内科学第七版代谢疾病和营养疾病第八章 骨质疏松症.docx

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内科学第七版代谢疾病和营养疾病第八章骨质疏松症

第八章骨质疏松症

臂质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量（bonemass）降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。

按病因可分为原发性和继发性两类。

继发性OP的原发病因明确，常由内分泌代谢疾病（如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、库欣综合征、1型糖尿病等）或全身性疾病引起。

工型原发性OP即绝经后骨质疏松症（postmenopaLIsalost：

eopo：

。

osis，PMOP），发生于绝经后女性。

Ⅱ型原发性OP即老年性OP，见于老年人。

本章主要介绍原发性OP中的PMOP。

【病因和危险因素】

正常成熟骨的代谢主要以骨重建（bonerelmodeling）形式进行。

更年期后，男性的BMI）下降速率一般慢于女性，因为后者除增龄外，还有雌激素缺乏因素的参与。

凡使骨吸收增加和（或）骨形成减少的因素都会导致骨丢失和骨质量下降，脆性增加，直至发生骨折。

（一）骨吸收因素

1．性激素缺乏雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速，这是PMOP的主要病因；而雄激素缺乏在老年性OP的发病率中起了重要作用。

2．活性维生素D缺乏和PTH增高由于高龄和肾功能减退等原因致肠钙吸收和1，25（OH）2D3生成减少，PTH呈代偿性分泌增多，导致骨转换率加速和骨丢失。

3．细胞因子表达紊乱骨组织的IL-1、IL-6和TNF增高，而护骨素（osteoprotegerin，OPG）减少，导致破骨细胞活性增强和骨吸收。

（二）骨形成因素

1．峰值骨量降低青春发育期是人体骨量增加最快的时期，约在30岁左右达到峰值骨量（PBM）。

PBM主要由遗传因素决定，并与种族、骨折家族史、瘦高身材等临床表象，以及发育、营养和生活方式等相关联。

性成熟障碍致PBM降低，成年后发生OP的可能性增加，发病年龄提前。

PBM后，OP的发生主要取决于骨丢失的量和速度。

2．骨重建功能衰退可能是老年性OP的重要发病原因。

成骨细胞的功能与活性缺陷导致骨形成不足和骨丢失。

（三）骨质量下降

骨质量主要与遗传因素有关，包括骨的几何形态、矿化程度、微损伤累积、骨矿物质与骨基质的理化与生物学特性等。

骨质量下降导致骨脆性和骨折风险增高。

（四）不良的生活方式和生活环境

OP和OP性骨折的危险因素很多，如高龄、吸烟、制动。

体力活动过少、酗酒、跌倒、长期卧床、长期服用糖皮质激素、光照减少、钙和维生素D摄入不足等。

蛋白质摄入不足、莺养不良和肌肉功能减退是老年性OP的重要原因。

危险因素越多，发生OP和OP性骨折的几率越大。

【临床表现】

（一）骨痛和肌无力

轻者无症状，仅在x线摄片或BMD测量时被发现。

较重患者常诉腰背疼痛、乏力或全身骨痛。

骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区（点）。

乏力常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。

四肢骨折或髋部骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折阳性体征。

（二）骨折

常因轻微活动、创伤、弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。

多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、肱骨甚至锁骨和胸骨等。

脊柱压缩性骨折多见于PMOP患者，可单发或多发，有或无诱因，其突出表现为身材缩短；有时出现突发性腰痛，卧床而取被动体位。

髋部骨折多在股骨颈部（股骨颈骨折），以老年性OP患者多见，通常于摔倒或挤压后发生。

第一次骨折后，患者发生再次或反复骨折的几率明显增加。

（三）并发症

驼背和胸廓畸形者常伴胸闷、气短、呼吸困难，甚至发绀等表现。

肺活量、肺最大换气量和心排血量下降，极易并发上呼吸道和肺部感染。

髋部骨折者常因感染、心血管病或慢性衰竭而死亡；幸存者生活自理能力下降或丧失，长期卧床加重骨丢失，使骨折极难愈合。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

