最新处方点评管理规范试行.docx

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最新处方点评管理规范试行

　　篇一:

《处方点评规范》

　　医院处方点评管理规范（试行）

　　第一章总则

　　第一条为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本规范。

　　第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

　　第三条处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。

各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。

　　其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规范执行

　　第四条医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

　　第二章组织管理

　　第五条医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。

　　第六条医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。

　　第七条医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。

　　第八条处方点评工作小组成员应当具备以下条件

（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；

（二）具备相应的专业技术任职资格二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。

　　第三章处方点评的实施

　　第九条医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设

　　置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

　　第十条医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。

　　第十一条三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。

专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。

　　第十二条处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

　　第十三条处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。

　　第十四条有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。

　　第四章处方点评的结果

　　第十五条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

　　第十六条不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

　　第十七条有下列情况之一的，应当判定为不规范处方

（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

　　（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

　　（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

　　（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

　　（六）未使用药品规范名称开具处方的；

　　（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

　　（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

　　（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

　　（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

　　（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；

　　（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

　　（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

　　（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

　　（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

　　第十八条有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方

（一）适应证不适宜的；

（二）遴选的药品不适宜的；

　　（三）药品剂型或给药途径不适宜的；

　　（四）无正当理由不首选国家基本药物的；

　　（五）用法、用量不适宜的；

　　（六）联合用药不适宜的；

　　（七）重复给药的；

　　（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

　　（九）其它用药不适宜情况的。

　　第十九条有下列情况之一的，应当判定为超常处方

　　无适应证用药；

　　无正当理由开具高价药的；{处方点评管理规范（试行）}.

　　无正当理由超说明书用药的；

　　无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

　　第五章点评结果的应用与持续改进

　　第二十条医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，

　　对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

　　第二十一条医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

　　第二十二条各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。

　　第二十三条医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。

　　第六章监督管理

　　第二十四条各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正。

　　第二十五条卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

　　第二十六条药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。

　　第二十七条医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。

　　附件处方点评工作表

　　篇二:

《医院处方点评管理规范（试行）处方点评工作表》

　　附件

　　处方点评工作表

　　医疗机构名称

　　点评人填表日期

　　注

　　有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。

　　A用药品种总数；B平均每张处方用药品种数=A/处方总数；

　　C使用抗菌药的处方数；D抗菌药使用百分率=C/处方总数；

　　E使用注射剂的处方数；F注射剂使用百分率=E/处方总数；

　　G处方中基本药物品种总数；H国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；

　　I处方中使用药品通用名总数；J药品通用名占处方用药的百分率=I/A；

　　K处方总金额；L平均每张处方金额＝K/处方总数。

　　O合理处方总数P合理处方百分率O/处方总数

　　存在问题代码

（1）不规范处方{处方点评管理规范（试行）}.

　　1-处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

　　1-医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

　　1-新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

　　1-西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

　　1-未使用药品规范名称开具处方的；

　　1-药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

　　1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

　　1-1单张门急诊处方超过五种药品的；

　　1-1无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

　　1-1开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

　　1-1医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（2）用药不适宜处方

　　1-适应证不适宜的；

　　1-遴选的药品不适宜的；

　　1-药品剂型或给药途径不适宜的；

　　1-无正当理由不首选国家基本药物的；

　　1-用法、用量不适宜的；

　　1-联合用药不适宜的；

　　1-重复给药的；

　　1-有配伍禁忌或者不良相互作用的；

　　1-其它用药不适宜情况的。

　　（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方

　　1-无适应证用药；

　　1-无正当理由开具高价药的；

　　1-无正当理由超说明书用药的；

　　1-无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

　　抄送国家中医药管理局，总后勤部卫生部，武警总部卫生部，卫生部

　　医院管理研究所，中华医学会、中国医院协会、中国医师协会。

卫生部办公厅2010年3月1日印发

　　校对范晶

　　篇三:

《处方点评标准及细则》

　　******医院

　　处方点评制度及实施细则

　　为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，制定本制度及实施细则。

　　处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性即用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等进行评价，发现存在或潜在的问题，制定干预和改进措施并实施，促进临床药物合理应用的过程。

　　实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。

　　一、点评依据

　　《处方管理办法》（卫生部令第53号）

　　《医疗机构药事管理规定》（卫医政发?

2011?

11号）

　　《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发?

2010?

