甘肃省一级妇幼保健机构评审标准实施细则模板.docx
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甘肃省一级妇幼保健机构评审标准实施细则模板
附件2
甘肃省一级妇幼保健机构评审标准实施细则
（试行）
为落实《国家卫计委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，甘肃省卫生健康委制定并颁布了《甘肃省一级妇幼保健院评审标准（2019年版）》。
为进一步解读评审标准，为县区卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。
一、本细则适用范围
《一级妇幼保健院评审标准实施细则（试行）》适用于一级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章64节283条标准与监测指标。
第一章至第五章共58节253条486款细则，用于对一级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共35条。
第六章共6节30条监测指标，用于对一级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本条款
适用于所有一级妇幼保健院。
（二）核心条款
为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款
主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
表1第一章至第五章各章节的条款分布
名称
节
条
款
核心条款★
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向
3
11
16
2
第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进
9
31
38
4
第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进
27
130
319
18
第四章服务流程管理
8
29
39
4
第五章机构管理
11
52
74
7
合计
58
253
486
35
三、评审结果表达的方式
（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即Plan，D即Do，C即Check，A即Act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗保健质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2第一章至第五章标准条款的评价结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，
成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程，未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
四、评审结果
表3第一章至第五章评审结果
项目
类别
第一章至第五章标准条款
核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥l0%
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向6
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向6
二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划7
三、承担政府指令性任务9
第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进10
一、管理组织10
二、管理质量与持续改进10
三、妇幼健康服务网络管理12
四、妇幼健康信息管理13
五、妇幼健康教育与健康促进14
六、妇幼公共卫生服务项目管理16
七、群体筛查服务质量管理16
八、母子健康手册使用与管理17
九、托幼机构卫生保健管理18
第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进19
一、质量管理组织19
二、质量管理与持续改进20
三、医疗保健技术管理22
四、住院诊疗管理24
五、患者安全管理27
六、婚前保健管理32
七、孕前保健管理33
八、孕期保健管理34
九、分娩管理35
十、促进自然分娩40
十一、促进母乳喂养41
十二、新生儿管理43
十三、儿童保健管理45
十四、高危儿童管理46
十五、妇女保健管理47
十六、计划生育技术服务管理47
十七、妇女儿童营养保健管理49
十八、妇女儿童心理保健管理50
十九、妇女儿童康复治疗管理51
二十、妇女儿童中医服务管理53
二十一、手术治疗管理53
二十二、麻醉管理57
二十三、医院感染管理60
二十四、感染性疾病管理63
二十五、医技质量安全管理65
二十六、病历（案）管理80
二十七、护理管理84
第四章服务流程管理90
一、预约诊疗服务管理90
二、门诊服务管理90
三、急诊服务及绿色通道管理92
四、住院、转诊、转科、转介流程管理93
五、基本医疗保障服务管理95
六、维护服务对象合法权益95
七、投诉管理96
八、就诊环境管理97
第五章机构管理98
一、依法执业98
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制100
三、人力资源与科教管理101
四、信息与图书管理103
五、财务与价格管理104
六、医德医风管理106
七、后勤管理107
八、医学装备管理110
九、应急管理112
十、院务公开113
十一、社会评价114
第六章日常统计学评价指标114
第一节辖区保健管理指标116
第二节机构运行基本监测指标118
第三节住院患者医疗保健质量与安全监测指标119
第四节特定（单）病种质量监测指标133
第五节合理用药监测指标142
第六节医院感染控制质量监测指标146
附件妇幼保健院评审法律规范首字母索引150
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向
评审标准
评审要点
1.1.1坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
1.1.1.1
坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
【C】
1.领导班子成员、医院中层干部、护士长、班组长能够熟练掌握并准确理解妇幼卫生工作方针、目标和职责任务等。
2.普通工作人员了解妇幼卫生工作方针，知晓率达到100%。
【B】符合“C”，并
本院发展战略、规划、年度计划等能够体现妇幼卫生工作方针及国家和省级妇幼发展规划的要求。
【A】符合“B”，并
有证据表明妇幼卫生工作方针在日常工作中得到贯彻落实。
1.1.2是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
1.1.2.1
是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（★）
【C】
1.由政府举办，不得以任何形式变更妇幼保健院所有权的性质，不以营利为目的。
2.妇幼保健院为第一设置名称（以本院执业许可证为准）。
3.妇幼保健院性质明确，履行公共卫生服务职能。
【B】符合“C”，并
落实《关于完善政府卫生投入政策的意见》规定：
专业公共卫生机构所需基本建设、设备购置等发展建设支出由政府根据公共卫生事业发展需要足额安排，所需人员经费、公用经费和业务经费根据人员编制、经费标准、服务任务完成及考核情况由政府预算全额安排。