1．诊断线索①绝经后或双侧卵巢切除后女性；②不明原因的慢性腰背疼痛；③身材变矮或脊椎畸形；④脆性骨折史或脆性骨折家族史；⑤存在多种OP危险因素，如高龄、吸烟、制动、低体重、长期卧床、服用糖皮质激素等。

2．诊断标准详细的病史和体检是临床诊断的基本依据，但确诊有赖于X线照片检查或BMD测定，并确定是低骨量[低于同性别PBM的1个标准差（SD）以上但小于2．5SD]、OP（低于PBM的2．5SD以上）或严重OP（OP伴一处或多处骨折）。

OP性骨折的诊断主要根据年龄、外伤骨折史、l临床表现以及影像学检查确立。

正、侧位X线片（必要时可加特殊位置片）确定骨折的部位、类型、移位方向和程度；CT和MRI对椎体骨折和微细骨折有较大诊断价值；CT三维成像能清晰显示关节内或关节周围骨折；：

MRI对鉴别新鲜和陈旧性椎体骨折有较大意义。

3．病因诊断查找其病因（表8—8—1），并对骨折几率作出预测。

4．骨代谢转换率评价一般根据骨代谢生化指标测定结果来判断骨转换状况。

骨代谢生化指标分为骨形成指标和骨吸收指标两类，前者主要有血清骨源性碱性磷酸酶、骨钙素和1型胶原羧基前肽等；后者包括尿钙／尿肌酐比值、吡啶啉、脱氧吡啶啉和血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）等。

（二）鉴别诊断

1．老年性OP与PMOP的鉴别在排除继发性OP后，老年女性患者要考虑PMOP、老年性OP或两者合并存在等可能，可根据既往病史、BMI）和骨代谢生化指标测定结果予以鉴别。

2．内分泌性OP根据需要，选择必要的生化或特殊检查逐一排除。

甲旁亢者的骨骼改变主要为纤维囊性骨炎，早期可仅表现为低骨量或OP。

测定血PTH、血钙和血磷一般可予鉴别，如仍有困难可行特殊影像学检查或动态试验。

其他内分泌疾病均因本身的原发病表现较明显，鉴别不难。

3．血液系统疾病血液系统肿瘤的骨损害有时可酷似原发性OP或甲旁亢，此时有赖于血PTH、PTH相关蛋白（PTHrP）和肿瘤特异标志物测定等进行鉴别。

4．原发性或转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤（如肺癌、前列腺癌、胃肠癌等）或原发性骨肿瘤（如多发性骨髓瘤、骨肉瘤和软骨肉瘤等）的早期表现可酷似OP。

