓解；许多人在出血前数天上腹痛加剧，对碱性药的止痛效果不佳,出血后疼痛可减轻；部分病人出血前有上腹饱胀不适、食欲不振与情绪不安；呕血时多有较强的恶心安。

值得注意的是一些溃疡病病人出血前可无胃痛史，而突发大出血，单凭症状较难鉴

别其病因。

［诊断要点］①上腹痛、恶心、呕吐、黑便和（或）呕血；②腹部症状可因进食和抗

酸药缓解，出血前症状加重且一般药物无效；③有使用阿司匹林和NSAIDs史、溃疡病史和反复上消化道出血史；④上腹部压痛，振水音阳性则提示存在梗阻。

急诊纤维胃镜检査对于诊断和鉴别诊断价值较大，应首选，且能在胃镜下酌情进行必要的、有效的止血治疗。

若有胃镜检查禁忌症者，可于出血停止后，行顿餐X线检查。

［鉴别诊断要点］应与肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变、胃癌、胆道出血等鉴别。

（1）肝硬化食管静脉曲张破裂出血病人一般无长期节律性胃痛史；出血前几天无上腹痛加剧现象；呕血时常也无恶心感；多为突然大出血；血色鲜红，涌吐而出或呈喷射状；病人可伴有肝硬化的其他症状体征。

（2）急性胃黏膜病变病人多无慢性上腹痛史；常有应激诱因（大手术、严重创伤或灼伤、重度感染、强烈的精神刺激、严重的全身性疾病或长期大量服用某些药物等）；往往伴有其他相应的临床表现。

（3）胃癌出血多为反复、小量出血；全身消耗性症状（恶液质、贫血、消瘦、纳

差等）且伴上腹部隐痛不适，出血后上腹痛仍无明显减轻。

（4）胆道出血常在出血之前有剧烈的上腹部绞痛，而疼痛缓解后发生出血；呕血

不多见；出血量一般不大。

以上诸病症之鉴别，最重要依赖于纤维胃镜检査，并且尽可能在出血早期进行胃镜检査，有利于早期诊断和早期治疗，对预后有重要价值。

（二）胃炎

（1）上消化道出血特点急性单纯性胃炎甚少引起出血，即使出血也校轻。

急性胃损伤（糜烂性胃炎、急性胃溃疡）是近年来受到忠实的上消化道出血病因之一，不少由于药物引起。

由于急性胃损伤愈合较快，最快在24小时内可愈合，故止血较快。

需注意的是由于损伤表浅，X线顿餐难以发现，甚至在手术时也未能看到。

因此，出血后的急诊胃镜检查是诊断该病的最好方法o

性胃炎可引起反复的上消化道出血，且出血发生率甚高。

出血以黑便多见，多与

饮食失调有关，偶有严重出血。

X线顿餐无异常发现，而胃镜检查诊断的慢性胃炎又很多。

（2）腹痛特点急性胃炎病人可有短时的腹痛或无腹痛；疼痛无规律性；程度不等。

慢性胃炎有慢性腹痛，但无明显规律性，与进食的关系不密切；疼痛可为隐痛、胀痛、钝痛或不适。

若慢性胃炎为主时，则可能出现类似十二指肠球部溃疡的腹痛特点，需胃镜鉴别之。

［诊断要点］一般出血量较少，以黑粪多见，与饮食失调有关；上腹痛无规律性，食

后常有饱胀感或疼痛加剧。

［鉴别诊断要点］主要与胃癌和溃疡病出血相鉴别:

