肺炎及肺炎合并心衰1.docx

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肺炎及肺炎合并心衰1

肺炎及肺炎合并心衰

一、肺炎的定义

§肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症。

主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中细湿啰音。

二、肺炎的分类

§1、病理分类

病理分类

2、病因分类

§病毒性肺炎（RSV、ADV等）、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌/原虫性肺炎、非感染性肺炎（吸入性、坠积性、嗜酸性粒细胞性）等。

3、病程分类

§①急性肺炎：

病程<1月；

§②迁延性肺炎：

病程1-3月；

§③慢性肺炎：

病程>3月

4、病情分类

§①轻症：

除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状；

§②重症：

除呼吸系统外，其他系统也受累，出现其他系统表现，全身中毒症状明显，甚至危及生命。

5、临床表现典型与否

§①典型肺炎

§②非典型肺炎（肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等）

6、发生肺炎的地区进行分类

§①社区获得性肺炎（CAP）:

指无明显免疫抑制患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎。

§②院内获得性肺炎（HAP）:

指住院48小时后发生的肺炎。

三、支气管肺炎的病理改变

§病理变化以肺组织充血、水肿、炎性细胞侵润为主。

肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道孔向周围组织蔓延，呈点片状炎症病灶。

病灶融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。

当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可导致管腔部分或完全阻塞而引起肺气肿或肺不张。

四、病理生理

§主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。

1、呼吸功能不全

▪肺组织充血、水肿

▪肺泡内充满渗出物

肺通气、换气功能障碍

缺o2、co2潴留

2、酸碱平衡失调及电解质紊乱

缺o2无氧酵解增强代谢性酸中毒

Co2潴留

呼吸性酸中毒

缺o2、co2潴留肾小动脉痉挛水、钠潴留

3、循环障碍

病原体、毒素

缺o2

心肌受损、

心肌炎

肺动脉收缩、右心负荷

增加

心力衰竭、微循环障碍、DIC

等

4、神经系统

§严重缺o2、co2潴留血、脑脊液pH值降低、脑

血管扩张、血流减慢、血管通透性增加

脑水肿

5、胃肠功能紊乱

低氧血症、病原体毒素

胃肠道粘膜糜烂、出血，上皮细胞坏死脱落

呕吐、腹泻、消化道出血

五、X线表现

§早期肺纹理增强，透光度减低；以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影。

六、临床表现

§1、主要症状

§①发热：

热型不定，多为不规则热，也可为弛张热或稽留热。

注意：

新生儿、重度营养不良患儿可不升或低于正常。

②咳嗽：

较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。

③气促④全身症状：

精神不振、食欲减退、烦躁不安，腹泻或呕吐。

临床表现

§2、体征①呼吸增快：

40-80次/分,可见鼻扇及三凹征；②发绀：

口周、鼻唇沟指趾端发绀，轻症患儿可无发绀；③肺部啰音：

早期不明显，以后可闻及固定的中细湿罗音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。

临床表现

§3、重症肺炎的表现：

重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化系统功能障碍。

（心肌炎、心力衰竭、中毒性脑病、食欲减退、呕吐、腹泻及中毒性肠麻痹等）

七、体格检查

①体温

②精神状态（注意有无烦躁不安、精神萎靡、食欲不振、反应差，有无口吐泡沫）

③有无鼻扇及三凹征、发绀

④呼吸节律、频率、幅度

⑤肺部是否有固定的中细湿罗音（背部两侧下方及脊柱两旁）

⑥心脏（心律、心率、心音）

八、诊断

§1、临床症状（发热、咳嗽、气促、发绀）

§2、肺部体征（固定的中细湿罗音）

