消化道出血鉴别诊断病历书写模板.docx

1、消化道出血鉴别诊断病历书写模板消化道出血第一节上消化道出血一、上消化道出血伴慢性、节律性上腹痛和（或）腹胀（一）消化性溃疡临床特点（1）上消化道出血特点 据我国临床资料，上消化道出血约1/2是由溃疡病所致， 其中以十二指肠球部溃疡出血占多数；出血多发生于冬春二季；且常在病情恶化时发生; 主要诱因有饮食失调、过渡紧张或劳累、受寒或感染后突发出血；某些药物（阿司匹林、 保泰松、肾上腺皮质激素、萝芙木制剂、磺胺类药物、抗凝剂等）可为溃疡病出血的激 发因素；尽管胃溃疡和十二指肠溃疡出血均有便血，但胃溃疡呕血较十二指肠溃疡多见。值得注意的是有些特殊类型的溃疡病，如巨型溃疡、复合性溃疡、十二指肠球后溃 疡

2、、吻合口溃疡等，较一般溃疡病更容易发生上消化道急性大出血。（2）腹痛（腹胀）特点 大多数（约90%）病人有长期节律性胃痛史，即：空腹痛、夜间痛，进食后可缓解；许多人在出血前数天上腹痛加剧，对碱性药的止痛效果不佳, 出血后疼痛可减轻；部分病人出血前有上腹饱胀不适、食欲不振与情绪不安；呕血时多 有较强的恶心安。值得注意的是一些溃疡病病人出血前可无胃痛史，而突发大出血，单凭症状较难鉴别其病因。诊断要点上腹痛、恶心、呕吐、黑便和（或）呕血；腹部症状可因进食和抗酸药缓解，出血前症状加重且一般药物无效；有使用阿司匹林和NSAIDs史、溃疡病史 和反复上消化道出血史；上腹部压痛，振水音阳性则提示存在梗阻。急

3、诊纤维胃镜检査对于诊断和鉴别诊断价值较大，应首选，且能在胃镜下酌情进行 必要的、有效的止血治疗。若有胃镜检查禁忌症者，可于出血停止后，行顿餐X线检查。鉴别诊断要点应与肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变、胃癌、 胆道出血等鉴别。（1） 肝硬化食管静脉曲张破裂出血 病人一般无长期节律性胃痛史；出血前几天无 上腹痛加剧现象；呕血时常也无恶心感；多为突然大出血；血色鲜红，涌吐而出或呈喷 射状；病人可伴有肝硬化的其他症状体征。（2） 急性胃黏膜病变 病人多无慢性上腹痛史；常有应激诱因（大手术、严重创伤 或灼伤、重度感染、强烈的精神刺激、严重的全身性疾病或长期大量服用某些药物等）； 往往伴有

4、其他相应的临床表现。（3） 胃癌出血多为反复、小量出血；全身消耗性症状（恶液质、贫血、消瘦、纳差等）且伴上腹部隐痛不适，出血后上腹痛仍无明显减轻。（4）胆道出血 常在出血之前有剧烈的上腹部绞痛，而疼痛缓解后发生出血；呕血不多见；出血量一般不大。以上诸病症之鉴别，最重要依赖于纤维胃镜检査，并且尽可能在出血早期进行胃镜 检査，有利于早期诊断和早期治疗，对预后有重要价值。（二）胃炎（1）上消化道出血特点 急性单纯性胃炎甚少引起出血，即使出血也校轻。急性胃 损伤（糜烂性胃炎、急性胃溃疡）是近年来受到忠实的上消化道出血病因之一，不少由 于药物引起。由于急性胃损伤愈合较快，最快在24小时内可愈合，故止血较

