综合医院中医药工作指南.docx

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综合医院中医药工作指南

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综合医院中医药工作指南

征求意见稿）

第一章组织领导及政策措施4

第二章中医临床科室功能、定位与设置7

第三章中医专科（专病）的建设10

第四章中药房建设13…

第五章中医药人才培养18

第六章中医药科学研究23

第七章中医临床科室与其他临床科室之间建立协作机制……25

第八章中医药科室中医药文化建设28

第一章组织领导及政策措施

做好综合医院中医药工作，是卫生行政部门、中医药管理部门

以及综合医院的共同责任，三者各有分工，各有侧重。

通过各负其责、共同努力、相互协作，能够有效地促进综合医院中医药服务能力的提高。

一、建立综合医院中医药工作组织领导及管理机构

（一）成立由院长担任组长、分管中医药工作的副院长担任执行组长或副组长、相关行政科室和临床科室共同参与的中医药工作领导小组或协调小组，主要负责：

将中医药的发展纳入到医院整体发展规划中，根据自身实际确定中医药业务重点发展方向，统筹规划中医药工作；

在诊疗设施设备、人才培养等方面对中医药科室进行重点建设，改善中医药科室的工作条件，保证中医药科室与其他科室共同进步与发展；

建立中医临床科室绩效考核制度，从中医药服务的数量、质量和所产生的社会效益等综合指标对中医药科室进行绩效考评，避免以单一的经济效益作为考核依据，鼓励综合医院中医药科室开展中医药服务；

建立中医临床科室与其他临床科室的合作机制，为中医药服务拓展到医院相关临床科室提供制度保障；

在职称晋升、进修学习和学术交流等方面为中医药人员提供平等的机会，为他们的发展创造良好的环境；

建立中医医疗质量控制体系，加强中医医疗质量的管理，保证医疗安全，提高中医药服务水平；

协调解决中医药工作遇到的困难和问题；督促检查有关中医药政策措施的落实。

（二）在医务处（科）成立中医药管理科或安排专人负责中医药业务管理，或设立中医办公室：

负责各项中医医疗工作制度的拟定、落实和检查；负责中医医、药、护、技人员培训计划的拟定并组织实施、检查、总结；

负责中医重点专科和重点学科建设工作；负责督促中医临床科室严格执行中医药行业的标准规范，检查监督各项中医医疗工作质量指标的完成情况，向临床科室提出改进工作的要求，协调科室间关系；

定期组织对中医临床科室医疗质量、院内感染、合理用药等情况进行检查；

负责组织中医临床新技术和新疗法审定、评审和推广；负责督促实施中医临床科室与其他临床科室的合作机制；协同人事处等部门对各临床科室主任、医师进行医疗质量管理和绩效考核、职称评定、医疗事故鉴定等工作。

（三）中医临床科室主任、医务处（科）中医药业务管理负责人应作为医院管理委员会、学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、职称评定委员会、医疗事故鉴定委员会等相关管理委员会机构的成员，定期参加会议和活动。

二、明确卫生行政部门、中医药管理部门职责

（一）卫生行政部门职责：

在综合医院的建设和管理工作中，充分考虑中医药的特点，按照《综合医院中医临床科室基本标准》和《医院中药房基本标准》的要求，支持并督促综合医院建设好中医临床科室和中药房，为中医药科

室的发展创造条件；

按照有关要求，将中医药工作纳入到综合医院的建设发展目标和管理评价体系中，纳入到综合医院的院长责任目标考核指标体系中。

（二）中医药管理部门职责：

将综合医院中医药工作纳入到整个中医药工作中，真正做到统筹规划、协调发展；

建立协调机制，协调卫生行政部门和综合医院共同推进综合医院中医药工作；

开展对综合医院中医药工作的业务指导和业务管理，强化对综合医院中医药业务管理的培训，督促综合医院在中医药服务中严格执行中医药行业的标准规范，建立和完善中医医疗质量控制体系；

