第20章关节扭伤.docx

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第20章关节扭伤

第20章关节扭伤

第一节手指关节扭伤

手是人类劳动的器官,是进行正常生活、工作不可缺少的工具。

不论平时或战时，手部损伤都很常见。

手的结构复杂而精细，处理手外伤时，医生必须熟悉手部解剖生理特点，掌握手外伤处理原则和技术，才能做好手外伤的初期外科处理，最大限度地保留和恢复手的功能。

人类双手能作复杂而灵巧的捏、握、抓、夹、提等动作，有极其精细的感觉。

手的这些复杂功能与其解剖结构有密切关系。

一、皮肤

手的掌面皮肤有较厚的角化层，皮下有较厚的脂肪垫，有许多垂直的纤维小梁，将皮肤与掌腱膜，腱鞘及指骨骨膜相连，使牚侧皮肤不易滑动，有利于捏、握动作。

但在皮肤缺损时，则不易直接缝合，常需植皮或皮瓣转移覆盖创面。

手指末节皮肤的乳头层内，有十分丰富的感觉神经末梢及感受器，感觉十分灵敏。

两点区别试验可达3～5mm距离（图1），有良好的实体感觉，仅用手触膜，可以识别物体的形状，软硬度及光滑与否。

图1手的两点区别试验

手部皮肤纹理明显，在掌部及指间关节相对处，有恒定的皮纹，它们是手部切口的重要标记，切口要与皮纹平行，以防止疤痕挛缩（图2）。

手的背部皮肤较薄，皮下脂肪少，仅有一层疏松的蜂窝组织，有较大的移动性。

伸指时，手背皮肤可以捏住提起，但握拳时，皮肤拉紧，在掌指关节背面因张力增加而局部变白。

因此，手背的皮肤缺损时也应象手掌一样植皮或皮瓣覆盖，而不应勉强缝合，影响手指屈曲。

手指和手掌的静脉及淋巴管经手背回流，因此，手掌炎症时手背肿胀明显。

图2手的正确切口

二、肌腱

（一）屈肌腱 指深、浅屈肌分别附着于远节及中节指骨基底部，分别屈曲远侧指间关节及近侧指间关节，在接近肌腱附着处，有三角形的膜状组织，连结于肌腱与骨膜，为短腱纽。

在近节指骨处有带形膜状组织与肌腱相连，为长腱纽。

它们是腱鞘滑膜脏层、壁层交接部分。

腱纽内有营养肌腱的血管（图3）。

手指屈曲时，深腱与浅腱收缩幅度不一致，它们之间有0.5～0.75厘米的相对滑动，深、浅肌腱有粘连时，相对滑动丧失，影响手指屈伸功能。

从掌骨头到中节指骨，屈肌腱被包围在纤维骨管内，该管叫腱鞘。

起滑车作用，其中掌骨头、近节指骨中部、中节指骨中部的腱鞘明显增厚，称腱鞘的滑车（图4）。

这些滑车损伤后，屈指时肌腱会离开指骨，形成“弓弦状”而不能充分屈指。

掌部指深屈肌腱的桡侧是手蚓状肌的起点，所以，手指肌腱断裂时，深腱因蚓状肌的牵拉而仍在手掌内。

拇长屈肌止于拇指远节指骨基部，拇指内亦有腱鞘，因为它与指浅屈肌都没有蚓状肌牵拉，断裂后，近端常回缩到腕部甚至前臂内。

图3指屈肌腱的腱纽

图4屈指腱鞘的滑车

（二）伸肌腱手背的伸肌腱仅被皮肤及一层疏松网状组织覆盖，肌腱外有腱旁膜，有较好的循环。

示指及小指各有一条固有伸肌腱，均位于指总伸肌腱的尺侧。

在牚指关节背面，肌腱扩展成膜状，称为腱帽。

两侧接受来自骨间肌（桡侧还有蚓状肌）的纤维，腱帽有保持伸肌腱不向两侧脱位的作用。

紧靠掌指关节的远侧，从腱帽的深面分出一些纤维止于近节指骨的基部。

在近节指骨，伸腱分成三股继续向前，即中央束和两条侧束。