5、快。需注意 的是由于损伤表浅，X线顿餐难以发现，甚至在手术时也未能看到。因此，出血后的急诊 胃镜检查是诊断该病的最好方法o性胃炎可引起反复的上消化道出血，且出血发生率甚高。出血以黑便多见，多与饮食失调有关，偶有严重出血。X线顿餐无异常发现，而胃镜检查诊断的慢性胃炎又很多。(2)腹痛特点 急性胃炎病人可有短时的腹痛或无腹痛；疼痛无规律性；程度不等。 慢性胃炎有慢性腹痛，但无明显规律性，与进食的关系不密切；疼痛可为隐痛、胀痛、 钝痛或不适。若慢性胃炎为主时，则可能出现类似十二指肠球部溃疡的腹痛特点，需胃 镜鉴别之。诊断要点一般出血量较少，以黑粪多见，与饮食失调有关；上腹痛无规律性，食后常有饱胀感或

6、疼痛加剧。鉴别诊断要点主要与胃癌和溃疡病出血相鉴别:(1)胃癌发病年龄多较大(45岁以上多见)；反复小量出血，且出血量与贫血程度不相称；大便隐血持续阳性；病程不长，而全身消耗性症状较重。(2)溃疡病 出血前多有上腹痛加剧，一般制酸药无效，出血后腹痛减轻；平时有慢性节律性胃痛史，进食可缓解。纤维胃镜可迅速确诊并鉴别诊断，故需尽早做胃镜检查，利于进一步诊治。二、上消化道出血伴黄疸(一)胆道疾病临床特点(1)上消化道出血特点 胆道疾病的出血较少见，多因胆道感染、蛔虫、结石所引起，也有肿瘤、创伤所致者，呕出的血可混有细长条状小血块(胆道出血的特征)；血凝 块一旦排出胆道，疼痛即缓解；剑下或右上腹阵发性

7、绞痛，疼痛缓解后出现便血和兼有 呕血；疼痛可向右肩部放射；如合并胆道感染则有寒战、发热等。胆道出血时如胆囊正常，胆囊可被血液充盈而肿大，右上腹可触及大胆囊(胆道出血的重要体征)；以上症状呈周期性发作与缓解，间隔数日或十几天后再发。(2)黄疸特点1/4-1/3病人有黄疸，黄疸程度可随胆道血凝块的排出或感染性梗阻的缓解减轻，随着周期性出血的变化而变化。但若梗阻(感染或非感染性)未能完全解除，则黄疸类似阻塞性黄疸。诊断要点典型的三联征为胆绞痛、梗阻性黄疸及隐性或急性上消化道出血； 体检可触到胀大的胆囊，往往伴有畏寒发热；部分病人以上症状呈周期性发作或缓解;内镜下可见到自十二指肠乳头流出的血液，B超提

8、示胀大的胆囊。鉴别诊断要点急性胆道出血应与溃疡病出血或胃癌出血相鉴别：和抗酸药缓解；出血前症加重且一般药物无效；出血后腹痛减轻;（2）胃癌 在出血前后腹痛无明显改变；尤其是胃病史较短者，其出血量与贫血程 度不相称者（贫血重于出血）；大便隐血持续阳性；伴全身消耗性症状。（二）胰腺癌与壶腹周围癌临床特点（1）上消化道出血特点胰腺癌引起出血罕见，出血时己属晚期；壶腹周围癌出血较多见，且发生于较早期，为严重症状之一；出血多为黑便，少数伴呕血。（2）黄疸特点 阻塞性黄疸，慢性上腹痛，营养不良是本病特征，且非早期特征,对胰腺癌与壶腹周围癌有重要诊断价值。纤维十二指肠镜检查、B超与CT检査对本病帮助较大。诊

9、断要点慢性上腹痛、营养不良、阻塞性黄疸同时出现时；消化道出血以黑 便为主；纤维十二指肠镜检查、B超与CT检查提示胰腺或壶腹部病变时。鉴别诊断要点与胆道出血、其他消化道恶性肿瘤相鉴别:（1）胆道出血 凡遇原因不明的上消化道出血，同时伴黄疸与胆绞痛者，应首先考虑本病；往往在阵发性右上腹绞痛缓解后出现便血和（或）呕血；可呈周期性发作与缓 解；体检可触到肿大胆囊。（2）消化道其他恶性肿瘤往往有相应脏器的局部症状和全身消耗性表现，相关检查（胃镜、肠镜、B超和CT等）有助鉴别诊断。（三）异位胰腺或急性胰腺炎异位胰腺常为单个肿块，也可为多发性。胃十二指肠异位胰多被误诊为溃疡病、良 性肿瘤或胃瘤；有时异位胰可