在中医药专科建设、人才培养、科学研究等方面支持综合医院中医药业务建设；

开展中医医院与综合医院中医药工作的交流，推动中医医院和综合医院中医药科室的相互学习，共同提高中医药服务能力和水平。

三、相关政策措施

（一）关于人才培养、科室建设等详见本指南其它章节。

（二）加强医师执业管理：

允许并规范中医药人员在医院中医临床科室之外的其他临床科室开展中医药诊疗活动；

允许并规范中医药人员在经过相关专业学习培训并经医院考核同意后，在中医临床科室应用与本专业相关的现代及西医西药诊疗技术和方法；

允许并规范临床类别医师经过规范培训后使用针灸、推拿、刮痧、穴位贴敷等简便易行的中医适宜技术。

第二章中医临床科室功能、定位与设置

一、功能定位

1．中医临床科室是综合医院提供中医药服务的主体，应该发展成为带有全科性质的科室，根据临床需要能够提供中药饮片、中成药、针灸、推拿等不少于4种中医药服务。

2．紧密结合医院的发展重点和优势专科专病，发挥中医特色优势，加强中医专病专科建设，形成特色和专长，并将中医药服务业务扩展到院内其他科室。

3．注重发挥中医“治未病”优势，传播“未病先防、既病防变、瘥后防复”理念，积极开展中医预防保健、养生康复等服务。

二、科室设置中医临床科室应作为医院的一级临床科室。

（一）门诊三级医院门诊开设中医专业不少于3个：

内科和针灸推拿科为必选专业科室（专业组）。

外科、妇科、儿科、皮肤科、骨伤科等为任选专业科室（专业组）。

二级医院门诊开设中医专业不少于2个：

内科和针灸推拿科为必选专业科室（专业组）。

根据情况，可在外科、妇科、儿科、皮肤科、骨伤科等增选专业科室（专业组）。

门诊应当设置候诊区、诊室、检查室、治疗室，各区域布局合理，就诊流程便捷，保护患者隐私，体现中医药文化。

（二）病房

设立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的5%，其中三级

医院不低于25张，二级医院不低于10张。

具备一定规模的医院，可根据实际需要设立独立病区。

三、人员配备

1．每床至少配备0．4名中医类别医师和0．4名护士。

2．三级医院，至少具有一名中医类别主任医师职称的医师，高级、中级、初级医师数量配备和结构合理。

二级医院，至少具有一名中医类别副主任医师职称的医师，高级、中级、初级医师数量配备和结构合理。

3．三级医院中医临床科室主任应当具有中医类别副主任医师以上专业技术职务任职资格，从事中医临床专业10年以上。

二级医院中医临床科室主任应当具有中医类别主治医师以上专业技术职务任职资格，从事相关专业工作6年以上。

4．中医科室护士应当全部接受过中医药知识与技能的岗位培训，能够开展辨证施护和运用中医护理技术。

5．主管中医病房的护士长应当系统接受过中医药知识技能岗位培训，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。

四、医疗用房

1．门诊诊室的面积应满足开展业务的需求。

三级医院，净使用面积不少于90平方米；每诊室净使用面积不少于9平方米。

二级医院，净使用面积不少于60平方米；每诊室净使用面积不少于9平方米。

2．病房每床建筑面积不少于40平方米，或不低于医院临床科室平均每床建筑面积；每床净使用面积不少于6平方米，或不低于医院临床科室每床平均净使用面积。

五、设备配置

（一）基本设备

诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、电冰箱、计算机

和上网设备等。

（二）根据中医科室业务工作的需要，配备相应的中医诊疗设备例如：

脉枕、针灸器具、火罐，中药透吸类设备、经络导平类设备、熏洗（蒸）类设备、中医牵引类设备、TDP神灯等。

六、规章制度严格执行《中医病历书写规范》、《中医病症诊断与疗效评定标准》等中医药行业标准规范，制定各项规章制度，有国家制定或认可的中医医疗护理技术操作规程，并成册可用。