【A】符合“B”，并
近2年政府提供的保健院人员、公务和业务经费逐步增加。
1.1.3以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
1.1.3.1
围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发展。
强化公共卫生责任，突出群体保健功能。
（★）
【C】
1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数（无住院床位可设观察床）不少于全院总床位数的85%，且原则上不得设置与功能定位和职能任务无关的科室。
2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。
【B】符合“C”，并
1.服务人口10万人以内有床位数20~30张；服务人口10-20万人有床位数40~50张；服务人口20万人以上有床位数60~80张。
（无住院床位可设观察床）
2.负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况。
3.计负责人掌握辖区近3年人口状况及计划生育服务状况。
【A】符合“B”，并
未开展与妇幼健康无关的业务。
1.1.4按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。
1.1.4.1
按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理（实际提供的服务与本院执业许可证登记项目保持相一致）。
【C】
1.突出一级、二级预防与主动服务的理念，将孕产妇健康检查、儿童健康检查、妇女常见病查治、妇女“两癌”筛查、计划生育技术服务、健康教育与健康促进等列入服务重点，纳入年度工作计划，并落实。
2.基本保健服务内容连续、齐全，具体要求如下：
（1）孕产保健部：
提供婚前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健服务；对高危孕产妇进行专案管理；提供产科住院服务；
（2）儿童保健部：
提供新生儿保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、营养、心理卫生、儿童五官保健、儿童常见病诊治等服务；对高危儿进行专案管理；提供儿科住院服务；
（3）妇女保健部：
提供青春期保健、更老年期保健、乳腺保健、妇女常见病诊治等服务，提供妇科住院服务；
（4）计划生育技术服务部：
履行计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息咨询、随访服务、生殖保健和人员培训八项职能任务。
3.有促进科室提供主动服务的制度与措施。
每年根据辖区妇女儿童发病的特点，为辖区高危人群提供主动服务。
【B】符合“C”，并
1.提供中医儿童保健、儿童康复服务。
2.提供中医妇女保健、妇女心理卫生、妇女营养服务。
【A】符合“B”，并
有促进科室提供主动服务的制度与措施，深入辖区为高危人群提供主动服务。
二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划
评审标准
评审要点
1.2.1功能任务和定位明确，保持适度规模。
1.2.1.1
设置符合区域卫生规划，功能任务和定位明确，规模适度。
【C】
1.妇幼保健院设置符合卫生计生行政部门规定的一级妇幼保健院基本标准，获得批准一级资格至少正式执业三年以上。
2.服务人口10万人以内有床位数20~30张；服务人口10-20万人有床位数40~50张；服务人口20万人以上有床位数60~80张。
（无住院床位可设观察床）
3.符合省级或市级卫生计生行政部门规定的其他要求。
【B】符合“C”，并
平均住院日≤6天。
1.2.2依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。
有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。
1.2.2.1
依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标。
【C】
1.依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标，经职代会通过并以文件、院门户网站、LED屏，口袋书等多种渠道予以公示。
【B】符合“C”，并
以科室为单位组织全员学习，并在科室学习记录中有记载。
【A】符合“B”，并
员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率≥90%。
1.2.2.2
制订中长期发展规划以及年度计划。
【C】
1.根据本院的愿景与目标以及功能任务，制订中长期发展规划以及年度计划。
2.规划应涵盖辖区妇幼卫生工作内容，与本院规模、经营方针及策略与功能任务相一致。
3.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算以及年度安排等。
【B】符合“C”，并
1.中长期规划以及年度计划由各部门共同参与，经过集体讨论，并征求职工意见，经过职工代表大会讨论通过。
2.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
【A】符合“B”，并
各部门管理人员、各科室负责人对本院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
1.2.2.3
总体发展建设规划经相关部门批准。
【C】
1.有本院总体发展建设规划并经相关部门批准。
2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。
【B】符合“C”，并
1.总体发展建设规划与本院发展规划相符。
2.各建设项目档案完整。
【A】符合“B”，并
加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。
1.2.2.4
建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。
【C】
1.建筑符合国家建设标准和消防规范。
2.建筑满足医院感染管理和医疗保健服务流程的需要，符合卫生学要求。
【B】符合“C”，并
所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。
【A】符合“B”，并
新建、改建、扩建的建筑体现“以妇女儿童健康为中心”的理念，满足医疗保健服务流程优化的需要，做到持续改进。
1.2.3本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。
围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。
1.2.3.1
优化配置内部资源、规划服务流程及科室设置。
完善孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部建设，体现保健和临床相结合的发展模式（与细则1.1.4.1服务要求一致）。
【C】
1.以服务对象为中心整合科室设置，按孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部设置（以下简称“四大业务部”）。
2.“四大业务部”职能任务明确，工作制度与人员岗位职责健全，并落实。
3.建立“四大业务部”组织架构、协调机制、服务流程、质量标准、考核办法等运行机制。
【B】符合“C”，并
1.“四大业务部”负责人具有中级以上职称，专业工作年限不少于5年。
