病史采集万能模板.docx
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病史采集万能模板
病史采集巧记忆+公式
一、现病史:
包括以下5部分?
?
1、根据主诉及相关鉴别询问
1)、病因、诱因?
2)、主要症状的特点
3)、伴随症状?
?
4)、全身状态:
即发病后一般状态(发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)?
?
2、诊疗经过
1)、是否到医院看过?
曾做过哪些检查?
2)、做过哪些治疗,治疗效果如何?
?
?
二、既往史(相关病史)?
?
1、相关病史:
既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等
2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)
三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分?
?
四、围绕主述来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:
24岁女发热咳血结核的可能性较大,而45岁男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。
总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。
需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热
1、病因诱因:
有无受凉、创伤?
2、主要症状特点:
热度?
病程?
性质(持续性还是间断性)?
发热规律(稽留热还是驰张热)?
持续时间?
加重或缓解因素?
3、伴随症状:
有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?
出血?
昏迷?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
7、药物过敏史、手术史
二、头痛
1、病因诱因:
2、主要症状特点:
发作急缓程度?
病程?
疼痛出现时间?
部位?
范围?
性质?
程度?
持续时间?
加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?
3、伴随症状:
有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
7、药物过敏史、手术史
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三、胸痛
1、病因诱因:
2、主要症状特点:
发作急缓程度?
病程?
胸痛部位?
范围?
性质?
(有无放射痛?
)程度?
持续时间?
影响疼痛的因素(体力活动?
精神紧张?
)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?
3、伴随症状:
有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
口服硝酸甘油能否缓解?
6、相关疾病史:
既往有无类似发作史?
有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?
7、药物过敏史、手术史
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四、腹痛
1、病因诱因:
2、主要症状特点:
发作急缓程度?
病程?
部位?
性质?
范围?
发生时间(餐前?
餐后?
)和进食的关系?
和体位关系?
3、伴随症状:
有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?
皮肤、巩膜有无黄染?
有无月经来潮?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似发作史?
有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?
7、药物过敏史、手术史
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五、关节痛
1、病因诱因:
2、主要症状特点:
起病急缓?
病程(演变?
)性质(是否游走性?
有无红肿热痛、关节畸形?
)程度?
和天气、活动的关系?
3、伴随症状:
有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似发作史?
有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?
7、药物过敏史、有无关节手术史?
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六、水肿
1、病因诱因:
2、主要症状特点:
水肿部位?
发展快慢?
进展速度?
程度?
性质(凹陷性?
非凹陷性?
)有无颜面水肿?
何时加重?
水肿与月经期的关系?
3、伴随症状:
有无高血压、血尿、蛋白尿?
有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?
有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?
有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?
近期有无服药史?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似发作史?
有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?
7、药物过敏史、手术史
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七、呼吸困难
1、病因诱因:
2、主要症状特点:
起病急缓(是突发性还是渐进性?
)程度?
性质?
(是吸气性?
呼气性?
还是呼吸都感到困难?
)缓解因素?
和体位、时间的关系?
3、伴随症状:
有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?
)、咯血(咯血量及血液性状)?
有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似病史?
有无季节性发作过敏史?
高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?
职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?
7、药物过敏史及其他过敏史?
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八、咳嗽与咳痰
1、病因诱因:
有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?
有无服血管紧张素转换酶剂?
2、主要症状特点:
咳嗽性质(干性?
湿性?
)程度?
时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?
)咳嗽的音色?
痰的颜色、性状、气味、痰量?
咳痰与体位的关系?
3、伴随症状:
有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?
怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似病史?
既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?
7、药物过敏史
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九、咯血
1、病因诱因:
支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
2、主要症状特点:
咯血的性质(咳出还是呕出?
)咯血的量?
血液的颜色与性状?
3、伴随症状:
有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?
有无皮肤粘膜出血?
是否伴黄疸?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似病史?
有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?
有无结核病史及结核病人接触史?
个人工作史和吸烟史?
7、药物过敏史
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十、恶心与呕吐
1、病因诱因:
2、主要症状特点:
发作急缓(持续性?
间歇性?
)恶心和呕吐的病程?
呕吐的程度?
频率?
呕吐物的量、颜色、气味、性状?
呕吐的前驱症状(吐前恶心?
不伴恶心,突发性喷射状呕吐?
)呕吐与进食的关系?
3、伴随症状:
有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?
有无皮肤、巩膜黄染?
有无头痛、头晕、意识障碍?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6相关病史:
既往有无类似病史?
既往有无不洁食物史、传染病接触史?
有无消化系统性疾病?
有无高血压和头部外伤史?
有无腹部手术史?
