急诊科医疗质量管理与持续改进计划1doc.docx

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急诊科医疗质量管理与持续改进方案１

急诊科医疗质量管理与持续改进方案

医疗质量管理是科室管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。

为提升医务人员的素质,规范医疗行为，提高医疗水平,保证医疗质量，加强基础质量、环节质量和终末质量管理,建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制,提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高科室的核心竞争力,特制定医疗质量管理和持续改进方案。

一、医疗质量管理组织

科室医疗质量管理组织小组由科主任、科护长及科内医护人员组成。

职责：

主要是负责制定全科医疗质量控制目标、任务，审议科室医疗质量管理考核评价方案,督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况，提出整改意见。

（2）质量管理职能:

职责：

对科室质控情况进行及时全面监督管理,定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见，并对医疗质量中存在的问题,提出改进要求及整改意见。

（3）科室质控小组:

由医疗、护理各设立质控小组,由科主任、护士长、质控医师、护士等人组成。

科主任是科室医疗质量的第一负责人,负责对质控小组的工作进行指导、监督。

职责:

制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法,对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报,督促落实各项医疗法规、规章制度,发现医疗安全隐患及时纠正，完善科室质量管理的记录及登记,对各种质量指标做好统计、分析、评价；质控小组每月至少开展活动一次,每季总结一次;结合本专业特点、技术水平以及《临床诊疗指南》、单病种临床路径，制定本专业疾病诊疗、操作规范、急救预案。

科室实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位科内职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

并实行医疗质量管理责任追究制。

二、急诊医疗质量管理的内容

1、建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的“十三个核心制度”（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度）的落实，并根据质量管理要求完善其他相关制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

２、完善各种疾病诊疗技术操作规范及工作流程，实施按上级要求的各专业单病种、临床路径,按照具体规范进行诊疗活动，保证环节质量、终末质量。

3、建立、健全考核体系。

根据我科实际,科室医疗质量管理委员会将对全科医疗质量负责,质控小组对基础质量、环节质量和终末质量进行检查、考核。

考核将采取每月、每季集中检查、考核和不定期的抽查相结合,对考核结果进行奖罚（祥见医疗质量控制考核评价方案细则）。

三、急诊医疗质量管理的措施和方法

１、医疗质量管理小组会定期组织质量管理体系进行管理评审，检查全科医疗质量、目标实现情况，随时协调科室各有关部门、科室质量管理体系。

定期每年2次召开医疗质量管理小组会议，发布半年质控工作报告，提出存在问题与持续改进的建议和工作计划；如发现存在共性问题需要尽快解决的，则及时召开会议,研究和制订整改方案，付诸实施。

2、医疗质量控制管理科组织实施全面质量管理工作,经常做临床指导、督促、检查医疗质量工作管理情况，对于发现的问题及时反馈,做到:

（1）、要求科室针对存在的问题进行原因分析,制订整改措施，进行改进运作之后再检查落实整改情况,评价整改效果,提出持续改进意见；

（2）、如发现存在有共性意义的问题，则认真进行调研，制订有指导性的管理规定文件下发给科室，要求按规定执行,对医疗质量管理工作进行了规范的管理。

3、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度

（1）定期、不定期检查、落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危难患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的执行情况，保障医疗质量和医疗安全。

（2）贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为。

每月科室质控小组对本科运行病历进行检查，见检查结果认真记录,发现不规范的地方及时整改，保证不合格病历不出科；每月质控科对运行病历进行抽查,对检查中发现的问题进行及时反馈,对终末病历统一集中检查、评分记录,确保不合格的病历不上架,并将科室评分结果纳入科室医疗质量考核。

为了加强病历内涵建设,组织开展专题检查,定期开展病案的点评与优秀病案的评比,使病案的内涵质量得到不断提高。

（3）认真落实处方点评制度,对处方实施动态监测,每季由质控小组组织有关部门对急诊处方进行检查，对急诊处方的规范书写、合理用药等进行点评,统计处方合格率，并将结果给予公示。

（4）控制I类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

严格控制药物比例,制订全科室用药比例标准,对科室每月的药品使用情况进行公示,对药品比例超标的科室个人实行扣罚奖金。

（５）贯彻实施《手术安全核查制度》,认真做好手术安全核查工作。

4、加强基础质量教育、培训，强化法律意识和质量意识。

科室定期、不定期组织全员进行“三基”知识教育,组织学习各项卫生法律法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。

对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行严肃处理，并实行强化教育。

特别对新参加工作的人员进行专项岗前教育，树立良好的法律法规、质量意识。

5、推行临床路径管理，严格按卫生部推出常见病、多发病的单病种临床路径管理,在提高质量管理水平的同时，合理利用有限的医疗资源,提高效率,降低患者基本医疗费用。

四、评价与反馈

1、效果评价:

定期对医疗质量运行情况进行评价。

通过对基础质量考核结果评价“三基”教育和科室基础专业知识的培训效果；通过环节质量的检查，对各种诊疗常规、操作规范的知晓率、执行情况进行评价。

每季度对医疗质量中的指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价,及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制,持续改进。