第三章中医专科（专病）的建设

一、专科（专病）的确定

根据当地居民疾病谱、中医药治疗有优势的病种、医院发展重点、中医科传统优势和医生的技术专长等方面综合考虑，确定医院中医专科（专病）建设方向。

三级医院重点发展专科，二级医院重点发展专病。

二、基础条件建设专科应设立至少1个固定的专用诊室，并设固定的住院床位，床位应占中医科全部开放床位的1/3以上。

专病必须有定期开放的门诊诊室。

应根据中医科整体发展的规划，保证在设备方面的投入，配置中医专科（专病）所需特色的专业设备。

专科（专病）的设备配置应明显高于中医科的平均水平。

三、临床能力建设

（一）中医科擅长治疗的优势病种三级医院中医特色专科应规划并培育出擅长诊治的优势病种。

可以体现为一组相关病种，或体现为几个病种。

科室所确定的优势病种的门诊量，应占科室全部门诊量的1/3以上，住院病人也应以此类病种为主。

二级医院中医科应规划并培育出1个以上擅长治疗的特色病种。

特色病种的门诊量应占全部中医门诊量的1/3以上。

（二）针对优势病种确定特有的诊疗方法针对确定的优势病种，应坚持中医药特色的治疗。

每个病种应至少有2项有明显的临床效果特色诊疗方法。

同时积极应用中医药非药物疗法，重视中医药康复。

重点病种门诊中医药治疗率达到85%以上，住院中医药治疗率达到70%以上。

针对优势病种和特色病种，应研究制定中医药、中西医结合诊疗常规，突出中医药诊疗方法的综合运用；定期对重点病种的疗效及中医药特色优势进行年度分析、总结和评估，不断优化治疗方案，并保证优化的治疗方案在临床全面应用。

（三）中医药特色护理开展辨证施护，建立具有中医药特色的专科护理常规，并对中医药特色护理进行评价并制定改进措施。

（四）特色制剂有条件的中医院应自己开发并生产用于专科（专病）治疗的特色院内制剂，没有条件的可与当地正规的制药企业联合生产或开发院内制剂。

特色专科的院内制剂品种数量大于2种，特色专病大于1种。

使用率应占重点病种诊疗人次的50%以上。

四、人员配备

对于医院确定重点发展的专科，应配备3人以上的学术团队，专病应配备2人以上的团队。

团队的职称水平、学历水平应明显高于中医科的平均水平，以突出重点。

同时，团队的年龄结构合理，形成梯队。

必须确立专科（专病）的学科带头人，学科带头人应该是在该的专科（专病）领域造诣最深者。

五、科研投入应制定对专科（专病）科研投入的规划，对于已经明确发展的专科（专病），科研资金投入应在比例上占明显的优势。

团队成员均应主持或参加与专科（专病）的相关的科学研究项目，并努力申报省级、国家级的科研课题。

科研内容可以是人有重点病种的诊疗规范的研究，种点病种诊疗方案优化，名老中医专家学术思想、临床经验传承的研究，特色制剂的疗效观察等。

六、宣传与推广

有针对性的进行宣传，宣传对象既包括本院的各科室，也包括社会公众。

（一）面向院内医生的宣传

对医院内的宣传应包括中医科的重点病种或优势病种，或者是某些病种的优势环节。

可以开研讨会，发放宣传资料等方式。

（二）面向社会公众的宣传中医科的专科（专病）建设的成果，应及时向社会公众宣传。

宣传方法包括。

1．发表与专科（专病）相关的科普文章；

2．参与当地的电视台，电台的健康教育类节目；

3．定期组织医师深入社区开展义诊、咨询、健康教育活动等；

医院中医科应将以上各种宣传方式纳入科室发展规划，有规律地、系统地、长期地开展宣传，以扩大专科（专病）的知晓率。

可以尝试将宣传的各项工作纳入考核体系，并与医生的晋升与收入适当挂钩，以保持宣传推广的可持续性。

第四章中药房建设

一、部门设置要求设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。

有条件的综合医院可按照有关标准要求再行设置中药制剂室，中药实验室等。

二、中药房用房

（一）中药房用房面积1．面积应当与医院的总体规模相适应。

2．面积根据业务需求以及常用药物数量规模确定。

（二）中药房内外环境和设施中药房应当远离各种污染源，室内外配备有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。