（1）胃癌发病年龄多较大（45岁以上多见）；反复小量出血，且出血量与贫血程

度不相称；大便隐血持续阳性；病程不长，而全身消耗性症状较重。

（2）溃疡病出血前多有上腹痛加剧，一般制酸药无效，出血后腹痛减轻；平时有

慢性节律性胃痛史，进食可缓解。

纤维胃镜可迅速确诊并鉴别诊断，故需尽早做胃镜检查，利于进一步诊治。

二、上消化道出血伴黄疸

（一）胆道疾病

［临床特点］

（1）上消化道出血特点胆道疾病的出血较少见，多因胆道感染、蛔虫、结石所引

起，也有肿瘤、创伤所致者，呕出的血可混有细长条状小血块（胆道出血的特征）；血凝块一旦排出胆道，疼痛即缓解；剑下或右上腹阵发性绞痛，疼痛缓解后出现便血和兼有呕血；疼痛可向右肩部放射；如合并胆道感染则有寒战、发热等。

胆道出血时如胆囊正常，胆囊可被血液充盈而肿大，右上腹可触及大胆囊（胆道出

血的重要体征）；以上症状呈周期性发作与缓解，间隔数日或十几天后再发。

（2）黄疸特点1/4-1/3病人有黄疸，黄疸程度可随胆道血凝块的排出或感染性梗

阻的缓解减轻，随着周期性出血的变化而变化。

但若梗阻（感染或非感染性）未能完全

解除，则黄疸类似阻塞性黄疸。

［诊断要点］①典型的三联征为胆绞痛、梗阻性黄疸及隐性或急性上消化道出血；②体检可触到胀大的胆囊，往往伴有畏寒发热；③部分病人以上症状呈周期性发作或缓解;

④内镜下可见到自十二指肠乳头流出的血液，B超提示胀大的胆囊。

［鉴别诊断要点］急性胆道出血应与溃疡病出血或胃癌出血相鉴别：

和抗酸药缓解；出血前症加重且一般药物无效；出血后腹痛减轻;

（2）胃癌在出血前后腹痛无明显改变；尤其是胃病史较短者，其出血量与贫血程度不相称者（贫血重于出血）；大便隐血持续阳性；伴全身消耗性症状。

（二）胰腺癌与壶腹周围癌

［临床特点］

（1）上消化道出血特点胰腺癌引起出血罕见，出血时己属晚期；壶腹周围癌出血

较多见，且发生于较早期，为严重症状之一；出血多为黑便，少数伴呕血。

（2）黄疸特点阻塞性黄疸，慢性上腹痛，营养不良是本病特征，且非早期特征,

对胰腺癌与壶腹周围癌有重要诊断价值。

纤维十二指肠镜检查、B超与CT检査对本病帮助较大。

［诊断要点］①慢性上腹痛、营养不良、阻塞性黄疸同时出现时；②消化道出血以黑便为主；③纤维十二指肠镜检查、B超与CT检查提示胰腺或壶腹部病变时。

［鉴别诊断要点］与胆道出血、其他消化道恶性肿瘤相鉴别:

（1）胆道出血凡遇原因不明的上消化道出血，同时伴黄疸与胆绞痛者，应首先考

虑本病；往往在阵发性右上腹绞痛缓解后出现便血和（或）呕血；可呈周期性发作与缓解；体检可触到肿大胆囊。

（2）消化道其他恶性肿瘤往往有相应脏器的局部症状和全身消耗性表现，相关检

查（胃镜、肠镜、B超和CT等）有助鉴别诊断。

（三）异位胰腺或急性胰腺炎

异位胰腺常为单个肿块，也可为多发性。

胃十二指肠异位胰多被误诊为溃疡病、良性肿瘤或胃瘤；有时异位胰可发生急慢性胰腺炎、囊性扩张、良恶性肿瘤而出血。

急性重症胰腺炎可并发胃肠道黏膜出血与灶性坏死，主要发生于小肠以上的消化道,以呕血与便血为多见。

三、上消化道出血伴肝脾肿大和（或）腹水

（一）食管-胃底静脉曲张破裂

［临床特点］

（1）上消化道出血特点呕血为最突出的表现，多为鲜红色，量很多，涌吐而出，甚至为喷射状；呕血前多有上腹饱胀感；部分病人呕血少而便血多，或全无呕血；有时类似下消化道出血，血液迅速从肛门排出（血液刺激胃肠蠕动增强）；该病出血量大，比其他病因出血更严重，常迅速发生休克；大出血前多伴有明显的腹胀气、腹壁静脉怒张

