XX医院危急值管理制度版.docx

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XX医院危急值管理制度版

XX医院

危急值管理制度（2015版）

为了进一步规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，及时向临床科室提供准确的诊断信息，我院重新修订了“危急值”报告制度，相关规定如下：

一、危急值的定义

“危急值”是指表明患者可能正处于生命危险的边缘状态的某检验（检查）结果值。

如果临床医生能及时得到危急值信息，可获得最佳抢救机会，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，尽最大可能挽救患者生命。

二、“危急值”报告制度的目的

1.“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生、出现严重后果。

2.“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

3.医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、危急值项目表及报告范围（具体见附件1）。

四、危急值报告程序（具体见附件2、附件3）。

（一）门、急诊病人危急值报告程序：

1.门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在危急值时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。

2.医技科室人员发现门、急诊患者检查（验）出现危急值情况，应首先核实检查是否有误，在确认无误情况下，应及时通知相应科室的门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊。

一时无法通知病人时，应及时向门诊部办公室（上班时间）或向院总值班（值班时间）报告。

必要时门诊部办公室应协助寻找病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。

医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

（二）住院病人危急值报告程序：

1.临床科室在接到“危急值”报告电话后，立即报告相关医师，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。

如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。

2.临床科室在接到“危急值”电话报告时，在《临床科室危急值报告登记本》上详细记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、检查或检验结果（包括记录重复检测结果）、医技科室报告人员姓名、接电话人姓名及时间、报告医师时间、医师签名等。

3.接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。

若主管医师不在病房，立即通知值班医师。

4.医师接到“危急值”报告后15分钟以内针对“危急值”报告的应答，应见医嘱及病程记录。

半小时内危急值处理无成效，应报告上级医师或科主任，1小时内危急值处理无成效，报告医务科，决定方案，采取措施。

（三）检验科“危急值”报告程序：

检验科工作人员发现“危急值”情况时，严格按照“危急值”报告程序：

1.确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。

2.在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。

3.在确认检测系统正常情况下，立即复检，与正常标本或质控标本一起测定，必要时须重新采样。

4.复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。

1分钟内电话通知相应诊室或临床科室护士站。

5.检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”。

6.检验科按“危急值”登记要求在《检验科危急值报告登记本》上详细记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、取样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。

7.尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。

8.对原标本妥善处理之后保存待查。

（四）心电图室“危急值”报告程序：

1.检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），1分钟内电话通知相应诊室或临床科室护士站，签发诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。

检查者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。

2.如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查，以保证诊断结果的真实性。

3.在心电图室《检查危急值报告登记本》上对报告情况作详细记录。

4.对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。

（五）医学影像科“危急值”报告程序：

1.检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。

2.检查者1分钟内电话通知相应诊室或临床科室护士站，核实患者基本信息。

3.在《检查危急值报告登记本》上对报告情况作详细记录。

4.积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。

（六）病理科“危急值”报告程序：

1.病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确。

在确认检查过程各环节无异常的情况下，检查者3分钟内电话通知相应诊室或临床科室护士站。

2.病理科必须在《病理科危急值报告登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。

记录应有以下内容：

患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。

3.对原标本妥善处理之后保存待查。

4.主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。

必要时，应重新留取标本送检进行复查。

若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。

（七）体检中心危急值报告程序：

医技科室人员检出危急值后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。

体检中心接到危急值报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。

五、登记制度

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。

各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

六、质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。

科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

（二）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。

医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

（三）医技科室发现危急值未及时报告，接到危急值临床科室未及时处置，按相关制度处理。

附件1：

危急值项目表及报告范围

附件2：

危急值报告及处理流程

附件3：

门诊危急值处理流程

附件1：

“危急值”项目表和报告范围

（一）检验科“危急值”项目及范围

类别

项目

单位

危急值

备注

血液

检验

白细胞计数

*109/L

≤2.0或≥28.0

静脉血、末梢血。

已明确诊断如化疗、再障患者除外。

血小板计数

*109/L

≤50或≥600.0

静脉血、末梢血。

已明确诊断如化疗、再障患者除外。

血红蛋白

g/L

≤50.0或≥200.0

静脉血、末梢血。

血涂片检查

发现幼稚细胞

PT

S

≤5或≥30.0

抗凝治疗时

PT-INR

≤0.3或≥3.0

APTT

S

≤15或≥70.0

血浆

纤维蛋白原

g/L

≤0.5或≥7.0

血浆

D-二聚体

mg/L

≥3.0

血浆

生化

检验

血糖

mmol/L

成人≤2.8或≥22.0

血清

血钾

mmol/L

≤2.7或≥6.0

血清

血钠

mmol/L

≤120或≥160

血清

血氯

mmol/L

≤90或≥120

血清

CO2

mmol/L

≤13或≥40

血清

血钙

mmol/L

≤1.5或≥3.5

血清

胆红素

mmol/L

≥307.8

血清

尿素

mmol/L

≥25

血清

肌酐

umol/L

≥707

血清

ALT

U/L

≥1000

血清

淀粉酶

U/L

正常参考值3倍以上

血清、尿

血气

分析

PH

≤7.15或≥7.55

动脉血

PaCO2

mmHg

≤20或≥60

动脉血

PaO2

mmHg

≤40

动脉血

氧饱和度

%

≤75

动脉血

心肌损伤指标

Hs-cTNI

ng/ml

定性：

阳性；定量≥0.09

静脉血

CK-MB

U/L

≥100

静脉血

微生物

涂片检菌

检出细菌

血液、脑脊液中

血培养

阳性

细菌培养

培养出多重耐药菌

除血培养外的各种标本

儿科危急值项目及危急值范围

项目

测定值

白细胞

＜2.5×109/L或＞30×109/L

血红蛋白

＜50g/L或＞250g/L

血小板

＜50×109/L

血浆钾

＜3.0mmol/L或＞6.0mmol/L

血浆钠

＜115mmol/L或＞160mmol/L

血浆氯

＜80mmol/L或＞120mmol/L

血糖

＜2.8mmol/L或＞25mmol/L≤1.7或≥14.0（新生儿）

血浆总胆红素

＞310mmol/L（新生儿）

血气PH

＜7.25mmol/L或＞7.55mmol/L

血气PaO2

＜50mmHg

血气PaCO2

＜20mmHg或＞50mmHg

（二）心电图“危急值”项目及范围

1.心脏停博；

2.急性心肌缺血；

3.急性心肌损伤；

4.急性心肌梗死；

5.致命性心律失常：

（1）阵发性室性心动过速及阵发性室上性心动过速；

（2）多源性、RonT型室性早搏；

（3）大于3秒或多次大于2秒的心室停搏；

（4）频发性室性早搏并Q-T间期延长；

（5）预激伴快速房颤；

（6）心室率大于180次/分的心动过速；

（7）二度II型及高度、三度房室传导阻滞；

（8）心室率小于45次/分的心动过缓。

（9）心室扑动、心室颤动

（三）医学影像科“危急值”项目及报告范围：

1.中枢神经系统：

（1）严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

（2）硬膜下/外血肿急性期伴中线偏移；

（3）脑疝、急性脑积水；

（4）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

（5）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。

2.严重骨关节创伤：

（1）X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。

脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；

（2）多发肋骨骨折伴广泛肺挫裂伤及或大量液气胸；

（3）骨盆环骨折。

3.呼吸系统：

（1）气管、支气管异物；

（2）气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于50%以上）；