中央束止于中节指骨基部及关节囊，骨间肌、蚓状肌参与构成中央束及两侧束，所以手内肌能伸指间关节。

侧束有纤维与中央束联系，使手指屈曲时两条侧束不会向牚侧滑脱，在中节指骨中远侧，两条侧束逐渐汇世一条，止于远节指骨基部及关节囊，两束间有横向纤维相连（5）。

手指部的伸腱很薄，与指骨骨膜仅隔一层疏松网状组织，长期固定、炎症、水肿等都容易造成粘连，妨碍手指活动。

图5手指伸肌腱结构

拇指有拇长伸肌及拇短伸肌，分别附着于远节指骨及近节指骨的基部，分别伸拇指指间关节及牚指关节。

（三）手内肌包括骨间肌、蚓状肌及大、小鱼际肌。

掌侧骨间肌使手指内收，背侧骨间肌使手指外展。

骨间肌与蚓状肌协同能屈曲牚指关节，伸展指间关节。

大鱼际包括（由浅入深）拇短展肌、拇短屈肌、拇指对牚肌及拇内收肌。

小鱼际肌包括掌短肌、小指外展肌、小指短屈肌及小指对牚肌。

（四）腕管与腕横韧带腕骨在掌部形成一条深沟，腕横韧带横跨其上。

韧带的尺侧附着于豆状骨及钩状骨的钩部，桡侧附着于大多角骨嵴和舟骨结节，形成一个骨性纤维管道，叫腕管。

管内有拇长屈肌腱、指深、浅屈肌腱及正中神经通过。

正常时屈肌腱有薄的滑膜包绕，正中神经在管的浅层偏桡侧，紧贴韧带，有纤维脂肪样组织与肌腱相隔，若腕管内因滑膜水肿、增生等而压力增高，正中神经易受韧带压迫而产生症状，称为腕管综合征。

三、血管

手部供血主要来自桡动脉、尺动脉及掌侧骨间动脉（图6）。

尺动脉终支与桡动脉浅支构成掌浅弓，位于掌腱膜下、屈肌腱浅面。

相继发出指总动脉及指固有动脉，是手指的主要供血来源。

桡动脉终支从手背动脉穿过1、2掌骨间隙，进入手掌与尺动脉掌深支形成掌深弓，位于屈肌腱下，骨间肌浅面，发出细小掌心动脉与指总动脉吻合，参与手指供血。

深、浅弓之间通过终末分支及牚心动脉等而相互交通。

桡动脉穿过掌骨间隙后，发出拇主要动脉，供应拇指，示指的桡侧指动脉常由拇主要动脉发出。

桡动脉在进入掌骨间隙前，发出第一掌骨背动脉共同供应虎口及示指背面皮肤，是示指背侧以瓣的轴心动脉。

桡动脉在腕背部发出腕背支，与尺动脉腕背支及掌侧骨间动脉背侧支组成腕背侧动脉网，发出掌背动脉，供手指背侧循环。

图6手的血液供应

手部的静脉分深浅两层。

手掌的深静脉多与动脉伴行，回流至尺、桡静脉或手背静脉网。

手的浅静脉在背侧，远较深静脉重要，最后回流至头静脉及贵要静脉，是断指再植或拇（手）指再造的主要血液回流通道。

四、神经

手部主要由正中神经及尺神经支配，桡神经仅支配部分手背感觉（图7）。

图7手部的感觉神经分布

正中神经在腕上发出一掌皮支，支配手掌桡侧及大鱼际部感觉，主干在掌长肌深面进入腕管，刚出腕横韧带就分出大鱼际肌支，支配在鱼际诸肌（拇内收肌除外，拇短屈肌深头偶尔由尺神经支配）（图8）。

正中神经出腕管后，相继发出感觉支配桡侧三个半手指。

图8手部的运动神经分布

尺神经在腕上分出一感觉支到手背，支配背面尺侧两个半手指。

主干在豆状骨的桡侧进入尺神经管。

在管内分成浅支和深支。

浅支靠桡侧，主要是感觉支，支配掌短肌、手掌尺侧及尺侧一个半手指的感觉。

深支是运动支，与尺动脉伴行，穿过小鱼际进入手掌，在屈指肌腱的深面，骨间肌的浅面与掌深弓伴行，沿途发出肌支，支配小鱼际肌、骨间肌及3、4蚓状肌，最后支配拇内收肌，偶尔支配拇短屈肌的深头。