或腹水。

后迅速增多；出血后可以诱发肝性脑病。

［诊断要点］①严重的上消化道出血（大量呕血、便血、低血压、心动过速）；②有性肝病和肝硬化病史；③既往有静脉曲张大出血史，胃镜或顿餐证实有静脉区长者；

④同时存在黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水、脑病、扑翼震颤等；⑤肝功能异常（多项肝酶升高、蛋白代谢异常、胆红素代谢异常）、凝血障碍、血小板减少。

［鉴别诊断要点］需与特发性非硬化性门经高压症、消化性溃疡、食管炎、贲门黏

撕裂症、原发性肝癌、专一性腹腔肿瘤等鉴别:

（1）特发性非硬化性门静脉高压症甚少见，病因不明；主要表现为脾肿大伴脾功

能亢进、食管-胃底静脉曲张与反复破裂出血；而肝功能大多正常，也无肝硬化的组织学改变；临床上无黄疸、蜘蛛痣、肝掌等。

（2）消化性溃疡出血时腹部平坦，少有腹胀气，出血后腹痛可缓解，无腹水；呕

血不多，更不是喷涌性呕血；不伴黄疸、蜘蛛痣、肝掌等；肝功能检查和胃镜检查可鉴别之。

（3）食管炎出血虽以呕血为主，一般较慢而量少；病人常有烧心感，吞咽时胸骨后或剑突下不适，进食时可滞留感；且不伴腹胀和腹水；无肝功能减退症状和门静脉高压症状体征；急诊胃镜检査即可鉴别。

（4）食管贲门黏膜撕裂症主要特点是：

①反复发作的剧烈四呕吐或干呕之后出现呕血；②X线顿餐未见病理性改变；③胃镜检查可见胃与食管交界处有黏膜裂伤，与胃、食管的纵轴相平行，但大出血时可因血液掩盖视野而胃镜看不到病变，故有时难确诊。

（5）原发性肝癌多继发于肝硬化的基础上，故上消化道出血特点与肝硬化出血相

似，但肝脾均肿大，且肝表面不光整，可有结节感；癌性腹水时，腹膜触诊可伴有结节感；全身恶液质表现和衰竭速度明显重于肝硬化。

（6）转移性腹腔肿瘤可见于全身其他部位的癌肿晚期，故伴有全身多系统症状;

明显恶液质；肝脾肿大和顽固性难治性腹水；上消化道出血可能是全身多部位出血之一,往往是终末期表现；迅速衰竭。

各项相关检査易于诊断。

（2）特发行非硬化性门静脉髙压症

［临床特点］

（1）上消化道出血特点少见。

食管胃底静脉曲张与反复破裂出血，出血特点类似

于肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血O

（2）肝脾肿大和（或）腹水特点有脾肿大伴脾功能亢进，但无肝功能损害的表现,

也无肝硬化的组织学改变。

［诊断要点］①有食管胃底静脉曲张与反复破裂出血；②有脾肿大伴脾功能亢进；③肝功能大多正常，无肝硬化的组织学改变。

［鉴别诊断要点］与肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、食管炎、食管癌、食管异物和食管贲门黏膜裂伤出血等鉴别：

（1）肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血见前文。

（2）食管炎见前文。

（3）食管贲门黏膜裂伤出血见前文。

（4）食管癌出血常在晚期，多为小量持续性出血；呕血为主；极少数可发生急性

大出血；肿瘤终末期合并全身转移时，可伴肝脾肿大和腹水，并有严重恶液质。

早期胃镜可确诊。

（5）食管异物损伤大血管导致食管大出血呕血为主，鲜红色；但大多数食管异物为小量出血；无肝脾肿大及腹水；胃镜可鉴别之。

四、上消化道出血伴贫血、消瘦和食欲减退

（一）食管癌

［临床特点］

（1）上消化道出血特点多见于中老年病人，病初有吞咽不适，滞留感和出血；多

为小量持续性出血；呕血为主；极少数可有急性大出血。

（2）贫血、消瘦和食欲减退特点随着病情发展，逐步出现进行性吞咽困难和消瘦、贫血等；食后即吐，晚期病人甚至饮水也吐；若伴有身体其他部位转移者，则有相应脏器（部位）的症状；一旦不能进食，则迅速衰竭而死。