有无肝肾疾病、神经官能症?
末次月经是否正常(注意早孕)?
7、有无服药史及药物过敏史?
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十一、呕血
1、病因诱因:
饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2、主要症状特点:
呕血的病程(初发?
复发?
)首发时间、发作次数、持续时间?
呕血量、颜色、性状?
3、伴随症状:
有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?
(了解出血量对全身的影响?
)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?
有无皮肤巩膜黄染?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似病史?
有无摄入粗糙食物史或异物?
有无剧烈呕吐?
有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?
有无血液病?
有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?
7、有无药物过敏史及消化道手术史?
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十二、便血
1、病因诱因:
2、主要症状特点:
便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性?
间歇性?
)每次持续时间?
每日便血次数?
便血量?
血液颜色?
与大便的关系(相混?
不相混?
)便血形式(与大便一起排出?
便后滴出?
喷射性?
纸巾上有鲜血?
)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
3、伴随症状:
有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似病史?
有无剧烈呕吐史?
有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?
有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?
有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?
7、有无药物过敏史及胃肠手术史?
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十三、腹泻
1、病因诱因:
2、主要症状特点:
起病急缓?
病程?
性质(持续性?
间歇性?
复发性?
)大便的次数和每天大便的量?
粪便的性状、颜色?
3、伴随症状:
是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似病史?
有无不洁食物史?
近期有无腹泻病人接触史?
有无消化系统疾病?
有无服泻药史?
流行病学史?
7、有无药物过敏史及胃肠手术史?
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十四、黄疸
1、病因诱因:
2、主要症状特点:
起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?
)皮肤巩膜黄染程度及色泽?
是否伴陶土样便?
是否伴浓茶色或酱油色尿?
注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
3、伴随症状:
是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?
是否有体重下降?
是否有蜘蛛痣、皮下出血?
4、全身状态:
发病以来体重和睡眠、大小便变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似病史?
有无肝炎或肝炎病人接触史?
有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病?
7、药物过敏史
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十五、消瘦
1、病因诱因:
体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
2、主要症状特点:
体重下降的时间和范围?
食欲变化(亢进、正常、减退?
)
3、伴随症状:
是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗?
大小便次数是否正常?
是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?
4、全身状态:
发病以来体重和睡眠是否正常?
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似病史?
有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?
有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病?
7、过去有无服用减肥药?
有无药物过敏史?
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十六、心悸
1、病因诱因:
心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症
2、主要症状特点:
心悸病程、性质(间歇性或阵发性)?
发作频率?
持续时间?
缓解因素?
进展性况?
与体力活动关系?
3、伴随症状:
是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似病史?
有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?
有无烟酒嗜好?
7、药物过敏史
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十七、惊厥
1、病因诱因:
特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍)
2、主要症状特点:
惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素?
3、伴随症状:
是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?
4、全身状态:
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似病史?
有无脑部外伤史?
有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?
7、药物过敏史
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十八、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)
1、病因诱因:
急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
2、主要症状特点:
发病急缓?
昏迷前有无前驱症状?
意识障碍的程度?
过程(时轻时重?
波动性大?
清醒后再度昏迷?
)四肢自主运动和肌张力如何?
3、伴随症状:
是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?
并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
4、全身状态:
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关疾病:
既往有无类似病史?
有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?
有无糖尿病、高血压及脑部疾病?
7、有无药物过敏史?
有无烟酒嗜好?
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十九、少尿
1、病因诱因:
肾前性、肾实质性、肾后性
2、主要症状特点:
每天排尿次数及尿量?
小便颜色?
3、伴随症状:
是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似病史?
有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?
7、药物过敏史
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二十、多尿
1、病因诱因:
高渗性多尿、低渗性多尿
2、主要症状特点:
每天的排尿次数及尿量?
夜间排尿的次数和夜间尿量多少?
3、伴随症状:
是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠及大小便情况?
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似病史?
有无结核、肿瘤、肝肾病史?
有无糖尿病?
7、近期有无服用利尿剂?
有无药物过敏史?
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二十一、血尿
1、病因诱因:
2、主要症状特点:
小便的颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)?
3、伴随症状:
是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便情况?
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似病史?
有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史?
7、药物过敏史
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二十二、休克(感染性、失血性、心源性、过敏性)
1、病因诱因:
失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。
2、主要症状特征:
起病缓急,进展速度?
病程?
血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。
3、伴随症状:
是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛,高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状?
4、全身症状:
发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过?
曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无出血史贫血史和外伤史?
有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史?
有无急性感染和传染病史?
有无糖尿史?
有无输血史和特殊用药史?
7、有无药物过敏史?