当临床高度怀疑为骨肿瘤时，可借助骨扫描或MRI明确诊断。

5．结缔组织疾病成骨不全的骨损害特征是骨脆性增加，多数是由于I型胶原基因突变所致。

临床表现依缺陷的类型和程度而异，轻者可仅表现为OP而无明显骨折，必要时可借助特殊影像学检查或I型胶原基因突变分析予以鉴别。

6．其他继发性OP见表8～8—2。

有时，原发性与继发性OP也可同时或先后存在，应予注意。

【治疗】

按我国的0P诊疗指南确定治疗病例。

强调综合治疗、早期治疗和个体化治疗；治疗方案和疗程应根据疗效、费用和不良反应等因素确定。

合适的治疗可减轻症状，改善预后，降低骨折发生率。

（一）一般治疗

1．改善营养状况补给足够的蛋白质有助于OP和OP性骨折的治疗，但伴有肾衰竭者要选用优质蛋白饮食，并适当限制其的摄入量。

多进富含异黄酮（isoflavone）类食物对保存骨量也有一定作用。

2．补充钙剂和维生素D不论何种OP均应补充适量钙剂，使每日元素钙的总摄入量达800～1200rag。

除增加饮食钙含量外，尚可补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等制剂。

同时补充维生素D400～600IU／d。

非活性维生素D主要用于OP的预防，而活性维生素D可促进肠钙吸收，增加肾小管对钙的重吸收，抑制PTH分泌，故可用于各种OP的治疗。

骨化三醇[1，25（OH）2D3，钙三醇]或阿法骨化醇的常用量O．25μg／d，应用期间要定期监测血钙磷变化，防止发生高钙血症和高磷血症。

3．加强运动多从事户外活动，加强负重锻炼，增强应变能力，减少骨折意外的发生。

运动的类型、方式和量应根据患者的具体情况而定。

需氧运动和负重锻炼的重点应放在提高耐受力和平衡能力上，降低摔倒和骨折风险。

避免肢体制动，增强抵抗力，加强个人护理。

4．纠正不良生活习惯和行为偏差提倡低钠、高钾、高钙和高非饱和脂肪酸饮食，戒烟忌酒。

5．避免使用致OP药物如抗癫痫药、苯妥英、苯巴比妥、卡巴马嗪、扑米酮、丙戊酸、拉莫三嗪、氯硝西泮、加巴喷丁和乙琥胺等。

6．对症治疗有疼痛者可给予适量非甾体抗炎药，如阿司匹林，每次O．3～0．6g，每日不超过3次；或吲哚美辛（消炎痛）片，每次25mg，每日3次；或桂美辛（吲哚拉新）每次150mg，3次／日；或塞来昔布（celecoxib），每次100～200mg，每日1次。

发生骨折或遇顽固性疼痛时，可应用降钙素制剂。

骨畸形者应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧。

骨折者应给予牵引、固定、。

复位或手术治疗，同时应辅以物理康复治疗，尽早恢复运动功能。

必要时由医护人员给予被动运动，避免因制动或废用而加重病情。

（二）特殊治疗

1．性激素补充治疗

（1）雌激素补充治疗：

1）治疗原则：

雌激素补充治疗主要用于PMOP的预防，有时也可作为治疗方案之一。

雌激素补充治疗的原则是：

①确认患者有雌激素缺乏的证据；②优先选用天然雌激素制剂（尤其是长期用药时）；③青春期及育龄期妇女的雌激素用量应使血雌二醇的目标浓度达到中、晚卯泡期水平（150～300pg／ml或410～820pmol／L），绝经后5年内的生理性补充治疗目标浓度为早卵泡期水平（40～60pg／m1）；④65岁以上的绝经后妇女使用时应选择更低的剂量。

2）禁忌证：

①子宫内膜癌和乳腺癌；②子宫肌瘤或子宫内膜异位；③不明原因阴道出血；④活动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常；⑤系统性红斑狼疮；⑥活动性血栓栓塞性病变。

⑦其他情况，如黑色素瘤、阴道流血、血栓栓塞史、冠心病、耳硬化症、血卟啉症和镰状细胞性贫血等。

伴有严重高血压、糖尿病、胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、泌乳素瘤、母系乳腺癌家族史和乳腺增生者慎用雌激素制剂。

3）常用制剂和用量：

①微粒化17-β-雌二醇，或戊酸雌二醇1～2mg／d；②炔雌醇10～20μg／d；③替勃龙（tibole）ne）1．25～2．5mg／d；④尼尔雌醇1～2mg／w；⑤雌二醇皮贴剂O·05～O·1mg／d。

雌、孕激素合剂（dienogest）或雌、孕、雄激素合剂的用量小；皮肤贴剂可避免药物首经肝及胃肠道；鼻喷雌激素制剂（aerodio1）具有药物用量低、疗效确切等优点。

4）注意事项：

①雌激素补充治疗的疗程一般不超过5年，治疗期间要定期进行妇科和乳腺检查；如子宫内膜厚度>5mm，必须加用适当剂量和疗程的孕激素；反复阴道出血者宜减少用量或停药。

②一般口服给药，伴有胃肠、肝胆、胰腺疾病者，以及轻度高血压、糖尿病、血甘油三酯升高者应选用经皮给药；以泌尿生殖道萎缩症状为主者宜选用经阴道给药。

③青春期和育龄期妇女的雌、孕激素的配伍可选用周期序贯方案，绝经后妇女可选用周期或连续序贯方案、周期或连续联合方案。

（2）雄激素补充治疗：

用于男性OP的治疗。

天然的雄激素主要有睾酮、雄烯二酮及二氢睾酮，但一般宜选用雄酮类似物苯丙酸诺龙（19-去甲17-苯丙酸睾酮，nandrolonephenylpropion）或司坦唑醇（吡唑甲睾酮，stanozolo1）。