［诊断要点］①进行性吞咽困难，晚期食后即吐，以不能进食为特征；②进行性贫血、

消瘦、出血等恶液质；③胃镜可确诊。

［鉴别诊断要点］与胃癌、肝癌和转移性恶性肿瘤鉴别:

（1）胃癌

也多见于中老年男性病人；出血常见，呕吐物为咖啡渣样，呕血或（及）

黑便可发生于任何时期，也可为首发症状；其“胃病”史较短者，出血量与贫血程度不相称；伴上腹痛的胃癌病人，在出血后腹痛缓解不明显；大便隐血持续阳性；胃镜可确诊。

（2）肝癌多有肝硬化基础，若并发上消化道出血时，往往出血量大，凶险，抢救不及时易有生命危险；肝癌合并有肝硬化时，病程进展较肝硬化更快；恶液质明显；肝脾肿大且顽固性腹水；迅速出现肝硬化终末期的并发症。

（3）转移性恶性肿瘤多有原发灶的症状体征，除了腹部表现外，尚有多系统多脏

器转移的症状表现，有厌食、消瘦、贫血、大便隐血阳性等恶液质表现，病人多呈极度衰竭状态。

（二）胃癌

［临床特点］

（1）上消化道出血特点多见于中老年人；既往可无胃病史，或虽有胃痛史但其规律发生改变；通常表现为：

反复小到中量出血，食欲减退、消瘦等消耗症状；出血后腹痛无明显缓解；出血量与贫血程度不相称；靠近贲门的肿瘤可引起吞咽困难和胸骨后疼痛；幽门部肿瘤可致幽门梗阻，大量呕吐；胃镜检查可确诊，并可对胃癌的早、晚期及类型作出判断。

（2）贫血、消瘦与厌食的特点类似于其他胃肠道恶性肿瘤。

［诊断要点］①多见于中老年人；②既往可无胃病史，或胃病史较短，其出血量与贫血程度不成比率；③反复小到中量上消化道出血，尤其是大便隐血持续阳性者；④胃癌腹痛者，出血后腹痛缓解不明显；⑤胃镜可确诊（定位、定性），并对胃癌进行临床分

级。

［鉴别诊断要点］与肝癌、食管癌等胃肠道肿瘤鉴别（详见前文有关内容）。

（三）原发性肝癌

［临床特点］

（1）上消化道出血特点多以肝硬化为基础，出血特点类似肝硬化食管胃底静脉曲

张破裂出血；往往呕血为主要症状，鲜红色（可含血块），量多，喷涌而出；呕血前伴上

胀气不适；呕血后腹水可迅速出现或增加；出血后易诱发肝性脑病；病情进展较单纯肝硬化快，很快出现恶液质及肝硬化终末期各种并发；肝脾肿大，肝表面结节样不光整;

合并癌症腹水时，腹部呈柔韧感，腹水为难治性和顽固性；可能伴腹壁静脉曲张、黄疸

（2）贫血、消瘦与厌食的特点类似于其他胃肠道恶性肿瘤。

［诊断要点］①多在肝硬化基础上发生，有慢性肝病史；②喷涌性大量的呕血为其特征，鲜红色，可有血块；③呕血前常有腹部胀气，呕血后腹水可出现或增加，出血后易诱发肝性脑病；④进行性加重的贫血、消瘦、厌食等消耗性症状；⑤肝脾肿大，肝脏表面不光整，常有顽固性难治性腹水；⑥可伴有蜘蛛痣、肝掌、黄疸等；⑦肝功能异常伴AFP升高，脾功能亢进伴全血细胞减少。