10、发生急慢性胰腺炎、囊性扩张、良恶性肿瘤而出血。急性重症胰腺炎可并发胃肠道黏膜出血与灶性坏死，主要发生于小肠以上的消化道, 以呕血与便血为多见。三、上消化道出血伴肝脾肿大和（或）腹水（一）食管-胃底静脉曲张破裂临床特点（1）上消化道出血特点 呕血为最突出的表现，多为鲜红色，量很多，涌吐而出， 甚至为喷射状；呕血前多有上腹饱胀感；部分病人呕血少而便血多，或全无呕血；有时 类似下消化道出血，血液迅速从肛门排出（血液刺激胃肠蠕动增强）；该病出血量大，比 其他病因出血更严重，常迅速发生休克；大出血前多伴有明显的腹胀气、腹壁静脉怒张或腹水。后迅速增多；出血后可以诱发肝性脑病。诊断要点严重的上消化道出血（大

11、量呕血、便血、低血压、心动过速）；有 性肝病和肝硬化病史；既往有静脉曲张大出血史，胃镜或顿餐证实有静脉区长者；同时存在黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水、脑病、扑翼震颤等；肝功能异常（多 项肝酶升高、蛋白代谢异常、胆红素代谢异常）、凝血障碍、血小板减少。鉴别诊断要点需与特发性非硬化性门经高压症、消化性溃疡、食管炎、贲门黏撕裂症、原发性肝癌、专一性腹腔肿瘤等鉴别:(1)特发性非硬化性门静脉高压症 甚少见，病因不明；主要表现为脾肿大伴脾功能亢进、食管-胃底静脉曲张与反复破裂出血；而肝功能大多正常，也无肝硬化的组织学 改变；临床上无黄疸、蜘蛛痣、肝掌等。(2)消化性溃疡 出血时腹部平坦，少有腹胀气，出血

12、后腹痛可缓解，无腹水；呕血不多，更不是喷涌性呕血；不伴黄疸、蜘蛛痣、肝掌等；肝功能检查和胃镜检查可鉴 别之。(3)食管炎 出血虽以呕血为主，一般较慢而量少；病人常有烧心感，吞咽时胸骨 后或剑突下不适，进食时可滞留感；且不伴腹胀和腹水；无肝功能减退症状和门静脉高 压症状体征；急诊胃镜检査即可鉴别。(4)食管贲门黏膜撕裂症 主要特点是：反复发作的剧烈四呕吐或干呕之后出现 呕血；X线顿餐未见病理性改变；胃镜检查可见胃与食管交界处有黏膜裂伤，与胃、 食管的纵轴相平行，但大出血时可因血液掩盖视野而胃镜看不到病变，故有时难确诊。(5)原发性肝癌 多继发于肝硬化的基础上，故上消化道出血特点与肝硬化出血相似，

13、但肝脾均肿大，且肝表面不光整，可有结节感；癌性腹水时，腹膜触诊可伴有结节 感；全身恶液质表现和衰竭速度明显重于肝硬化。(6)转移性腹腔肿瘤 可见于全身其他部位的癌肿晚期，故伴有全身多系统症状;明显恶液质；肝脾肿大和顽固性难治性腹水；上消化道出血可能是全身多部位出血之一, 往往是终末期表现；迅速衰竭。各项相关检査易于诊断。(2)特发行非硬化性门静脉髙压症临床特点(1)上消化道出血特点 少见。食管胃底静脉曲张与反复破裂出血，出血特点类似于肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血O（2）肝脾肿大和（或）腹水特点 有脾肿大伴脾功能亢进，但无肝功能损害的表现,也无肝硬化的组织学改变。诊断要点有食管胃底静脉曲张与

