山东省申请教师资格人员体格检查表.docx

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山东省申请教师资格人员体格检查表

山东省申请教师资格人员体格检查表

山东省申请教师资格人员体格检查表

编号

一寸照片

姓名

既往病史

肝炎

主检医师意见：

签名：

结核

皮肤病

性传播性疾病

精神病

本人签名：

其他

眼科

裸眼视力

右：

矫正视力

右：

矫正度数

检查者

医师意见：

签名：

左：

左：

矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查：

色觉检查图名称：

单色识别能力检查：

（色觉异常者查此项）

红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）

检查者

眼病

身体和

健康状况

修学教育学（高

等教育学）、教育

心理学（高等教

育心理学）课程

情况

普通话水平

教育教学能力

测试结果

面

试

组长（签名）

试

讲

组长（签名）

教师资格认定

专家评议委员会

评议意见

公章

年月日

教师资格认定

机构意见

公章

年月日

教师资格证书

号码

备

注

4

教师资格认定申请表

姓名

工作单位

户籍所在地

申请资格种类

填表日期

中华人民共和国教育部监制

1

填表说明

一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填写。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：

1.取得过某种教师资格

2.被撤销过教师资格

3.其他需要说明的情况

七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写

2

姓名

性别

2寸近期

正面免冠

照片

民族

政治面貌

出生日期

出生地

毕业学校

所学专业

最高学位

最高学历

现从事职业

专业技术职务

通讯地址

邮编

联系电话

电子邮箱地址

申请任教学科（课程）

身份证号码

本人简历

时间

单位

职务

证明人

3