五、上消化道出血继发于饮酒、过度疲劳、严重创伤、大手术后、重症感染和服用某些药物后

［临床特点］这是由各种应激因素引起的急性胃黏膜病变，包括胃黏膜急性糜烂、溃疡和出血。

本病特点是：

（1）起病急骤，常以出血为首要症状，出血量不等。

（2）多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、重症感染、大手术后以及应用糖皮

质激素、消炎止痛片等。

（3）病变多发生于胃体高位的后壁及小弯侧，也可见于贲门、胃角、胃窦及球部，呈多发性糜烂或浅表溃疡。

（4）出血可在短期内反复发生，但病灶愈后大多不留疤痕。

（5）本病的特殊类型有：

继发于重症颅脑疾病、颅脑手术后应激性溃疡称为库欣（Cushing）溃疡；发生大面积烧伤后的急性溃疡，称为丘林（Curling）溃疡。

随着急诊胃镜的广泛开展，急性胃黏膜病变的检出率大大提高，占上消化道出血病因的25%-30%,仅次于溃疡病；如不能及时诊治，病死率高达30%-50%。

［诊断要点］①起病急骤，倡无出血为首发症状；ICU病人出现呕血或经鼻导管可吸出血性液体；②存在伴发疾病（如多器官功能衰竭、败血症、低血压等）；严重创伤；大的外科手术；严重烧伤；机械通气时间过长；长期较大量地服用某些降低胃黏膜抵抗力的药物。

③出血可在短期内反复发生。

④急诊胃镜可发现有多处病变出血，病变包括：

胃黏膜急性弥漫性糜烂、浅溃疡和点片状渗血。

若表现为单个溃疡，常较深大，且有活动出血和可见的血管。

⑤急性多发性浅表性病变导致出血者，愈合较快，并且不留疤痕。

［鉴别诊断要点］需鉴别的疾病包括消化性溃疡、贲门黏膜撕裂症、慢性胃炎、Dieulafoy损害：

（1）消化性溃疡病人多有慢性节律性上腹痛病史；出血常发生在病情恶化时，加上某些激发因素（气候骤变、精神刺激、过度劳累、饮食失调、重症感染以及服用某些药物）；出血前几天上腹痛加剧，常规药物疗效欠佳，出血后腹痛可减轻；胃镜检查可诊断。

（2）贲门黏膜撕裂症出血先有恶心、呕吐或干呕，继而出现呕血；病人常有饮酒、

化疗或服药史；一般无其他全身的症状和体征；病变大多于24-48小时内愈合，出血可自行停止，再出血少见；急诊胃镜可见撕裂的病变为局限性的，其周围黏膜大致正常。

（3）Dieulafoy病病变胃黏膜下血管扩张、畸变，其表面覆盖的上皮被损伤（也

可能与其表面的薄层黏膜缺血有关），其临床特点为：

大量上消化道出血，多次胃镜检査未获诊断；内镜下有可见的血管（可有或没有活动性出血），但无明显溃疡；出血可能为自限性的，但易复发且出血量大；动脉性出血病情危重，诊治不及时，死亡率高；急诊胃镜下可见在无溃疡和肿瘤之处存在活动性出血的动脉，它可呈一个帽针头大出血点，或为一个喷血的弯曲小血管，如无活动出血时，可能见到状突起的血管，但无溃疡存在（但无出血时，畸变的血管常不易被发现），Dieulafoy病变常位于胃体上部小弯侧，距胃食管交界6cm以内。

（4）慢性胃炎可表现为反复小量的上消化道出血，出血发生率很高，以黑便为主,多与饮食失调有关；X线顿餐常无异常发现，若非急诊胃镜，也难发现出血灶；慢性胃炎病人可伴有无规律性上腹隐痛、胀痛或不适，出血后腹痛无明显缓解。

六、上消化道出血伴全身多部位出血倾向

（1）血液病

［临床特点］各类型紫癫、白血病、再生障碍性贫血、血友病等，均可引起消化道出血；消化道出血只是全身多系统多脏器渗血、出血的表现之一；呕血和（或）便血,出血程度不等。