14、反复破裂出血；有脾肿大伴脾功能亢进； 肝功能大多正常，无肝硬化的组织学改变。鉴别诊断要点与肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、食管炎、食管癌、食管异物 和食管贲门黏膜裂伤出血等鉴别：（1） 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血 见前文。（2） 食管炎见前文。（3） 食管贲门黏膜裂伤出血 见前文。（4） 食管癌出血 常在晚期，多为小量持续性出血；呕血为主；极少数可发生急性大出血；肿瘤终末期合并全身转移时，可伴肝脾肿大和腹水，并有严重恶液质。早期胃 镜可确诊。（5）食管异物损伤大血管导致食管大出血 呕血为主，鲜红色；但大多数食管异物 为小量出血；无肝脾肿大及腹水；胃镜可鉴别之。四、上消化道出血伴贫血、消瘦和

15、食欲减退（一）食管癌临床特点（1）上消化道出血特点多见于中老年病人，病初有吞咽不适，滞留感和出血；多为小量持续性出血；呕血为主；极少数可有急性大出血。（2）贫血、消瘦和食欲减退特点 随着病情发展，逐步出现进行性吞咽困难和消瘦、 贫血等；食后即吐，晚期病人甚至饮水也吐；若伴有身体其他部位转移者，则有相应脏 器（部位）的症状；一旦不能进食，则迅速衰竭而死。诊断要点进行性吞咽困难，晚期食后即吐，以不能进食为特征；进行性贫血、消瘦、出血等恶液质；胃镜可确诊。鉴别诊断要点与胃癌、肝癌和转移性恶性肿瘤鉴别:（1）胃癌也多见于中老年男性病人；出血常见，呕吐物为咖啡渣样，呕血或（及）黑便可发生于任何时期，也可

16、为首发症状；其“胃病”史较短者，出血量与贫血程度不 相称；伴上腹痛的胃癌病人，在出血后腹痛缓解不明显；大便隐血持续阳性；胃镜可确 诊。（2）肝癌 多有肝硬化基础，若并发上消化道出血时，往往出血量大，凶险，抢救 不及时易有生命危险；肝癌合并有肝硬化时，病程进展较肝硬化更快；恶液质明显；肝 脾肿大且顽固性腹水；迅速出现肝硬化终末期的并发症。（3）转移性恶性肿瘤 多有原发灶的症状体征，除了腹部表现外，尚有多系统多脏器转移的症状表现，有厌食、消瘦、贫血、大便隐血阳性等恶液质表现，病人多呈极度 衰竭状态。（二）胃癌临床特点（1）上消化道出血特点 多见于中老年人；既往可无胃病史，或虽有胃痛史但其规 律发生

17、改变；通常表现为：反复小到中量出血，食欲减退、消瘦等消耗症状；出血后腹 痛无明显缓解；出血量与贫血程度不相称；靠近贲门的肿瘤可引起吞咽困难和胸骨后疼 痛；幽门部肿瘤可致幽门梗阻，大量呕吐；胃镜检查可确诊，并可对胃癌的早、晚期及 类型作出判断。（2）贫血、消瘦与厌食的特点 类似于其他胃肠道恶性肿瘤。诊断要点多见于中老年人；既往可无胃病史，或胃病史较短，其出血量与贫 血程度不成比率；反复小到中量上消化道出血，尤其是大便隐血持续阳性者；胃癌 腹痛者，出血后腹痛缓解不明显；胃镜可确诊（定位、定性），并对胃癌进行临床分级。鉴别诊断要点与肝癌、食管癌等胃肠道肿瘤鉴别（详见前文有关内容）。（三）原发性肝癌临

18、床特点（1）上消化道出血特点 多以肝硬化为基础，出血特点类似肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；往往呕血为主要症状，鲜红色（可含血块），量多，喷涌而出；呕血前伴上胀气不适；呕血后腹水可迅速出现或增加；出血后易诱发肝性脑病；病情进展较单纯 肝硬化快，很快出现恶液质及肝硬化终末期各种并发；肝脾肿大，肝表面结节样不光整;合并癌症腹水时，腹部呈柔韧感，腹水为难治性和顽固性；可能伴腹壁静脉曲张、黄疸（2）贫血、消瘦与厌食的特点类似于其他胃肠道恶性肿瘤。诊断要点多在肝硬化基础上发生，有慢性肝病史；喷涌性大量的呕血为其特 征，鲜红色，可有血块；呕血前常有腹部胀气，呕血后腹水可出现或增加，出血后易 诱发肝性脑病；