在腕部尺神经干内，深浅支有5～6厘米的自然分束，在腕部吻合神经时，可按自然分束，分别吻合感觉、运动支。

手部感觉的神经支配有较多变异。

拇指掌指关节背侧及大鱼际一部分偶可由肌皮神经终支支配。

五、骨关节及韧带

桡腕关节由桡骨、舟状骨、月状肌及三角软骨盘构成，尺骨不直接参加，桡腕关节是个球窝关节，能作多轴向运动。

腕掌关节中以拇指的最重要，由大多角骨与第一掌骨基部构成，是鞍形关节，关节囊较松弛，可作拇指屈、伸、内收和外展，是拇指对掌一外展运动的主要关节。

掌指关节由掌骨头与近节指骨基部构成。

拇指的掌骨头较扁平，动度不及其它掌指关节大。

每个掌指关节由侧副韧带及掌侧韧带加强。

两侧的侧副韧带由近背侧斜向远掌侧走行。

关节屈指曲时韧带绷紧，关节较稳定，伸直时韧带松弛。

伸指位固定可引起韧带挛缩致屈曲受限，故手部外伤时应屈曲位固定。

指间关节只作屈伸运动，两侧也有副韧带加强。

结构与掌指关节相同。

掌指关节是手指运动的主要关节，伸直位或过伸位强直时，虽指间关节屈伸正常，也难以与拇指捏握，功能严重受限。

若能屈曲到35°～45°则可发挥指间关节作用，手功能大大改善。

六、掌指关节脱位

手指扭伤、戳伤、手指极度背伸时发生，拇指，示指最多，脱位后指骨向背侧移位，掌骨头突向掌侧，形成关节过伸位畸形（图9，10）。

示指尚有尺偏及指间关节半屈曲畸形。

关节脱位后，手法复位往往失败。

因为拇指脱位时，掌骨头穿破掌侧关节囊，颈部被卡在纵行撕裂的关节囊间，有时籽骨或拇长屈肌腱也嵌入两关节面之间，使复位困难。

示指脱位时，掌骨头从掌板近端穿破关节囊，掌板嵌在两关节面之间，掌骨颈两侧夹在屈指肌腱及蚓状肌之间，造成复位困难（图11）。

图9拇指掌指关节脱位畸形

图10示指掌指关节脱位畸形

图11掌指关节脱位后复位困难机制

图12掌指关节脱位的手法复位

治疗：

可先试行手法复位（图12）。

若不成功，即手术复位，牵开夹住掌骨颈的组织，还纳掌骨头，屈曲位固定3周。

第二节踝关节扭伤

在外力作用下，关节骤然向一侧活动而超过其正常活动度时，引起关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱等发生撕裂伤，称为关节扭伤。