§3、胸部X线检查（点状、斑片状阴影）

九、肺炎的治疗

§原则为控制感染、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。

§⑴一般治疗及护理；

§⑵抗感染治疗：

明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。

§①抗生素选用原则：

根据病原菌选用敏感药物，选用药物应在肺组织中有较高浓度；早期、足量、足疗程使用；重症患儿宜静脉联合用药。

②用药时间：

一般应持续至体温正常后5-7天，症状、体征消失候3天停药。

支原体肺炎至少使用抗菌药物2-3周。

⑶对症治疗

§①氧疗：

有缺氧表现者予氧疗。

鼻导管（0.5-1L/min），氧浓度不超过40%；面罩给氧（2-4L/min），氧浓度为50-60%。

§②气道管理：

及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。

气道湿化非常重要，有利于痰液排除。

§③腹胀的治疗；低钾血症者，应补充钾盐。

中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，也可使用酚妥拉明。

⑷糖皮质激素

▪糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环降低颅内压。

▪使用指征：

严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒症状重；合并感染中毒性休克；出现脑水肿。

如：

琥珀酸氢化可的松5-10mg/kg.d,地塞米松0.1-0.3mg/kg.d静滴，3-5天。

十、特殊类型的肺炎

▪1、毛细支气管炎

▪2、支原体肺炎

毛细支气管炎

§1、为首次发作的喘憋；

§2、发作季节：

北方以冬春季，南方以春夏或夏秋季多见；

§3、多见于2岁以内的婴幼儿，尤其是2-6月；

§4、干咳、喘憋，轻微发热或不发热；

§5、呼吸急促、鼻翼扇动，发绀、三凹征明显。

肺部叩诊呈过清音，听诊有哮鸣音及细湿罗音；

§6、发作严重时，易并发心力衰竭、呼吸衰竭及胃肠道出血；

§7、胸部X线检查可见支气管周围炎或斑片影，肺气肿。

§8、血中RSV-IgM阳性，或鼻咽分泌物中检出RSV抗原或核酸。

支原体肺炎

§1、多见于年长儿，也可见于婴幼儿。

§2、发热，热程1-3周。

刺激性干咳，可似百日咳样咳嗽，夜间剧咳，痰少而粘稠。

婴幼儿起病急，可喘憋及呼吸困难。

§3、年长儿肺部体征多不明显，婴幼儿肺部可闻及哮鸣音及湿罗音。

§4、部分患儿有肺外表现，如心肌炎、心包炎、血小板减少、脑膜炎、肝炎、胰腺炎、脾大、皮疹、格林-巴利综合征、消化道出血等。

§5、血清MP-IgM阳性。

§6、胸部X线表现：

a、肺门阴影增浓；b、支气管肺炎样改变；c、间质性肺炎；d、均一的实变影

左侧胸腔积液

十一、肺炎合并心衰的表现

§①呼吸突然增快>60次/分。

②心率突然>180次/分；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发绀，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。

以上三相不能用发热、肺炎本身及合并症来解释者。

④心音低钝、奔马律，颈静脉怒张。

⑤肝脏迅速增大⑥尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。

具备前五项即可诊断肺炎合并心力衰竭。

十二、肺炎合并心衰的治疗处理

§①休息、镇静，尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用10%水合氯醛、苯巴比妥等镇静剂；

§②吸氧：

有气急、发绀者及时吸氧。

§③应用强心剂：

首选毛花甙丙（西地兰）饱和量，2岁以下0.03～0.04mg/kg，2岁以上0.02～0.03mg/kg，分次给予。

首次给饱和量的1/2，余量分2次，每隔4～6h用1/4，即总量分3次给完。

药物加在静脉点滴的小壶中滴注。

维持量为总量的1/3，每日1～2次。

当有心肌炎存在时，洋地黄类药物应慎用，剂量要偏小。

使用洋地黄类药物时，尚需了解该药的注意事项，以防止洋地黄中毒。

§④利尿剂的使用：

当使用洋地黄类药物而心衰仍未完全控制，或伴有显著水肿者，宜加用利尿剂。

急性心功能不全或肺水肿者，应选用速效利尿剂如呋塞米（速尿）每次1mg/kg，静脉注射。

§⑤血管扩张剂的使用：

主要降低小动脉的阻力，扩张静脉系统，可减轻心脏前后负荷。

酚妥拉明每次0.3～0.5mg/kg，用5%～10%葡萄糖溶液稀释后静脉滴注。