19、进行性加重的贫血、消瘦、厌食等消耗性症状；肝脾肿大，肝脏表 面不光整，常有顽固性难治性腹水；可伴有蜘蛛痣、肝掌、黄疸等；肝功能异常伴 AFP升高，脾功能亢进伴全血细胞减少。五、上消化道出血继发于饮酒、过度疲劳、严重创伤、大手术后、重症感染和服用 某些药物后临床特点这是由各种应激因素引起的急性胃黏膜病变，包括胃黏膜急性糜烂、 溃疡和出血。本病特点是：（1） 起病急骤，常以出血为首要症状，出血量不等。（2） 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、重症感染、大手术后以及应用糖皮质激素、消炎止痛片等。（3） 病变多发生于胃体高位的后壁及小弯侧，也可见于贲门、胃角、胃窦及球部， 呈多发性糜烂或浅表溃疡。

20、（4） 出血可在短期内反复发生，但病灶愈后大多不留疤痕。（5） 本病的特殊类型有：继发于重症颅脑疾病、颅脑手术后应激性溃疡称为库欣 （Cushing）溃疡；发生大面积烧伤后的急性溃疡，称为丘林（Curling）溃疡。随着急诊胃镜的广泛开展，急性胃黏膜病变的检出率大大提高，占上消化道出血病 因的25%-30%,仅次于溃疡病；如不能及时诊治，病死率高达30%-50%。诊断要点起病急骤，倡无出血为首发症状；ICU病人出现呕血或经鼻导管可吸出 血性液体；存在伴发疾病（如多器官功能衰竭、败血症、低血压等）；严重创伤；大 的外科手术；严重烧伤；机械通气时间过长；长期较大量地服用某些降低胃黏膜抵抗力 的药物

21、。出血可在短期内反复发生。急诊胃镜可发现有多处病变出血，病变包括： 胃黏膜急性弥漫性糜烂、浅溃疡和点片状渗血。若表现为单个溃疡，常较深大，且有活 动出血和可见的血管。急性多发性浅表性病变导致出血者，愈合较快，并且不留疤痕。鉴别诊断要点需鉴别的疾病包括消化性溃疡、贲门黏膜撕裂症、慢性胃炎、 Dieulafoy 损害：（1）消化性溃疡病人多有慢性节律性上腹痛病史；出血常发生在病情恶化时，加上 某些激发因素（气候骤变、精神刺激、过度劳累、饮食失调、重症感染以及服用某些药 物）；出血前几天上腹痛加剧，常规药物疗效欠佳，出血后腹痛可减轻；胃镜检查可诊断。（2）贲门黏膜撕裂症出血 先有恶心、呕吐或干呕，继

22、而出现呕血；病人常有饮酒、化疗或服药史；一般无其他全身的症状和体征；病变大多于24-48小时内愈合，出血可自 行停止，再出血少见；急诊胃镜可见撕裂的病变为局限性的，其周围黏膜大致正常。（3） Dieulafoy病 病变胃黏膜下血管扩张、畸变，其表面覆盖的上皮被损伤（也可能与其表面的薄层黏膜缺血有关），其临床特点为：大量上消化道出血，多次胃镜检査 未获诊断；内镜下有可见的血管（可有或没有活动性出血），但无明显溃疡；出血可能为 自限性的，但易复发且出血量大；动脉性出血病情危重，诊治不及时，死亡率高；急诊 胃镜下可见在无溃疡和肿瘤之处存在活动性出血的动脉，它可呈一个帽针头大出血点， 或为一个喷血的弯

23、曲小血管，如无活动出血时，可能见到状突起的血管，但无溃疡存在 （但无出血时，畸变的血管常不易被发现），Dieulafoy病变常位于胃体上部小弯侧， 距胃食管交界6cm以内。（4）慢性胃炎可表现为反复小量的上消化道出血，出血发生率很高，以黑便为主, 多与饮食失调有关；X线顿餐常无异常发现，若非急诊胃镜，也难发现出血灶；慢性胃炎 病人可伴有无规律性上腹隐痛、胀痛或不适，出血后腹痛无明显缓解。六、上消化道出血伴全身多部位出血倾向（1）血液病临床特点各类型紫癫、白血病、再生障碍性贫血、血友病等，均可引起消化道 出血；消化道出血只是全身多系统多脏器渗血、出血的表现之一；呕血和（或）便血, 出血程度不等。