轻者仅有部分韧带纤维撕裂、重者可使韧带完全断裂或韧带及关节囊附着处的骨质撕脱，甚至发生关节脱位。

关节扭伤日常最为常见，其中以踝关节最多，其次为膝关节和腕关节。

一、解剖概要、损伤原因及病理

踝部包括踝关节和距骨下关节，是下肢承重关节。

前者由胫腓骨下端与距骨体上面组成，后者由距骨下面与跟骨组成。

胫腓骨下端有内外踝和侧副韧带连接，使踝关节相当稳定（图13）。

内踝下有坚韧的三角韧带，止于跟骨、距骨和舟骨，能限制足的过度外翻活动。

外侧韧带即腓跟韧带和腓距前、后韧带，此韧带比较薄弱，作用为限制足的内翻活动。

在过度的强力内翻或外翻活动时，如行走在不平路面，高处跌下或跑跳时落地不稳，均可引起外侧或内侧韧带损伤，部分撕裂或完全断裂或撕脱骨折（图14）。

如早期治疗不当，韧带过度松弛，可造成踝关节不稳，易引起反复扭伤，甚至关节软骨损伤，发生创伤性关节炎，严重影响行走功能。

图13踝关节内、外侧副韧带

1.外侧韧带断裂   2. 内侧韧带断裂  3.外侧韧带撕脱骨折4.内侧韧带撕脱骨折

图14踝部韧带断裂与撕脱骨折

二、临床表现与诊断

1.外侧韧带损伤

由足部强力内翻引起。

因外踝较内踝长和外侧韧带薄弱，使足内翻活动度较大，临床上外侧韧带损伤较为常见。

外侧韧带部分撕裂，较多见，其临床表现是踝外侧疼痛、肿胀、走路跛行；有时可见皮下瘀血；外侧韧带部位有压痛；使足内翻时，引起外侧韧带部位疼痛加剧。

外侧韧带完全断裂：

较少见，局部症状更明显。

由于失去外侧韧带的控制，可出现异常内翻活动度。

有时外踝有小片骨质连同韧带撕脱，叫撕脱骨折。

内翻位摄片时，胫距关节面的倾斜度远远超过5～10°的正常范围，伤侧关节间隙增宽。

X线检查可见撕脱骨片。

2.内侧韧带损伤

由足部强力外翻引起，发生较少。

其临床表现与外侧韧带损伤相似，但位置和方向相反。

表现为内侧韧带部位疼痛、肿胀、压痛、足外翻时，引起内侧韧带部位疼痛，也可有撕脱骨折。

三、治疗

如外侧韧带损伤较轻、踝关节稳定性正常时，早期可抬高患肢，冷敷，以缓解疼痛和减少出血、肿胀。

2～3天后可用理疗、封闭、外敷消肿止痛化瘀药物，适当休息，并注意保护踝部（如穿高统靴等）。

如损伤较重，可用5～7条宽约2.5厘米的胶布从小腿内侧下1/3经过内、外踝粘贴于小腿外侧中部，胶布外用绷带包扎。

使足保持外翻位置，使韧带松弛，以利愈合，固定约3周（图15）。

如为内侧韧带损伤，包扎固定位置相反。

图15踝部内侧韧带损伤，轻型，胶布固定、绷带包扎于矫枉过正位

若症状严重，或韧带完全断裂或有撕脱骨折者需用短腿石膏靴固定患足，使其保持“矫枉过正”的位置，约4～6周。

可在石膏靴底部加橡皮垫或其他耐磨物以便行走（图16）。

若踝部骨折块较大，且复位不良，则应切开复位和内固定。

图16踝部韧带损伤，重型，短腿石膏固定，足底加橡皮垫

陈旧性外侧韧带断裂或反复扭伤致外侧韧带过度松弛造成关节不稳者，可考虑用腓骨短肌腱重建外侧韧带。

关节扭伤后应及时处理，原则是制动和消肿散瘀，使损伤的组织得到良好的修复。

关节积血较多者，应在无菌技术下及时抽出，以免后遗关节内粘连。

韧带断裂或撕脱骨折而影响关节稳定者，需行手术复位修补，以免引起反复扭伤，关节软骨损伤和创伤性关节炎。

第三节关节外伤性脱位

一、概述

关节脱位是由于直接或间接暴力作用于关节，或关节有病理性改变，使骨与骨之间相对关节面正常关系破坏，发生移位。

外伤性脱位多发生于青壮年。

四肢大关节中以肩、肘脱位为最常见，髋关节次之，膝、腕关节脱位则少见。

本节内容主要论述外伤性关节脱位。

（一）分类

1.按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天性脱位及麻痹性脱位。

2.按脱位程度可分为全脱位及半脱位。

3.按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱位、侧方脱位和中央脱位等。

4.按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性（如脱位3周以上而未复位者）和习惯性脱位（一个关节多次脱位）等。

5.按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱位与开放性脱位。

（二）临床表现与诊断

外伤性关节脱位只有当关节囊、韧带和肌腱等软组织撕裂或伴有骨折时方能发生脱位。

具有一般损伤的症状和脱位的特殊性表现。

1.一般症状

（1）疼痛明显，活动患肢时加重。

（2）肿胀，因出血、水肿使关节明显肿胀。

（3）功能障碍　关节脱位后结构失常，关节失去正常活动功能。

2.特殊表现

（1）畸形　关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称。

关节的正常骨性标志发生改变。

（2）弹性固定　关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱位的肢体保持在特殊的位置，被动活动时有一种抵抗和弹性的感觉。

（3）关节盂空虚　最初的关节盂空虚较易被触知，但肿胀严重时则难以触知。

3.X线检查　关节正侧位片可确定有无脱位、脱位的类型和有无合并骨折，防止漏诊和误诊。

（三）合关症

早期全身可合并多发伤、内脏伤和休克等合并伤，局部可合并骨折和神经血管损伤，应详细检查及时发现和处理。

晚期可发生骨化肌炎，骨缺血坏死和创伤性关节炎等，应注意预防。

1.骨折　多发生在骨端关节面或关节边缘部，少数可合并同侧骨干骨折。

2.神经损伤　较常见，多因压迫或牵拉引起，如肩关节脱位可合并腋神经损伤，肘关节脱位可引起尺神经损伤等。

3.血管伤　多因压迫或牵拉引起，如肘关节脱位，可有肱动脉受压。

膝关节脱位时腘动脉可受牵拉和压迫，其中少数可有断裂。

4.骨化肌炎　多见于肘关节和髋关节脱位后（详见骨折总论）。

5.骨缺血性坏死　如髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死，但多在受伤1～2月后才能从X线片上看出。