专人负责卫生消毒清洁工作。

三、中药房设备配置与管理中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。

设备功能满足临床用药需要，并便于操作。

器具使用规程文字化，便于学习。

（一）中药储存设备（器具）应配备药架、除湿机、通风设备、冷藏柜或冷库。

中药架药物名称清晰，无歧义，便于辨明。

（二）中药饮片调剂设备（器具）

应配备药斗（架）、调剂台、称量用具（药戥、电子秤等）、粉碎用具（铜缸或小型粉碎机）、冷藏柜、新风除尘设备（可根据实际情况选配）、贵重药品柜、毒麻药品柜。

（三）中成药调剂设备（器具）应配备药架（药品柜）、调剂台、贵重药品柜、冷藏柜。

（四）中药煎煮设备（器具）

应配备煎药用具（煎药机或煎药锅）、包装机（与煎药机相匹配）饮片浸泡用具、冷藏柜、储物柜。

煎煮室应备有量杯（筒）、过滤器、计时器、贮药容器、药瓶架等。

（五）临方炮制设备（器具）根据实际情况选配：

小型切片机、小型炒药机、小型煅炉烘干机、消毒锅、标准筛。

（六）设备管理中药房设备应该设专人、专账本、专目录管理。

有条件时应用计算机管理软件对中药品进行管理。

四、人员配备

（一）专业和学历1．中药学专业技术背景人员具体负责中药饮片管理，以及监督指导药事管理委员会。

2．二级以上医院中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达到20%，三级医院中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达到35%。

3．二级医院具有大专以上学历的中药人员不低于40%，三级医

院不低于50%。

4．医院可聘请经验丰富的老药工等，参与饮片炮制，质量维护等环节，并组织员工集体学习。

（二）具体任职资格1．二级医院要求中药房主任或副主任为主管中药师以上专业技术职务任职资格者；三级医院要求副主任中药师以上专业技术职务任

职资格者。

2．中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组由具备主管中药师以上专业技术职务任职资格者负责。

3．中级以上专业技术职务任职资格人员，或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工负责中药饮片质量验收。