2、信息反馈:

质量管理控制小组对检查中发现的问题与相关科室（部门）及时通报、沟通，帮助其整改。

对日常检查中发现的问题进行现场反馈。

每季度组织召开科室质量管理会议,对全科医疗质量情况进行总结，对存在的缺陷和安全隐患进行点评，拿出改进意见,经会议讨论后进行整改,不断完善,提高医疗质量。

科室每月完成当月科室医疗技术指标、病历质量、处方合格率等统计工作，及时将具体完成情况反馈给相关部门，并上报院领导。

20１３年5月15日

急诊科质量管理方案1

急诊科质量管理方案

一、目的:

1、急诊科急救水平的质量是医院医疗质量的综合体现，急诊质量管理是医院全面提高医疗质量的需要。

2、急诊质量管理促进医院建设和发展的需要。

3、急诊质量管理是落实医院“以病人为中心”的需要，使急诊科能准确、高效、安全的救治患者。

二、质量检查小组名单

医疗组组长：

康志飞医疗组成员：

各科室主任护理组组长：

韩飞玲护理组成员：

各科护士长

三、内容:

1、医疗护理文件书写:

医疗文件书写是急诊医师最重要的、经常性的基础医疗工作，其质量反映出诊疗的质量和医院管理水平，体现医师的综合素质和工作作风。

2、医疗护理质量指标评价考核:

急诊科组成医疗护理医疗质量检查小组,定期检查医疗护理质量,发现问题,提出整改方法,督促落实,同时，医务科、护理部等部门定期入科检查，做到奖惩分明。

３、服务质量：

服务质量是医疗质量的重要方面，所以急诊科的服务态度要热情、语言文明、行为要规范、服务措施要落实,服务标准要到位,服务设施要完善，服务结果要

满意。

４、病人满意度评价,定期对急诊病人进行满意度调查,发现问题，及时整改,建立病人投诉,重视病人的意见和建议。

5、缺陷管理:

急诊科的工作性质决定了易发生医疗服务的缺陷，所以要制定防范医疗护理差错、事故的措施，如严格执行医疗护理工作规范。

6、规章制度执行情况：

质量管理必须依靠规章制度,对急诊科的各种医疗、护理制度及急诊科的工作管理制度要进行经常检查,使急诊科医务人员形成自觉执行各项制度的习惯。

四、质量检查管理制度

1、急诊科必要把医疗质量放在首位,把质管管理纳入各项工作中。

２、急诊科建立健全质量保证体系，有质量检查人员,负责质量管理检查。

3、急诊科建立切实可行的质量管理方案，包括质量管理的内容、标准、措施、效果及评价。

4、急诊科加强全体医务人员进行质量教育。

５、质量管理工作应有文字记录定期上报。

６、质量检查结果与评优、评放心职工相结合,奖惩分

明。

五、质量检查工作程序

1、日常检查

（１）科主任督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

（2）临床主治医师及以上职称的医生要经常督促检查医疗护理质量，严防差错事故。

（３）各级医师均应保证急诊各项仪器操作的熟练性,维护、保养以保持其良好的性能。

（4）临床主任（副主任）医师参加急、重、疑、难病例的抢救处理,督促检查下级医师对这些病例的诊断、治疗过程。

（5）科室设立投诉箱,总结患者对优质服务的要求和意见。

２、周期检查

（1）由本科室质量检查小组成员每月对本科的医疗护理质量进行一次检查,有记录。

（2）医务科与护理部每月定期对急诊科的医疗护理质量进行了检查、评分，并有整改措施。

六、基本原则

1、病人第一的原则。

2、方便快捷的原则。

3、优质低耗的原则。

4、实时鉴控的原则。

5、奖优罚劣的原则。

七、质量标准

1、急诊科病人的诊断与出院病人的诊断率≥95%。

2、急诊门诊好转治愈率≥95%。

３、急诊病人抢救成功率≥80％。

4、急诊手术切口一期愈合率

5、急诊无菌手术切口感染率≤0．５%。

6、疾病漏诊率:

0

7、疾病误诊率:

0

８、急诊医疗护理事故发生率：

0

９、急诊医疗护理差错发生率：

0

10、传染病报告率1０0％

1１、急诊工作量:

每年的急诊人次较前年平均人次不低

于５%。

12、急诊门诊病历、留观病历、处方、检查单等书写合

格率≥９５%。

1３、护理记录、表格书写合格率100%。

１４、技术操作合格率１００%。

15、药品费占门诊医疗收费≤40%。

1６、急诊科的医疗仪器处于完好状态，无故障，随时满足检查治疗的需要。

维护及时，运行良好。

1７、病人的满意度≥90%。

18、１20急救分站的按时出车率：

1００%。

１9、12０急救分站按要求完成任务率:

10０%。

20、急诊医务人员对急、危、重病人的处置时间及各种疾危抢救流程的掌握率：

10０%。