［诊断要点］有原发病的特征性表现和体征；呕血可能为首发症状或主要表现之一；

实验室检査提示凝血功能障碍；血小板计数和骨髓细胞检查等有助于了解有无凝血功能障碍及（或）弥漫性血管内凝血。

［鉴别诊断要点］与其他全身性疾病导致的出血鉴别，还要与血液合并消化系统疾病引起的出血鉴别。

主要靠纤维胃镜及相关的实验室检査来确诊。

（二）尿毒症

［临床特点］尿毒症晚期由于胃肠分泌液中氮质代谢产物合量增加，其中尿素分解后

产生的氨与钱盐、对黏膜有刺激与腐蚀作用，导致消化道黏膜糜烂与溃疡形成，并可引起急性上消化道出血；常伴有其他脏器的出血现象；出血量不等；可反复发生出血；有尿毒症特有的全身性症状体征。

［诊断要点］有慢性肾脏疾病史或引起急性肾衰竭的病因；有肾衰竭竭的表现（血BUN和Cr增高，尿液检查异常等）；病人贫血重于出血；原发病缓解时，出血可停止。

［鉴别诊断要点］与其他全身性疾病导致的出血鉴别：

肾功能检査、尿液检査、血电解质和B超等影像学检査；透析疗法对缓解病情有效；必要时进行胃镜检査。

（三）心血管疾病

［临床特点］

（1）心脏病合并胃肠出血可见于急性心肌梗死、严重心律市场、充血性心衰；多为急性或死亡前出血；弥漫的胃肠道出血；肺心病（和肺气肿）时由于高碳酸血症和缺氧刺激损伤胃肠黏膜，使胃十二指肠溃疡发生率增高，这种溃疡是隐袭性的，无典型的溃疡病症状（仅为上腹不适，局部压痛不明显），可能发生大出血。

（2）腹主动脉瘤向肠腔穿破出血量可小可大，常反复发作；中腹部常可触及部分搏动性肿块；初次发病时很少呕血。

（3）血管瘤胃肠道血管瘤最常见的症状即反复出血；临床上有类似消化道溃疡出血的表现；这种血管瘤多发生于小肠，也可弥漫分布于胃肠道或仅限于结肠。

（4）遗传性出血性毛细血管扩张症消化道岀血是该病的严重症状，常反复发作，有时可急性大出血；病人面部皮肤、口鼻咽喉部黏膜、肢体皮肤等部位可有多发性毛细血管扩张；有可疑家族史；胃镜检查可见高出黏膜表面、鲜红或深红的毛细血管扩张与出血灶；病变广泛，难以根治。

［诊断要点］鉴别主要与消化系统疾病有关，有时一次内窥镜检査或血管造影未能发现病变，故需在出血时尽早进行内窥镜（胃镜、肠镜）检查，或血管造影有助诊断，而且往往需反复多次的内窥镜检查和血管造影才可诊断。

（四）传染病

［临床特点］主要是流行性出血热和钩端螺旋体病，可导致胃肠道出血，呕血和（或）便血常伴有急性发热和全身毒血症状；同时尚有其他器官出血现象；往往有流行地区、季节等流行病学资料；由于起病急，临床表现复杂，病情多变，使早期诊断较难。

［诊断要点］胃肠道出血伴急性发热和全身毒血症状；有流行疫区和季节等流行病学资料；急性起病，同时有多脏器出血现象；进行相关的血清学检査。

［鉴别诊断要点］胃肠道出血伴发热，与发热的有关疾病相鉴别，与胃肠道疾病所致出血鉴别（详见前文有关内容）。

（五）结缔组织病

［临床特点］系统性红斑狼疮、皮肌炎与结节性多动脉的胃肠道并发症即肠穿孔、梗塞与出血；这些并发症可出现于肾、心或肺的临床病症出现之前；出血可反复发生，随着原发病的波动而波动；出血程度因人而异；该病病人内脏广泛性血管病变，大多数出血的部位不明，甚至经多次剖腹探查也未能发现。