4．具有三年以上炮制经验的中药学专业技术人员负责中药饮片临方炮制工作的。

5．中药学专业技术人员负责中药饮片煎煮工作，需经过相应的专业技术培训。

6．主管中药师以上专业技术职务任职资格者负责中药饮片调剂复核。

7．三级综合医院应有临床药学人员。

五、中药药品质量管理

（一）采购中药饮片

1．仓库管理人员首先依据本单位临床用药情况提出计划，经中药饮片工作的负责人审批签字后购进。

2．医院药事委员会饮片采购相关负责人以及中药房相关负责人共同考察，选择不低于两家中药饮片供应单位采购。

3．常用中药品种、数量应在400种左右。

（二）药品筛选，验收和淘汰1．采购量根据库房条件和临床使用情况，少量多次采购。

2．药品质量发现异常及时登记，及时封存并报告当地药品监督管理部门。

3．定期评估饮片质量，根据评估结果及时调整供应单位和供应方案。

3．三级医院可设置中药饮片检验室、标本室，掌握《中华人民共和国药典》收载的中药饮片常规检验方法。

4．药品筛选，淘汰需要经过药事委员会集体决策。

对涉及中药饮片以及中成药的药品采购以及淘汰项目，决策中对中医药从业者意见加权。

（三）药品质量检验报告

1．药品必须由质检员和保管员共同验收。

2．毒性药品，贵重药品等特殊药品需要责任落实专人专组专库保管。

（四）药品质量确保检查

1．定期检查药品质量、有效期，对中药饮片进行养护，注意防鼠，防虫，防霉变。

颗粒剂相关器具等注意防潮。

三级医院还可设立温湿度记录，详细记录各区域的储存条件，并跟踪改善。

中药饮片防止窜斗，定期清除窜斗的药物。

2．医生处方内容需确认无误。

对常用处方药物，常用炮制方法，常用配伍事先做好工作准备。

3．优化中草药调配、称量、分戥程序，根据需要对使用器具进行评估，淘汰，改良，购置。

4．出入库记录，保证帐物相符。

5．卫生消毒工作不得产生污染。

（五）中药煎剂

1．中药饮片煎煮场地，须具有具通风、调温、冷藏等设施。

卫生消毒不得对设备和药物产生污染。

三级医院需建立中药急煎制度。

2．煎药须有记录，药房定期回顾煎药操作记录，优化程序。

3．设置全院药品使用反馈表等，征求中药煎剂使用意见，统计质量状况，药剂科负责人应定期对煎药工作质量进行评估、检查、记录。

（六）调配和复核发药

窗口设置专人负责，并定期对中药饮片调剂质量进行抽查并记录检查结果。

（七）拓展炮制工艺，开展多种制剂了解本院患者临床需求点，可以根据临床使用需求，依照卫生安全规范，拓展更新炮制技术，形成本院特有/系列饮片或者合剂。

使用颗粒剂，口服剂，胶囊剂，丸剂调剂设备，积极开展各种剂型中药使用。

第五章中医药人才培养

一、人才培养对象在综合医院门诊、病房提供中医、中西医结合医疗服务的中医类别医师、临床类别医师、中药专业技术人员、负责中医诊室和病床护理工作的护理人员。

二、人才培养方式

（一）高层次学历（学位）教育

医院应鼓励中医药工作人员采取全脱产或半脱产方式，接受高层次学历（学位）教育。

在学习期间，医院应保障其基本的工资福利待遇，并根据医院的具体情况报销一定比例的学费。

（二）师承教育师承教育以跟师临床实践为主，坚持传统教学与现代教学相结合，着重提高中医理论水平与临床实践能力。

医院应根据培养对象的实际情况，配备名老中医或高年资、有特长的中医师为指导老师，重点学习指导老师的学术思想、临床经验和技术专长。

（三）继续教育

医院应通过全脱产或半脱产或业余学习等形式开展继续教育，主要培养职业道德、医学基础理论与基本知识、基本技能、临床实践能力、教学能力、科研能力。

（四）其他培养方式其他培养方式包括学习班、高级研修班、岗位培训、讲座、经验交流座谈会、学术研讨会、操作技能展示、外出参观学习、上级医院进修等。

三、人才培养内容

（一）职业道德主要通过讲座、经验交流座谈会、岗位培训、继续教育等方式，重点学习国家基本法律法规、医院规章制度、医务人员行为规范、劳动纪律、医学伦理、人文教育，并拓展德育教育途径，鼓励医务人员参加灾区义诊和各类志愿者活动。

（二）中医古籍经典

根据培养对象的知识结构与临床需求，选定精读与泛读的古典医籍书目，将传统医学典籍中宝贵的经验与现代临床特点相结合，重点学习古典文献精华、经典思想、基础理论。

（三）名老中医临床经验与特色疗法主要通过师承教育的方式，重点学习名老中医学术思想、临床诊疗经验、辨证论治思维和中医特色疗法，将中医理论、前人经验与当今临床实践有机结合，继承中医药独具特色的理论体系和临证经验诊疗技术。

（四）其他培养内容根据培养对象的特点，开展医学基础理论与基本知识、基本技能、临床实践能力、教学能力、科研能力方面的培养，以及中医药适宜技术培训、治未病技术培训、中成药合理应用培训、中药材辨识培训、饮片调剂培训、辩证施护培训。

四、具体培养要求

（一）中医类别医师

1．住院医师主要通过住院医师规范化培训，重点掌握所属科室常见病种（病证）的诊断标准和主要病种诊疗方案与基本诊疗技能，熟悉常见病种（病症）的常用方剂和常用诊疗技术操作。

2．主治医师主要通过参加学习班、进修、跟师学习等方式，重点培训常见病和疑难病的中医诊疗技术方法、新技术新方法、名老中医专家的学术经验等，明确个人专业发展方向，并具有一项以上病（证）的诊疗专长。

培养目的在于，对部分病种具有较高的中医诊疗水平，对临床常见的疑难病形成系统的中医诊疗思路，积累丰富的诊疗经验，具备较高的中医诊疗能力，并能指导下级医师开展中医诊疗工作。