24、诊断要点有原发病的特征性表现和体征；呕血可能为首发症状或主要表现之一；实验室检査提示凝血功能障碍；血小板计数和骨髓细胞检查等有助于了解有无凝血功能 障碍及（或）弥漫性血管内凝血。鉴别诊断要点与其他全身性疾病导致的出血鉴别，还要与血液合并消化系统疾病 引起的出血鉴别。主要靠纤维胃镜及相关的实验室检査来确诊。（二）尿毒症临床特点尿毒症晚期由于胃肠分泌液中氮质代谢产物合量增加，其中尿素分解后产生的氨与钱盐、对黏膜有刺激与腐蚀作用，导致消化道黏膜糜烂与溃疡形成，并可引 起急性上消化道出血；常伴有其他脏器的出血现象；出血量不等；可反复发生出血；有 尿毒症特有的全身性症状体征。诊断要点有慢性肾脏疾病史或引

25、起急性肾衰竭的病因；有肾衰竭竭的表现（血BUN 和Cr增高，尿液检查异常等）；病人贫血重于出血；原发病缓解时，出血可停止。鉴别诊断要点与其他全身性疾病导致的出血鉴别：肾功能检査、尿液检査、血电 解质和B超等影像学检査；透析疗法对缓解病情有效；必要时进行胃镜检査。（三）心血管疾病临床特点（1） 心脏病 合并胃肠出血可见于急性心肌梗死、严重心律市场、充血性心衰；多 为急性或死亡前出血；弥漫的胃肠道出血；肺心病（和肺气肿）时由于高碳酸血症和缺 氧刺激损伤胃肠黏膜，使胃十二指肠溃疡发生率增高，这种溃疡是隐袭性的，无典型的 溃疡病症状（仅为上腹不适，局部压痛不明显），可能发生大出血。（2） 腹主动脉瘤向

26、肠腔穿破 出血量可小可大，常反复发作；中腹部常可触及部分 搏动性肿块；初次发病时很少呕血。（3） 血管瘤 胃肠道血管瘤最常见的症状即反复出血；临床上有类似消化道溃疡出 血的表现；这种血管瘤多发生于小肠，也可弥漫分布于胃肠道或仅限于结肠。（4） 遗传性出血性毛细血管扩张症 消化道岀血是该病的严重症状，常反复发作， 有时可急性大出血；病人面部皮肤、口鼻咽喉部黏膜、肢体皮肤等部位可有多发性毛细 血管扩张；有可疑家族史；胃镜检查可见高出黏膜表面、鲜红或深红的毛细血管扩张与 出血灶；病变广泛，难以根治。诊断要点鉴别主要与消化系统疾病有关，有时一次内窥镜检査或血管造影未能发 现病变，故需在出血时尽早进行内

27、窥镜（胃镜、肠镜）检查，或血管造影有助诊断，而 且往往需反复多次的内窥镜检查和血管造影才可诊断。（四）传染病临床特点主要是流行性出血热和钩端螺旋体病，可导致胃肠道出血，呕血和（或） 便血常伴有急性发热和全身毒血症状；同时尚有其他器官出血现象；往往有流行地区、 季节等流行病学资料；由于起病急，临床表现复杂，病情多变，使早期诊断较难。诊断要点胃肠道出血伴急性发热和全身毒血症状；有流行疫区和季节等流行病学 资料；急性起病，同时有多脏器出血现象；进行相关的血清学检査。鉴别诊断要点胃肠道出血伴发热，与发热的有关疾病相鉴别，与胃肠道疾病所致 出血鉴别（详见前文有关内容）。（五）结缔组织病临床特点系统性红斑

