民办非企业单位成立登记申请表.docx
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民办非企业单位成立登记申请表
受理序号
民办非企业单位成立登记申请表
单位名称:
孟津县金福康老年公寓
登记证号:
单位代码:
业务主管单位:
所属行（事）业:
登记日期:
孟津县民政局印制
填表说明及要求
表所填项目要如实。
“盖章”应着红色印油。
“签名”应由本人亲笔签。
本表统一使用A4纸打印，提交本表的同时交电子文档一份。
民办非企业单位登记申请书
关于孟津县金福康老年公寓成立登记的申请
孟津县民政局：
中国已进入老龄化时代，老人的养老问题越来越受到国家的重视，金福康老年公寓是继城东社区居家养老服务中心之后由法人又成立了第二家为老人服务的场所，从筹备到按照民政局的规化要求成立历时6个月时间，投资100万元，设置养老床位80，金福康老年公寓主要是对新社会的三无老人，和需要养老的老人提供休闲，养护简单的病疗等服务，公寓配备有后勤管理人员1名，院长1名，副院长1名，护理人员暂时有3人，厨房人员暂时有1人，安保人员1名。
金福康老年公寓地址位于孟津县镇凹社区油脂厂西隔壁金福康老年公寓全体员工将尊崇敬老为服务宗旨，为每个老人提供良好的服务环境。
举办单位（人）（签章）：
年月日
说明：
正文容应主要阐明举办该单位的申请理由、筹备情况、宗旨、业务围等。
筹备情况包括人员、场所、基本设备设施、经费等落实情况。
此页另外用A4纸打印。
民办非企业单位基本情况表
单位名称
孟津县金福康老年公寓
住所
孟津县凹油脂厂西
邮编
471100
67098718
法定代表人
职务
院长
从业人员数
8人
执业人员数
1
党员人数
开办资金
20万
业务主管单位批准时间
2014.10.16
举办单位情况
举办单位名称
单位负责人签字
孟津县金福康老年公寓
举办者情况
姓名
出生
年月
政治面貌
人事关系所在单位
电话
签字
宗
旨
坚持以一名复转军人的优良美德和品质，投身到敬老爱老的老龄事业中。
业
务
围
老年人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等。
说明：
“从业人员”指民办非企业单位的所有工作人员；“执业人员”指在民办非企业单位从事具体专业工作并具备相应执业资格的人员。
民办非企业单位法定代表人登记表
单位名称
孟津县金福康老年公寓
贴
像
片
姓名
性别
男
民族
汉
政治面貌
复转军人
文化程度
高中
出生日期
1970.3.22
号
6
拟任职务
院长
专业职称
初级
户口所在地
孟津县白鹤镇庄村
邮 编
471111
家庭住址
孟津县城关镇城东居民区
电 话
人事关系所在单位及职务
孟津县城东社区居家养老中心
电 话
67900793
主要工作简历
何年月至何年月
在何地何单位
任（兼）何职
1989年—1990年
参军于舰队，服役于
班长
1994年—1995年
工作于铁路分局泊氏汽站
职工
1996年
下海经商
商人
2012年
成立了孟津县城东社区居家养老服务中农心
院长
本人具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚，愿意作为本单位法定代表人，依据法律和章程的规定，行使权利，承担义务。
本人签名：
年月日
本人人事关系所在单位意见：
（盖章）
年月日
贴复印件
说明：
无人事关系单位的人员，由其本人户口所在地的派出所证明并加盖公章。
单位领导成员情况
姓名
性别
出生年月
人事关系所在单位
拟任
职务
政治面貌
电话
男
1970.3.22
孟津县城东社区居家养老服务中心
院长
复转军人
1352011836
北平
男
1969.03.03
孟津县烟草公司
副院长
经商
小平
男
1973.01.05
孟津县烟草公司
后勤主管
经商
设机构
机构名称
负责人
地址
邮编
电话
办公室
北平
金福康老年公寓
后勤处
小平
金福康老年公寓
厨房
双英
金福康老年公寓
暂无
基本设备、设施
1、办公室2、后勤处3、活动中心
4、厨房5、健身广场
民办非企业单位领导成员及设机构情况表
说明：
1.“单位领导成员”，指在民办非企业单位中所任董（理）事长、副董（理）事长、主任（校长、所长等）、副主任（副校长、副所长）等的人员，其中“拟任职务”栏应填在民办非企业单位所任的上述职务；2.“设机构”指民办非企业单位的日常办事机构（如办公室、财务室等）。
民办非企业单位执业人员登记表
姓名
性别
出生
年月
专业
学历
职称
人事关系
所在单位
男
1970.3.22
养老护理
高中
初级
孟津县城东社区居家养老服务中心
135920
11836
说明：
应将每位执业人员的执业书复印件附于本表后面。
民办非企业单位章程草案
第一条本单位名称：
孟津县金福康老年公寓。
第二条本单位性质，利用国有资源开办，从事非营利性养老服务活动的社会组织。
第三条本单位的宗旨及原则：
一、遵守中国宪法、法律、法规和国家政策，遵守社会道德风尚。
二、老人至上，服务第一的服务宗旨，视老人如父母，替天下儿女尽孝，对三无老人提供免费救助和收养。
三、为社会托管老人自愿接受养老服务的提供养老服务。
四参加社会急救帮助，听从政府召唤，参与自然灾害救助。
五、决不宣扬迷信和决不参与国家认定的活动。
六、坚持以党治政的原则，与中央高度保持一致。
七、积极参加公益活动，用民生工程实惠民生。
说明：
“章程草案”，应按民政部制定的章程示文本草拟。
本页可以复制。
民办非企业单位验资报告书
附后
说明：
请在此页粘贴会计师事务所出具的验资报告书。
民办非企业单位办公住所证明
孟津县民政局：
兹证明，孟津县双金物资决定为孟津县金福康老年公寓提供办公用房25间，面积547m2，占用形式为（租用、借用、合署使用）租用，租金10万元/年，期限10年。
地 址：
孟津县镇凹社区油脂厂西隔壁
邮 编：
471110
房产单位联系人（或房产所有者）：
孟津县双金物资。
房产单位（或房产所有者）联系：
租用合同附后：
房产单位：
（盖章）
年 月 日
说明：
本证明，由住所提供者填写；属“个人无偿提供”的，需再提供个人房产证书复印件；属民办非企业单位“自有”、或“租赁”的，请再提供相关房产证书或租赁合同复印件。
民办非企业单位消防许可证明
消防证明附后
说明：
民办学校、医院、福利院及文化、体育场馆请在此处粘贴消防部门核发的消防许可证复印件。
业务主管单位审查意见
相关单位批准文件及许可证附后
说明：
请在此页粘贴业务主管单位的批准文件和相关的执业许可证书复印件。
登记管理机关受理审批表
登
记
管
理
机
关
审
批
意
见
受理意见
承办人：
负责人：
年月日
审核
负责人：
年月日
批 准
年 月 日
领证人签名：
发证人签名：
年月日
民办非企业单位银行、印章备案表
名称
孟津县城东社区居家养老服务中心
帐号
3
开户银行
中国银行孟津支行
开户银行地址
孟津县
开户时间
2012.10
印
章
样
式
备案时间
经办人：
年月日
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