6.创伤性关节炎　如脱位合并关节内骨折、关节软骨损伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都容易发生创伤性关节炎。

（四）治疗原则

1.伤后在麻醉下尽早手法复位，适当固定，以利软组织修复；及时活动，以恢复关节功能。

早期复位容易成功，功能恢复好；复位晚则困难大，效果差。

复位中切忌粗暴，要注意防止附加损伤，如骨折、血管和神经损伤等。

复位必须达到解剖复位，复位后及时正确的固定是保证软组织损伤修复和防止再脱位的重要措施。

一般固定三周后，早期活动，以利功能恢复。

2.开放复位的适应症

对手法复位失败或陈旧性脱位，特别是合并大血管伤者，应行开放复位，如合并有神经伤，在手法复位后观察1～3个月，大多数可自行恢复，如神经功能无恢复，即应手术探查神经。

3.开放性关节脱位的处理

应争取在6～8小时内进行清创术，在彻底清创后，将脱位整复，缝合关节囊，修复软组织，缝合皮肤，橡皮条引流48小时，外有石膏固定于功能位3～4周，并选用适当抗菌素以防感染。

二、肩关节脱位

肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50%，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。

肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。

（一）脱位的原因及类型

肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。

肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。

肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位（图17）。

后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。

后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。

（1）盂下脱位    

（2）喙突下脱位（3）锁骨下脱位（4）后脱位

图17肩关节脱位的类型

（二）临床表现及诊断

外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。

外观呈“方肩”畸形（图18），肩峰明显突出，肩峰下空虚。

在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。

伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（Dugas征，即搭肩试验阳性）。

上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝（直尺试验）。

X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。

图18左肩关节脱位畸形

应注意检查有无合并症，肩关节有脱位病例约30～40%合并大结节骨折，也可发生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位。

肱二头肌长头肌腱可向后滑脱，造成关节复位障碍。

腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以损伤腋动脉。

后脱位临床症状不如前脱位明显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。

上臂略呈外展及明显内旋的姿势。

肩部头脚位X线片可明确显示肱骨头向后脱位。

（三）治疗

1.手法复位

脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。

老年人或肌力弱者也可在止痛剂下（如75～100毫克杜冷丁）进行。

习惯性脱位可不用麻醉。

复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。

常用复位手法有三种。

（1）足蹬法（Hippocrate's法）

患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位（图19）。

复位时可听到响声。

图19足蹬法

（2）科氏法（Kocher's法）

此法在肌肉松弛下进行容易成功，切勿用力过猛，防止肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折。

手法步骤：

一手握腕部，屈肘到90度，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位。

并可听到响声（图20）。

图20科氏复位法

（3）牵引推拿法

伤员仰卧，一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋内收，三方面同时徐徐持续牵引。

术者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位。

二人也可做牵引复位（图21）。

图21肩关节脱位复位法-牵引推拿法

后脱位可用足蹬法或牵引推拿法复位。

复位后肩部即恢复钝园丰满的正常外形、腋窝、喙突下或锁骨下再摸不到脱位的肱骨头，搭肩试验变为阴性，X线检查肱骨头在正常位置上。

如合并肱骨大结节撕脱骨折，因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连，在多数情况下，肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。

复位后处理：

肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。

后脱位复位后则固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。

2.手术复位

有少数肩关节脱位需要手术复位，其适应症为：

肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；合并腋部大血管损伤者。

3.陈旧性肩关节脱位的治疗

肩关节脱位后超过三周尚未复位者，为陈旧性脱位。

关节腔内充满瘢痕组织，有与周围组织粘连，周围的肌肉发生挛缩，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头复位。