28、狼疮、皮肌炎与结节性多动脉的胃肠道并发症即肠穿孔、梗 塞与出血；这些并发症可出现于肾、心或肺的临床病症出现之前；出血可反复发生，随 着原发病的波动而波动；出血程度因人而异；该病病人内脏广泛性血管病变，大多数出 血的部位不明，甚至经多次剖腹探查也未能发现。诊断要点有多系统受损的表现（症状、体征）和相应的实验室检查异常；出血可 反复发生，随原发病的波动而波动；出血部位虽经多次检査，仍难确定。鉴别诊断要点与前述的导致胃肠道出血的全身性疾病鉴别，各自的特点见前面的内容；必要时胃镜和（或）肠镜检查，与消化系统疾病相鉴别。第二节下消化道出血一、鲜血于排便时流出或排便后滴下之疾病：（一）痔疮临床特点内痔与混

29、合痔，特别是第一、二期内痔多以便血为主要症状。一般发生在排便时，呈喷射状流出，或便后滴红色血液，血与粪不相混。出血量多少不等，可数 毫升至十数毫升。如反复出血可导致严重贫血。某些病人伴有肛门异物感和肛门疼痛。诊断要点根据上述临床表现特点。肛门视诊可见各类形外痔。直肠指检可触 到明显的内痔。脱出肛外的内痔及混合痔，在肛门外可见，呈圆形突起的暗红色小肿物。 在肛门内的痔核，令病人作用力排便动作时，也可脱出被发现。肛门镜检査时，内痔 在肛管直肠环平面以下，呈圆形、暗红色的痔核突入境内。鉴别诊断要点需要与长蒂直肠息肉和直肠癌区别。值得注意的是直肠癌同时有痔 疮，如不细致检査，发现痔黑即满足于诊断，以致

30、直肠癌被漏诊。因此确定痔疮诊断时, 需应用肠镜排除其他肛管、直肠疾病。(1)肛管、直肠损伤 便秘时，有时坚硬的粪块擦破肛管直肠黏膜，以致发生小量出血，色鲜红，常覆盖在粪便表面，有时伴少量黏液。损伤一般愈合快，也不再出血。在作直肠或乙状结肠镜检查，如操作不当，可损伤肛管直肠黏膜，而致少量出血，但不 久自止。(2)非特异性直肠炎 本病多见21-50岁，女多于男，炎症无特异性原因，主要症状是便血，排便次数增多或便秘，常伴有脓性分泌物，或混有糊大便，顿灌肠显示结肠 正常。乙状结肠镜检查可见直肠黏膜充血水肿、湿润感、接触易出血，也条状脓性黏液 及血液附于黏膜上；晚期直肠黏膜干燥，呈颗粒状，不易破裂。如病

31、变累及结肠，则为 非特异性直肠结肠炎。(3)结核性直肠溃疡 严重而广泛的肠结核可向下累及直肠形成溃疡，有脓血便。病人常有腹泻便秘交替，下腹疼痛、里急后重、食欲不振、体重减轻等症状。直肠镜检 査发现与癌性溃疡、性病性肉芽肿溃疡或慢性结肠炎相似的病变。此病的溃疡常侵及肛 门黏膜及附近皮肤，溃疡分泌物内可找到抗酸杆菌，宾者多有结核病史，X线顿餐、顿灌 肠、病灶活检等也可有助诊断。(4)放射性直肠炎放射性直肠炎是后期放射反应。用镭或深部X线作盆腔内放射 治疗子宫颈癌，可伤及直肠，若干年后可出现里急后重和血性腹泻症状，这是因为肠管 增厚与僵硬、溃疡形成、狭窄、血管损害、浸润及炎性病变等。（二）肛裂临床特点肛裂好发于肛管下缘，可伴继发感染，甚则形成小溃疡，排便时可剧痛。 它是小儿便血最常见的原因。是因境虫感染引起肛周瘙痒、抓破，感染而形成。绝大部 分位于肛管后中线，常为单发性。肛裂的典型症状是排便时及排便后不同程度的周期性 疼痛，伴有便血，与痔的临床表现不同。便血量少，色鲜红，呈丝状覆盖于粪便的表面, 常在排便时或紧接在便后出现