山东省申请教师资格人员体格检查表.docx

1、山东省申请教师资格人员体格检查表山东省申请教师资格人员体格检查表山东省申请教师资格人员体格检查表编 号一寸照片姓 名 既往病史肝炎主检医师意见：签名：结核皮肤病性传播性疾病精神病本人签名：其他眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）检查者眼病身体和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情 况普通话水平 教育教学能力测试结果面试 组长（签名）试讲 组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评议意见 公

2、章 年 月 日教师资格认定机构意见 公 章 年 月 日教师资格证书号 码备注4教师资格认定申请表姓 名 工 作 单 位 户 籍 所 在 地 申请资格种类 填 表 日 期 中华人民共和国教育部监制 1填 表 说 明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填写。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1.取得过某种教师资格2.被撤销过教师资格3.其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写2姓 名性 别2寸近期正面免冠照片民 族政治面貌出生日期出 生 地毕业学校所学专业最高学位最高学历现从事职业专业技术职务通讯地址邮编联系电话电子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本 人 简 历时 间单 位职 务证 明 人 3