［诊断要点］有多系统受损的表现（症状、体征）和相应的实验室检查异常；出血可反复发生，随原发病的波动而波动；出血部位虽经多次检査，仍难确定。

［鉴别诊断要点］与前述的导致胃肠道出血的全身性疾病鉴别，各自的特点见前面的

内容；必要时胃镜和（或）肠镜检查，与消化系统疾病相鉴别。

第二节下消化道出血

一、鲜血于排便时流出或排便后滴下之疾病：

（一）痔疮

［临床特点］内痔与混合痔，特别是第一、二期内痔多以便血为主要症状。

一般发生

在排便时，呈喷射状流出，或便后滴红色血液，血与粪不相混。

出血量多少不等，可数毫升至十数毫升。

如反复出血可导致严重贫血。

某些病人伴有肛门异物感和肛门疼痛。

［诊断要点］①根据上述临床表现特点。

②肛门视诊可见各类形外痔。

直肠指检可触到明显的内痔。

脱出肛外的内痔及混合痔，在肛门外可见，呈圆形突起的暗红色小肿物。

在肛门内的痔核，令病人作用力排便动作时，也可脱出被发现。

③肛门镜检査时，内痔在肛管直肠环平面以下，呈圆形、暗红色的痔核突入境内。

［鉴别诊断要点］需要与长蒂直肠息肉和直肠癌区别。

值得注意的是直肠癌同时有痔疮，如不细致检査，发现痔黑即满足于诊断，以致直肠癌被漏诊。

因此确定痔疮诊断时,需应用肠镜排除其他肛管、直肠疾病。

（1）肛管、直肠损伤便秘时，有时坚硬的粪块擦破肛管直肠黏膜，以致发生小量

出血，色鲜红，常覆盖在粪便表面，有时伴少量黏液。

损伤一般愈合快，也不再出血。

在作直肠或乙状结肠镜检查，如操作不当，可损伤肛管直肠黏膜，而致少量出血，但不久自止。

（2）非特异性直肠炎本病多见21-50岁，女多于男，炎症无特异性原因，主要症

状是便血，排便次数增多或便秘，常伴有脓性分泌物，或混有糊大便，顿灌肠显示结肠正常。

乙状结肠镜检查可见直肠黏膜充血水肿、湿润感、接触易出血，也条状脓性黏液及血液附于黏膜上；晚期直肠黏膜干燥，呈颗粒状，不易破裂。

如病变累及结肠，则为非特异性直肠结肠炎。

（3）结核性直肠溃疡严重而广泛的肠结核可向下累及直肠形成溃疡，有脓血便。

病人常有腹泻便秘交替，下腹疼痛、里急后重、食欲不振、体重减轻等症状。

直肠镜检査发现与癌性溃疡、性病性肉芽肿溃疡或慢性结肠炎相似的病变。

此病的溃疡常侵及肛门黏膜及附近皮肤，溃疡分泌物内可找到抗酸杆菌，宾者多有结核病史，X线顿餐、顿灌肠、病灶活检等也可有助诊断。

（4）放射性直肠炎放射性直肠炎是后期放射反应。

用镭或深部X线作盆腔内放射治疗子宫颈癌，可伤及直肠，若干年后可出现里急后重和血性腹泻症状，这是因为肠管增厚与僵硬、溃疡形成、狭窄、血管损害、浸润及炎性病变等。

（二）肛裂

［临床特点］肛裂好发于肛管下缘，可伴继发感染，甚则形成小溃疡，排便时可剧痛。

它是小儿便血最常见的原因。

是因境虫感染引起肛周瘙痒、抓破，感染而形成。

绝大部分位于肛管后中线，常为单发性。

肛裂的典型症状是排便时及排便后不同程度的周期性疼痛，伴有便血，与痔的临床表现不同。

便血量少，色鲜红，呈丝状覆盖于粪便的表面,常在排便时或紧接在便后出现