陈旧性肩关节脱位的处理：

脱位在三个月以内，年轻体壮，脱位的关节仍有一定的活动范围，X线片无骨质疏松和关节内、外骨化者可试行手法复位。

复位前，可先行患侧尺骨鹰嘴牵引1～2周；如脱位时间短，关节活动障碍轻亦可不作牵引。

复位在全麻下进行，先行肩部按摩和作轻轻的摇摆活动，以解除粘连，缓解肌肉痉挛，便于复位。

复位操作采用牵引推拿法或足蹬法，复位后处理与新鲜脱位者相同。

必须注意，操作切忌粗暴，以免发生骨折和腋部神经血管损伤。

若手法复位失败，或脱位已超过三个月者，对青壮年伤员，可考虑手术复位。

如发现肱骨头关节面已严重破坏，则应考虑作肩关节融合术或人工关节置换术。

肩关节复位手术后，活动功能常不满意，对年老患者，不宜手术治疗，鼓励患者加强肩部活动。

（四）习惯性肩关节前脱位的治疗

习惯性肩关节前脱位多见于青壮年，究其原因，一般认为首次外伤脱位后造成损伤，虽经复位，但未得到适当有效的固定和休息。

由于关节囊撕裂或撕脱和软骨盂唇及盂缘损伤没有得到良好修复，肱骨头后外侧凹陷骨折变平等病理改变，关节变得松弛。

以后在轻微外力下或某些动作，如上肢外展外旋和后伸动作时可反复发生脱位。

肩关节习惯性脱位诊断比较容易，X线检查时，除摄肩部前后位平片外，应另摄上臂60～70°内旋位的前后X线片，如肱骨头后侧缺损可以明确显示。

对习惯性肩关节脱位，如脱位频繁宜用手术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳定关节，以避免再脱位。

手术方法较多，较常用的有肩胛下肌关节囊重叠缝合术（Putti-Platt氏法）和肩胛下肌止点外移术（Magnuson氏法）。

三、肘关节脱位

正常肘关节由肱尺、肱桡和尺桡上关节组成，主要是肱尺关节进行伸屈活动（伸180度，屈30度）。

肘关节后部关节囊及韧带较薄弱，易发生后脱位。

（一）脱位原因及类型

肘关节后脱位最为常见，大多发生于青壮年，由传达暴力和杠杆作用所造成。

跌倒时用手撑地，关节在半伸直位，作用力沿尺、桡骨长轴向上传导，使尺、桡骨上端向近侧冲击，并向上后方移位。

当传达暴力使肘关节过度后伸时，尺骨鹰嘴冲击肱骨下端的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用，使止于喙突上的肱前肌和肘关节囊前壁撕裂。

肱骨下端继续前移，尺骨鹰嘴向后移，形成肘关节后脱位。

由于暴力方向不同，尺骨鹰嘴除向后移位外，有时还可向内侧或外侧移位，有些病例可合并喙突骨折。

肱前肌被剥离，以致形成血肿，肘关节脱位可合并肱骨内上髁骨折，有时骨折片嵌在关节内阻碍复位，可有尺神经损伤。

肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致，发生时多在伸肘位、肘后暴力造成鹰嘴骨折后向前脱位。

（二）临床表现及诊断

1.肘关节受伤史及局部症状

2.脱位的特殊表现　肘部明显畸形，肘窝部饱满，前臂外观变短，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷。

关节弹性固定于120～140度，只有微小的被动活动度。

肘后骨性标志关系改变，在正常情况下肘伸直位时，尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁三点呈一直线；屈肘时则呈一等腰三角形（图22）。

脱位时上述关系被破坏，肱骨髁上骨折时三角关系保持正常，此征是鉴别二者的要点。

3.肘关节脱位的合并症　后脱位有时合并尺神经伤及其它神经伤、尺骨喙突骨折，前脱位时多伴有尺骨鹰嘴骨折等。

4.X线检查　肘关节正侧位片可显示脱位类型、合并骨折情况，并与髁上骨折相区别。

图22肘后肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点关系

（三）治疗

1.新鲜肘关节后脱位手法复位，多用牵引复位法（图23）。

图23肘关节后脱位复位法

在臂丛麻醉下，术者一手握住伤肢前臂、旋后，使肱二肌松弛后进行牵引，助手作反牵引，先纠正侧方移位，再在继续牵引下屈曲肘关节，同时将肱骨稍向后推，复位时可感到响声，如已复位，关节活动和骨性标志即恢复正常，如果一人操作，可用膝肘复位法（图24）或椅背复位法（图25）。

图24膝肘复位法图25椅背复位法

注意事项：

复