雄激素对肝有损害，并常导致水钠潴留和前列腺增生，因此长期治疗宜选用经皮制剂。

2．选择性雌激素受体调节剂（selectiveestrogellreceptormodulators，SERM）和选择性雄激素受体调节剂（SARM）SERM主要适应于PMOP的治疗，可增加BMI），降低骨折发生率，但偶可导致血栓栓塞性病变。

SARM具有较强的促合成代谢作用，有望成为治疗老年男性OP的较理想药物。

3·二膦酸盐二膦酸盐抑制破骨细胞生成和骨吸收，主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病（如变形性骨炎、多发性骨髓瘤、甲旁亢等），亦可用于高转换型原发性和继发性OP、高钙血症危象和骨肿瘤的治疗，对类固醇性OP也有良效；但老年性OP不宜长期使用该类药物，必要时应与PTH等促进骨形成类药物合用。

常用的有三种：

①依替膦酸二钠（etidronate，1-羟基乙膦酸钠）400mg／d：

于清晨空腹时口服，服药1小时后方可进餐或饮用含钙饮料，一般连服2～3周。

通常需隔月1个疗程。

②帕米膦酸钠（pamidronate，3-氨基-1羟基乙膦酸钠）：

用注射用水稀释成3nmg／m1浓度后加入生理盐水中，缓慢静脉滴注（不短于6小时），每次15～60mg，每月注射1次，可连用3次，此后每3月注射1次或改为口服制剂。

本药的用量要根据血钙和病情而定，两次给药的间隔时间不得少于1周。

③阿仑膦酸钠（alendronate，4-氨基-1羟丁基乙膦酸钠）的常用量为10mg／d，服药期间无需问歇；或每周口服1次，每次70mg。

④其他新型二膦酸盐制剂有唑来膦酸二钠（zoledronatedisodium）、氯屈膦酸二钠（clodronatedisodium）、因卡膦酸二钠（incadronatedisodium）等，可酌情选用。

用药期间需补充钙剂，偶可发生浅表性消化性溃疡；静脉注射可导致二膦酸盐钙螯合物沉积，有血栓栓塞性疾病、肾功能不全者禁用。

治疗期间追踪疗效，并监测血钙、磷和骨吸收生化标志物。

4．降钙素降钙素为骨吸收的抑制剂，主要适用于：

①高转换型OP；②OP伴或不伴骨折；③变形性骨炎；④急性高钙血症或高钙血症危象。

主要制剂：

①鲑鱼降钙素（miacalcic）为人工合成鲑鱼降钙素，每日50～lOOU，皮下或肌内注射；有效后减为每周2～3次，每次50～lOOU。

②鳗鱼降钙素（elcatonin）为半人工合成的鳗鱼降钙素，每周肌注2次，每次20U，或根据病情酌情增减。

③降钙素鼻喷剂，100IU／d，其疗效与注射剂相同。

孕妇和过敏反应者禁用。

应用降钙素制剂前需补充数日钙剂和维生素D。

5．甲状旁腺素（PTH）小剂量PTH可促进骨形成，增加骨量。

对老年性OP、PMOP、雌激素缺乏的年轻妇女和糖皮质激素所致的OP均有治疗作用。

PTH可单用（400～800U／d），疗程6～24个月，或与雌激素、降钙素、二膦酸盐或活性维生素D联合应用。

6．其他药物包括小剂量氟化钠、GH和IGF-1等。

（三）OP性骨折的治疗

治疗原则包括复位、固定、功能锻炼和抗OP治疗。

【预防】

加强卫生宣教，早期发现OP易感人群，以提高PBM值，降低OP风险。

提倡运动和充足的钙摄入。

成年后的预防主要包括降低骨丢失速率与预防骨折的发生。

妇女围绝经期和绝经后5年内是治疗PMOP的关键时段。

本篇参考文献

（廖二元）