广州市医疗救助审批表模板.docx

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广州市医疗救助审批表模板.docx

广州市医疗救助审批表模板

表格编号：

广州市医疗救助审批表

（核对类适用）

填表时间：

年月日

受理时间：

年月日

广州市医疗保障局印制

填表说明

一、本表依据《广州市医疗救助办法》、《广州市居民家庭经济状况核对办法》等相关规定制定，其他人员医疗救助适用本表。

二、表格编号由区医疗救助工作人员填写。

三、申请人应当按照本说明相关要求真实填写，不得隐瞒、虚报、漏报。

四、《承诺和授权书》、《申请人基本情况申报表》、《个人可支配收入申报表》、《个人货币类财产申报表》需由本人填写并签名确认。

上述表格不足时，可另行复印。

五、《家庭实物类财产申报表》由申请人代表（户主）填写。

六、申请人如有工作单位的，应提供工作单位出具的《收入证明》；没有工作单位的，需按要求提交相应的《收入证明》。

七、申请人拥有机动车辆（残疾人功能性代步机动车辆除外）、房产等财产需进行价格认证（评估）的，需要另行填写《机动车辆情况申报表》、《房产评估申报表》。

八、《承诺和授权书》、《申请人基本情况申报表》、《个人可支配收入申报表》、《个人货币类财产申报表》等表格的填写注意事项详见各表格的备注内容。

九、本表需用蓝色或黑色钢笔、签字笔填写，要求字迹工整、不得随意涂改，需保持书面整洁。

医疗救助申请

申请人姓名

性别

年龄

固定电话

身份证号码

移动电话

户籍地址

居住地址

开户银行

开户名

银行账号

代理人姓名：

身份证号码：

代理人与病人关系：

地址及电话：

就医情况

日期

疾病诊断

医疗总费用

个人自负费用

合计

申请理由

目前申请人的医疗状况：

□准备住院□住院□已出院其他

此前是否申请过医疗救助：

□是□否

此前是否进行居民家庭经济状况核对：

□是□否

上次核对时间段：

年月日至年月日

目前家庭成员和经济状况是否有变化：

□是□否

承诺和授权书

本人郑重承诺:

1.本人已阅读并完全了解本次所申请的社会救助以及居民家庭经济状况核对等相关法律法规、规章、规范性文件的规定，自愿接受并将积极协助有关机构审核本人的家庭经济状况。

2.本人所填写的内容、提供的证明材料合法、真实、有效，不存在隐瞒、虚报和漏报情况。

3.本人授权由申请人代表（户主）填写本表中应当由“申请人代表（户主）”填写的内容，并同意其所填内容。

4.本人愿意对上述承诺承担全部法律责任。

本人在此授权如下：

本人授权社会救助部门、广州市居民家庭经济状况核对机构及其派出的工作人员在本人申请社会救助和享受社会救助待遇期间的全部□收入、□财产进行核查；授权所有涉及到本人经济状况信息的部门或机构将相关信息及资料提供给上述机构。

本授权自本人签名之日起生效。

承诺和授权人本人签字:

委托代理签字：

被代签人：

代签人（签名）：

代签原因：

被代签人：

代签人（签名）：

代签原因：

日期:

年月日

注:

1.请社会救助事项经办人在所授权项目前的□内划√，确定核对项目；

2.本《承诺和授权书》应由社会救助申请人本人在“承诺和授权人签字”处亲自签名确认；特殊情况的，按照下列规定在“委托代理签字”处签名确认：

（1）无民事行为能力或限制民事行为能力人由其监护人代为签名，同时注明及代签原因；监护人非共同申请人的，应当提交监护人身份证明文件。

（2）其他人员因为特殊情况无法亲自签名的，应当出具书面授权文件，授权共同申请人或社会救助经办人员代为填写、签名，同时注明及代签原因。

核对机构认为有必要的，可以要求代签人提交有关代理关系的公证文件。

申请人基本情况申报表

申请人代表（户主）基本情况

姓名:

与户主关系：

户籍家庭人数：

家庭户籍类型：

民族：

证件类型：

□居民身份证□其他

证件号码

户籍性质:

□本市城镇□本市农村□外地

□境外务工人员□无户口□其他

婚姻状况:

□未婚

□已婚□离异□丧偶

户籍地址:

家庭电话：

家庭住址:

邮编：

联系电话:

住房性质：

□自有产权住房□租赁住房□借住□廉租房□公租房□其他

健康状况：

□良好□一般□重大疾病（需注明病种）□残疾□慢性病

残疾状况：

□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□残疾

残疾级别：

级

是否学生:

□是□否就读学校:

　　　　　　　　　　　　　　　年级：

文化程度：

□初中以下□高中□技校□职高□中专　□大专□本科□硕士（及以上）

就业状况:

□在职/合同工工作单位：

　　　　　　　　　　　　单位性质：

□务农□灵活就业□离退休□失业（领取失业保险金期间）□无业□临时工

特殊人员类别：

□三无人员□散居孤儿　□学龄前儿童　□社区矫正人员□其他

家庭成员基本情况

姓名:

与户主关系：

民族：

证件类型：

□居民身份证□其他

证件号码

户籍性质:

□本市城镇□本市农村□外地

□境外务工人员□无户口□其他

婚姻状况:

□未婚

□已婚□离异□丧偶

户籍地址:

家庭电话：

家庭住址:

邮编：

联系电话:

住房性质：

□自有产权住房□租赁住房□借住□廉租房□公租房□其他

健康状况：

□良好□一般□重大疾病（需注明病种）□残疾□慢性病

残疾状况：

□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□残疾

残疾级别：

级

是否学生:

□是□否就读学校:

　　　　　　　　　　　　　　　年级：

文化程度：

□初中以下□高中□技校□职高□中专　□大专□本科□硕士（及以上）

就业状况:

□在职/合同工工作单位：

　　　　　　　　　　　　单位性质：

□务农□灵活就业□离退休□失业（领取失业保险金期间）□无业□临时工

特殊人员类别：

□三无人员□散居孤儿　□学龄前儿童　□社区矫正人员□其他

申请人基本情况申报表

家庭成员基本情况

姓名:

与户主关系：

民族：

证件类型：

□居民身份证□其他

证件号码

户籍性质:

□本市城镇□本市农村□外地

□境外务工人员□无户口□其他

婚姻状况:

□未婚

□已婚□离异□丧偶

户籍地址:

家庭电话：

家庭住址:

邮编：

联系电话:

住房性质：

□自有产权住房□租赁住房□借住□廉租房□公租房□其他

健康状况：

□良好□一般□重大疾病（需注明病种）□残疾□慢性病

残疾状况：

□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□残疾

残疾级别：

级

是否学生:

□是□否就读学校:

　　　　　　　　　　　　　　　年级：

文化程度：

□初中以下□高中□技校□职高□中专□大专□本科□硕士（及以上）

就业状况:

□在职/合同工工作单位：

　　　　　　　　　　　　单位性质：

□务农□灵活就业□离退休□失业（领取失业保险金期间）□无业□临时工

特殊人员类别：

□三无人员□散居孤儿　□学龄前儿童　□社区矫正人员□其他

家庭成员基本情况

姓名:

与户主关系：

民族：

证件类型：

□居民身份证□其他

证件号码

户籍性质:

□本市城镇□本市农村□外地

□境外务工人员□无户口□其他

婚姻状况:

□未婚

□已婚□离异□丧偶

户籍地址:

家庭电话：

家庭住址:

邮编：

联系电话:

住房性质：

□自有产权住房□租赁住房□借住□廉租房□公租房□其他

健康状况：

□良好□一般□重大疾病（需注明病种）□残疾□慢性病

残疾状况：

□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□残疾

残疾级别：

级

是否学生:

□是□否就读学校:

　　　　　　　　　　　　　　　年级：

文化程度：

□初中以下□高中□技校□职高□中专□大专□本科□硕士（及以上）

就业状况:

□在职/合同工工作单位：

　　　　　　　　　　　　单位性质：

□务农□灵活就业□离退休□失业（领取失业保险金期间）□无业□临时工

特殊人员类别：

□三无人员□散居孤儿　□学龄前儿童　□社区矫正人员□其他

个人收入申报表

（一）

姓名:

申报时间：

年月至年月

工资性

收入

时间

收入/元

时间

收入/元

时间

收入/元

时间

收入/元

201年月

经营性

收入

从事生产经营及服务活动收入元

月均：

元。

财产性

收入

基金收益元、股息及红利收入元

月均：

元。

财产租赁收入元、财产转让收入元

转

移

性

收

入

被征地人员生活费及土地征用一次性安置费元、

养老保险元、退伍安置费元。

月均：

元。

赡养费元、抚养费元、扶养费元

离退休金元、失业保险金元、其它保险收益金元

继承所得元、偶然所得元、赠予性收入元

提取住房公积金元

其他收入

元

月均：

元。

申报人（签名）：

个人收入申报表

（二）

姓名:

申报时间：

年月至年月

工资性

收入

时间

收入/元

时间

收入/元

时间

收入/元

时间

收入/元

201年月

经营性

收入

从事生产经营及服务活动收入元

月均：

元。

财产性

收入

基金收益元、股息及红利收入元

月均：

元。

财产租赁收入元、财产转让收入元

转

移

性

收

入

被征地人员生活费及土地征用一次性安置费元、

养老保险元、退伍安置费元。

月均：

元。

赡养费元、抚养费元、扶养费元

离退休金元、失业保险金元、其它保险收益金元

继承所得元、偶然所得元、赠予性收入元

提取住房公积金元

其他收入

元

月均：

元。

申报人（签名）：

个人收入申报表（三）

姓名:

申报时间：

年月至年月

工资性

收入

时间

收入/元

时间

收入/元

时间

收入/元

时间

收入/元

201年月

经营性

收入

从事生产经营及服务活动收入元

月均：

元。

财产性

收入

基金收益元、股息及红利收入元

月均：

元。

财产租赁收入元、财产转让收入元

转

移

性

收

入

被征地人员生活费及土地征用一次性安置费元、

养老保险元、退伍安置费元。

月均：

元。

赡养费元、抚养费元、扶养费元

离退休金元、失业保险金元、其它保险收益金元

继承所得元、偶然所得元、赠予性收入元

提取住房公积金元

其他收入

元

月均：

元。

申报人（签名）：

个人收入申报表（四）

姓名:

申报时间：

年月至年月

工资性

收入

时间

收入/元

时间

收入/元

时间

收入/元

时间

收入/元

201年月

经营性

收入

从事生产经营及服务活动收入元

月均：

元。

财产性

收入

基金收益元、股息及红利收入元

月均：

元。

财产租赁收入元、财产转让收入元

转

移

性

收

入

被征地人员生活费及土地征用一次性安置费元、

养老保险元、退伍安置费元。

月均：

元。

赡养费元、抚养费元、扶养费元

离退休金元、失业保险金元、其它保险收益金元

继承所得元、偶然所得元、赠予性收入元

提取住房公积金元

其他收入

元

月均：

元。

申报人（签名）：

注：

1.申报时间应结合递交申请的时间，按收入核查时间段填报。

2.上述所有项目金额均以人民币为单位进行申报，拥有外币或以外币计算收入的，应当注明币种。

个人货币类财产申报表

（一）

姓名:

申报截止时间：

年月日

银行存款

机构名称

总额（总价值）

银行理财产品

股票/企业股份

基金

储蓄性商业保险

债券

拥有现金

其他有价值资产

个人财产总计:

元

申报人（签名）：

日期：

年月日

个人货币类财产申报表

（二）

姓名:

申报截止时间：

年月日

银行存款

机构名称

总额（总价值）

银行理财产品

股票/企业股份

基金

储蓄性商业保险

债券

拥有现金

其他有价值资产

个人财产总计:

元

申报人（签名）：

日期：

年月日

个人货币类财产申报表（三）

姓名:

申报截止时间：

年月日

银行存款

机构名称

总额（总价值）

银行理财产品

股票/企业股份

基金

储蓄性商业保险

债券

拥有现金

其他有价值资产

个人财产总计:

元

申报人（签名）：

日期：

年月日

个人货币类财产申报表（四）

姓名:

申报截止时间：

年月日

银行存款

机构名称

总额（总价值）

银行理财产品

股票/企业股份

基金

储蓄性商业保险

债券

拥有现金

其他有价值资产

个人财产总计:

元

申报人（签名）：

日期：

年月日

注：

1.机构名称包括存款银行名称、股票指定交易或结算券商、所持股份企业名称、开放式基金销售机构和封闭式基金的指定交易或结算券商、商业保险机构名称以及债券名称等；总额包括存款总额、股票、基金的总市值及资金账户余额，商业保险现金价值、债券总价值等。

2.上述所有项目金额均以人民币为单位进行申报，拥有外币或以外币计算的财产的应当折算成人民币进行申报。

家庭实物类财产申报表

（一）房产类财产情况申报表

房产1

房产地址:

产权所有人:

房产建筑面积:

平方米（m2）

房产获取时间：

房产共有情况：

□共同共有；

□按份共有（共有份额%）

房产使用性质：

□自住；□非自住；

□自有产权住房；□非自有产权住房

房产用途:

□住宅；□商铺；□工业物业；□停车位；□其他

是否需要估价：

□是；□否

特殊情况说明:

房产2

房产地址:

产权所有人:

房产建筑面积:

平方米（m2）

房产获取时间：

房产共有情况：

□共同共有；

□按份共有（共有份额%）

房产使用性质：

□自住；□非自住；

□自有产权住房；□非自有产权住房

房产用途:

□住宅；□商铺；□工业物业；□停车位；□其他

是否需要估价：

□是；□否

特殊情况说明:

（二）机动车辆情况申报表

车辆品牌

型号

车牌号码

车辆类型

所有权人

车辆获取

时间

使用性质

（三）其他财产申报表

财产名称

所有权人

评估价值

注：

1.《房产类财产情况申报表》应当按照房地产权证件上的记载情况进行填写。

房地产有特殊情况的（如：

房产地址、门牌号码等发生变化），请在“特殊情况说明”栏进行注明；

2.机动车辆情况，请根据机动车辆行驶证等证件上记载的事项进行填写；

3.其他财产申报的，请提供财产价格评估（认证）文件。

资料审核意见

申请人家庭已按规定填写《广州市居民家庭经济状况核对申报表》，并提供申请人所有家庭成员二代居民身份证、居民户口簿原件、复印件、承诺和授权书、□收入证明、□学生在校证明及，并由申请人家庭成员亲自签名确认。

经审核，上述复印件与原件相符；申请人家庭提供的资料形式符合核对要求，拟委托核对机构进行核对。

收入核对时间段为：

20年月至20年月。

经办人：

负责人：

年月日

注：

本表格经办人、负责人由受理社会救助事项部门的经办人及负责人填写。

广州市居民家庭经济状况核对报告粘贴栏

入户调查情况

经办人（签名）：

年月日

公示情况

经办人（签名）：

年月日

审批意见

（一）街（镇）审核意见

审核意见：

初步核定救助金额（元）：

经办人签名：

复核人签名：

年月日年月日（盖章）

（二）医疗保障部门审批意见

□批准

□不予批准

批准的救助金额（元）：

理由：

□自付医疗费用不超过家庭总收入

的40%（本市户籍人员）/60%（非

本市户籍人员）

□家庭总资产超过限额

□其他：

医保分中心审核意见：

年月日（盖章）

市医疗保障部门审批意见：

年月日（盖章）

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