医师重新注册.docx

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医师重新注册

医师重新注册

1．医师重新执业注册申请审核表1份；

2．近6个月2寸白底免冠正面半身照片1张；

3．《医师资格证书》原件及复印件1份；

4．申请人身份证明原件及复印件1份；

5.《医师执业证书》

6．二级以上医院出具的申请人近6个月内的健康体检表1份；

7．医疗、预防、保健机构的拟聘用证明1份；

8．医疗机构执业许可证副本复印件1份；

9.3至6个月的业务水平考核结果证明

医师重新执业注册申请审核表

姓名：

医师资格级别：

类别：

医师资格证书编码：

原医师执业证书编码：

新医师执业证书编码：

填表日期：

年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1．本表供重新申请医师执业注册使用。

2．一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3．封面、表1－3由申请人填写，表4－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5．申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6．申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7．学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8．“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9．取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。

10．填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医药类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

11．如填写内容较多，可另加附页。

表1

姓名

性别

照片

出生年月

民族

学历

所学系、

专业

家庭住址及

邮政编码

现从事

职业

专业技术职务任职资格

身份证号码

原执业

机构名称

及登记号

原执业机构

地址

邮政

编码

原执业

级别

原执业

类别

何时何地因何种

原因受过何种处

罚或处分

表2

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

上一次注册的时间、审批机构及执业证书编码

注销注册的原因、时间

重新申请执业注册的理由

表3

拟执业

机构名称

及登记号

拟执业

机构地址

邮政

编码

拟执业

类别

身体和

健康状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

其他需说

明的问题

申请人签字：

年月日

表4

考核和培训

机构或组织

意见（包括

培训时间及

考核结果）

印章

负责人：

年月日

拟执业

机构意见

级别：

类别：

拟聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

拟执业

机构上级

主管部门

审批意见

级别：

类别：

拟聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

表5

卫生行政

部门审批

意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

医师执业

证书号码

执业医师

执业助理医师

备注

医疗、预防、保健机构聘用证明

姓名：

性别：

年龄：

医师级别（执业、助理）：

医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：

医师资格证书编码：

受聘专业（按医师注册执业范围填写）：

受聘时间：

拟聘期限：

聘用单位意见：

单位公章

法人签字：

年月日

注：

本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。

山东省医师执业注册

健

康

体

检

表

二〇年月日

山东省卫生厅制

照片

姓名:

性别:

出生年月:

民族:

医师资格证书号码：

拟受聘医疗机构

名称：

地址：

邮编：

联系电话：

承检医院：

注：

本页内容由申请注册本人填写；

承检医院需在体检着照片上盖医院公章。

基本情

况及主

要病史

体重：

kg身高：

cm

血压：

kpa心率：

次/分脉搏：

次/分

药物史：

嗜好：

家族或遗传病史：

既往病史：

医师意见：

医师签名：

内

科

心：

肺：

肝：

胆：

脾：

胃：

肾：

精神、神经：

医师意见（初步诊断）：

医师签名：

外

科

头颈：

淋巴结：

四肢：

脊柱：

胸、腹：

乳房：

肛门：

泌尿生殖：

皮肤粘膜：

医师意见（初步诊断）：

医师签名：

神

经

科

颅神经：

病理反射：

运动神经：

感觉：

医师意见（初步诊断）：

医师签名：

五

官

科

视力：

左：

右：

眼底：

其他眼疾：

听力：

左：

右：

耳道：

鼓膜：

其他耳疾：

口腔粘膜：

鼻窦：

扁桃体：

咽喉：

医师意见（初步诊断）：

医师签名：

辅

助

检

查

血常规：

尿常规：

肝功：

乙肝表面抗原：

胸透：

心电图：

腹部B超（肝、胆、胰脾、肾）：

医师意见（初步诊断）：

医师签名：

体

检

结

论

主检医师签字：

年月日（承检医院公章）

注

册

机

关

意

见

注册机关盖章

年月日

注：

1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假；

2、体检后此表交注册机关。

辅助检查粘贴单