3．副主任及以上医师主要通过参加高级研修班、学术会议、跟师学习等方式，学习名医学术思想、临床诊疗经验并掌握本学科临床前沿新进展，重点培养疑难、危重病的中医诊疗技术方法。

具体培养目的在于，具备较高的中医理论素养与丰富的实践经验，以及应用中医诊疗技术方法处理疑难、危重病症的能力，并且具备对本科室重要治疗方案作出最终决策的能力。

（二）临床类别医师

1．中成药合理应用培训

对综合医院临床类别医师重点按照《国家基本药物目录临床应用指南（中药）》开展中成药合理应用培训。

2．中医药基础理论与中医药适宜技术培训对综合医院临床类别医师，开展中医药基本理论和中医药适宜技术培训，特别是火罐、刮痧、熏洗等中医非药物疗法。

3．中医学历教育与西学中教育鼓励临床类别医师参加中医学历教育、西学中教育等，参加中医类别中西医结合医师资格考试取得中西医结合医师资格。

（三）中药专业技术人员

1．高层次学历（学位）教育

鼓励中药专业技术人员接受高层次学历（学位）教育，二级医院具有大专以上学历的中药专业技术人员不低于40%，三级医院不低于50%。

2．岗位培训开展药材辨识、中药配伍、饮片炮制、饮片调剂、饮片煎煮等方面的岗位培训；

3．继续教育可根据中药专业技术人员的技术，职称水平，开展有关中医药基础理论方面的继续教育培训。

（四）护理人员开展中医辨证施护继续教育培训，重点培养中医基本知识、常见病、多发病的基本护理知识和方法，掌握中医护理常规和中医特色护理技术操作规程，能为病人提供具有中医药特色的康复和健康指导。

五、其他

（一）学术带头人制度

综合医院中医科应推行学术带头人制度。

学术带头人作为中医科的学术权威，应在专业领域具有较高的学术地位。

学术带头人负责指导本科室中医特色的传承和创新工作，组织研究确定本科室学术发展方向，指导重点项目的制定与实施。

（二）绩效考核制度

综合医院应鼓励中医科广泛应用中医药方法，促进中医诊疗水平的提高。

应建立绩效考核制度，将辨证论治优良率、中成药辨证使用率、中医治疗率、门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例、急诊应用中医诊疗技术、急重症中医参与率、治愈好转率等纳入科室和医师绩效考核指标体系。

（三）保障激励制度

综合医院应制定中医药人才配置、梯队建设方案以及人才培养激励制度。

医院的岗位聘任制度和绩效考核制度应有利于中医药人才培养。

医院职工在职教育经费中，必须有一定比例的经费专门用于中医药人才培养。

第六章中医药科学研究

一、定位

中医药科研以三级综合医院为主，有条件的二级综合医院也可开展中医药科研工作。

综合医院中医药科学研究要以提高临床疗效为目标，以中医临床研究为重点，充分利用综合医院西医人才、技术、学术及现代设施、设备条件，在坚持中医药自身规律和特点的基础上，注重多学科参与，结合医院最具优势的现代医学相关领域，积极开展中西医结合的科学研究。

二、研究内容常见病、多发病中医诊疗规范的研究；有中医药治疗优势的病种诊疗方案优化的研究；名老中医专家学术思想、临床经验和技术专长的传承研究；针对临床疗效确切的经验方，开展协定处方以及中药制剂的开发和应用的研究。

三、支撑条件

（一）配套经费

将中医药科研纳入全院科研工作的计划中。

对中医药科学研究要创造条件，给予支持，实验室、研究室对中医科研人员开放。

对国家级或省部级中医药科研课题按照一定比例配套科研经费，设立奖励基金。

院内课题落实科研经费，其他课题积极扶持。

中医药重点研究室或专科（专病）的科研要配套专项基金。

（二）配套设施1．医院应创造条件提供网络数据资源，图书馆，实验室等各种设施。

没有图书馆的，应提供网络学术资源查询平台。

2．对中医药科研所需的