医师重新注册.docx

1、医师重新注册医师重新注册1医师重新执业注册申请审核表1份；2近6个月2寸白底免冠正面半身照片1张；3医师资格证书原件及复印件1份；4申请人身份证明原件及复印件1份；5.医师执业证书 6二级以上医院出具的申请人近6个月内的健康体检表1份；7医疗、预防、保健机构的拟聘用证明1份；8医疗机构执业许可证副本复印件1份；9.3至6个月的业务水平考核结果证明 医师重新执业注册申请审核表 姓 名： 医 师 资 格 级别： 类 别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表日期： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1 本表供重新申请医师执业注册使用。2 一律用钢笔或

2、毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3 封面、表13由申请人填写，表45由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7 学历应填写与申请类别相应的最高学历。8 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9 取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。10 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医药类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申

3、请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。11 如填写内容较多，可另加附页。表1姓 名 性 别照 片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭住址及邮政编码现从事职业专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级 别原执业类 别何时何地因何种原因受过何种处罚或处分表2个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人上一次注册的时间、审批机构及执业证书编码注销注册的原因、时间重新申请执业注册的理由表3拟执业机构名称及登记号拟执业机构地址邮政编码拟执业类别身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他需说明的问题 申请人签字： 年 月 日表4

4、考核和培训机构或组织意见（包括培训时间及考核结果） 印 章负责人： 年 月 日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用的科目： 印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用的科目： 印 章负责人： 年 月 日表5卫生行政部门审批 意见 执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日医师执业证书号码执业医师执业助理医师备注医疗、预防、保健机构聘用证明姓名：性别：年龄：医师级别（执业、助理）：医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：医师资格证书编码：受聘专业（按医师注册执业范围填写）：受聘时间：拟聘期限：聘用单位意见：单位公章法人签字：

5、年 月 日注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。山东省医师执业注册健康体检表二 年 月 日山东省卫生厅制照 片姓 名: 性 别: 出生年月: 民 族: 医师资格证书号码： 拟受聘医疗机构 名 称： 地 址： 邮 编： 联系电话： 承检医院： 注：本页内容由申请注册本人填写；承检医院需在体检着照片上盖医院公章。基本情况及主要病史体重： kg 身高： cm血压： kpa 心率： 次/分 脉搏： 次/分药物史： 嗜好：家族或遗传病史：既往病史：医师意见： 医师签名：内科心：肺：肝：胆：脾：胃：肾：精神、神经：医师意见（初步诊断）： 医师签名：外科头颈：淋巴结：四肢：脊柱：胸、腹：乳

6、房：肛门：泌尿生殖：皮肤粘膜：医师意见（初步诊断）： 医师签名：神经科颅神经：病理反射：运动神经：感觉：医师意见（初步诊断）： 医师签名：五官科视力： 左： 右： 眼底：其他眼疾：听力： 左： 右： 耳道：鼓膜： 其他耳疾：口腔粘膜： 鼻窦：扁桃体： 咽喉：医师意见（初步诊断）： 医师签名：辅助检查血常规： 尿常规：肝功： 乙肝表面抗原：胸透：心电图：腹部B超（肝、胆、胰脾、肾）：医师意见（初步诊断）： 医师签名：体检结论主检医师签字： 年 月 日 （承检医院公章）注册机关意见注册机关盖章 年 月 日注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假；2、体检后此表交注册机关。辅助检查粘贴单