28号）

　　二、组织管理及点评的实施

　　1、医院处方点评工作由医务科、临床药学室共同组织实施。

　　2、合理用药处方点评由临床药学室负责具体实施处方、医嘱专项点评工作。

　　3、点评范围全院门、急诊电子处方、在院病历、出院病历。

　　三、不合理处方

　　包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

　　四、处方点评标准及细则

　　一）有下列情况之一的，判定为用药不规范处方

　　处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

　　医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

　　注签名或签章式样改变应重新备案。

　　调剂药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

　　a适宜性审核内容包括

　　规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；

　　是否有重复给药现象；

　　是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

　　其它用药不适宜情况。

　　b处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。

　　新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

　　注体质弱、体重轻的要求写明体重。

　　未使用药品规范名称开具处方的；

　　注拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号。

　　药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

　　用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

　　药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句，必须明确、具体。

　　处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

　　药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并有科主任或副主任医师以上的签名或签章。

　　开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

　　a除特殊情况外，必须注明临床诊断；

　　b“特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利，或涉及患者隐私的。

　　10.单张门、急诊处方超过五种药品的；

　　对少数患有多种疾病，或个别危重患者等特殊情况超过五种者，医师应注明原因，并科主任或副主任医师以上签名或签章。

　　1无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

　　特殊情况行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限；

　　注抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量。

　　1开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

　　a需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外患者，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》；

　　b病历中应当留存下列材料复印件

　　二级以上医院开具的诊断证明；

　　患者身份证或者其他相关有效身份证明文件。

　　c为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；

　　d第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；

　　e第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由；

　　f为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量；g为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量；

　　h对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用

　　i癌痛患者确需使用吗啡制剂时，可由医师根据病情需要和耐受情况决定其吗啡制剂的使用剂量。

　　1医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

　　按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药物情况。

{处方点评管理规范（试行）}.

　　1未在病程记录中对药物的使用、变更、停止原因进行描述的。

　　病程记录中对治疗原则的调整原因及药物的使用、变更、停用的原因有记录。

　　二）有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方

　　适应证不适宜的；

　　处方开具药品的适应症、功能主治、作用与用途与临床诊断或病情不符。

　　2．遴选的药品不适宜的；

　　a选用的药物对特殊人群，以及肝、肾功能不全患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况；

　　b处方开具药品是特殊人群禁忌使用的；

　　c药品选择与患者性别、年龄不符；

　　d处方药品与患者疾病轻重程度不符；

　　e药品浓度和溶媒选择不适宜等

　　3．药品剂型或给药途径不适宜的；

　　a药品剂型不适宜如滴眼剂开成滴耳剂等；

　　b给药途径不适宜如注射药物作为外用冲洗药，但给药途径写注射等。

　　4．无正当理由不首选国家基本药物的；

　　5．用法、用量不适宜的；

　　处方开具药品的用法、用量与药品监督管理部门批准的该药品说明书不符

　　6．联合用药不适宜的；

　　7．重复给药的；

　　a成分相同的药物或单一成分及其含有该成分的复方制剂合用；b药理作用相同的药物重复使用；

　　c同类药物，相同作用机制的药物合用。

　　8．有配伍禁忌或者不良相互作用的；

　　a两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；

　　篇四:

《医院处方点评管理规范》

　　医院处方点评管理规范（试行）{处方点评管理规范（试行）}.{处方点评管理规范（试行）}.

　　发布时间2017-01-07字号[大中小]

　　第一章总则

　　第一条为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本规范。

　　第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

　　第三条处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。

各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。

　　其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规范执行

　　第四条医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

　　第二章组织管理

　　第五条医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。

　　第六条医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。

　　第七条医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。

　　第八条处方点评工作小组成员应当具备以下条件

（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；

（二）具备相应的专业技术任职资格二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。

{处方点评管理规范（试行）}.

　　第三章处方点评的实施

　　第九条医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，

　　且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

　　第十条医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。

　　第十一条三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。

专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。

第十二条处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

　　第十三条处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。

　　第十四条有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。

　　第四章处方点评的结果

　　第十五条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

　　第十六条不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

　　第十七条有下列情况之一的，应当判定为不规范处方

（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

　　（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

　　（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

　　（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

　　（六）未使用药品规范名称开具处方的；

　　（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

　　（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

　　（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

　　（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

　　（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；

　　（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

　　（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

　　（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

　　（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

　　第十八条有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方

（一）适应证不适宜的；

（二）遴选的药品不适宜的；

　　（三）药品剂型或给药途径不适宜的；

　　（四）无正当理由不首选国家基本药物的；

　　（五）用法、用量不适宜的；

　　（六）联合用药不适宜的；

　　（七）重复给药的；

　　（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

　　（九）其它用药不适宜情况的。

　　第十九条有下