2.“四大业务部”负责人掌握相关临床医学、预防医学、妇幼保健管理学知识
【A】符合“B”，并
各业务部定期分析、研究本部门工作运行质量，有季度通报、半年总结及年度评估报告，并持续改进。
1.2.3.2
科室设置规范，按《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》进行内部设置设（与细则1.1.4.1服务要求一致）。
【C】
科室设置规范，依据《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》的要求进行“四大业务部”内部设置和管理。
【B】符合“C”，并
县区级机构科室设置齐全。
【A】符合“B”，并
按《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》以及专科建设相关文件要求开展专科建设，县级机构10%的科室达标。
1.2.3.3
开展母婴保健专项技术服务的卫生专业技术人员配置及其结构满足卫生计生行政部门有关技术规范的要求，并具备相应岗位的任职资格。
【C】
1.从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术服务的人员必须取得相应法定执业资格及《母婴保健技术考核合格证书》。
2.人员数量与结构符合卫生计生行政部门有关技术规范的要求。
【B】符合“C”，并
科主任具有中级以上职称且执业范围应与所从事专业相近相符。
【A】符合“B”，并
从事母婴保健专项技术服务的人员应按要求参加岗前培训并结业考核，考核不合格人员严禁上岗。
1.2.4医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处于本辖区前列。
1.2.4.1
医技科室服务项目设置、专业技术人员配备与技术能力符合省级或市级卫生计生行政部门规定的标准。
【C】
1.医技科室的设置、专业技术人员和设备配备符合省级或市级卫生计生行政部门规定的一级妇幼保健院标准。
2.医技科室至少设有药剂科、检验科、超声医学科、放射影像科、病案室。
【B】符合“C”，并
1.医技科室主任具有中级职称。
2.临床实验室和超声等医学影像项目实行统一管理、资源共享（不含非收费项目）。
【A】符合“B”，并
医技科室主任具有相关专业中级及以上职称。
三、承担政府指令性任务
评审标准
评审要点
1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，承担传染病的预防、发现、报告及转诊等任务。
1.3.1.1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的预防、发现、报告等任务。
【C】
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3.应卫生计生行政部门的要求设置传染病分检点，有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
4.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
【B】符合“C”，并
1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。
2.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
【A】符合“B”，并
相关职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
1.3.2在国家分级诊疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
1.3.2.1
在国家分级诊疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
【C】
在国家分级诊疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，并落实。
【B】符合“C”，并
相关职能部门对双向转诊结果定期进行追踪随访、总结分析及效果评价。
【A】符合“B”，并
转诊单位间有定期联席会议制度并落实，不断改进双向转诊工作。
1.3.3根据《中华人民共和国统计法》与卫生计生行政部门规定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等相关数据报送工作，数据完整、真实可靠。
1.3.3.1
根据《中华人民共和国统计法》与卫生计生行政部门规定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测信息等相关数据报送工作，数据完整、真实可靠。
【C】
1.有向卫生计生行政部门报送数据与其他信息的制度与流程，按规定完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等相关信息报送工作。
2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
3.按照有关规定及时、完整、准确上报妇幼卫生相关信息和数据。
【B】符合“C”，并
落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。
【A】符合“B”，并
当地卫生计生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：
（1）未发生统计数据上报信息错误；
（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。
第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进
一、管理组织
评审标准
评审要点
2.1.1有机构内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长（站所长、中心主任）为第一责任人。
2.1.1.1
有机构内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一负责人。
【C】
1.有机构内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，人员构成包括孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、健康教育、信息管理及相关职能科室主要负责人。
有明确的工作制度及职责，并落实。
2.组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次；有组织构架图，院长为第一责任人，指定职能科室负责组织、协调、监督。
【B】符合“C”，并
院长（站所长、中心主任）在管理质量与持续改进中起领导作用。
【A】符合“B”，并
对辖区妇幼健康业务质量管理工作进行定期考核，持续改进管理质量，有证据表明成效显著。
2.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
2.1.2.1
职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
1.根据本院确定的重点工作，制订实施的具体措施与考核方案。
2.有履行指导、检查、考核、评价的完整工作记录。
【B】符合“C”，并
1.有对辖区妇幼健康业务管理的重点部门、关键环节、关键时段进行的监管记录。
2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。
【A】符合“B”，并
运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对辖区妇幼健康业务质量实施监控，持续改进有成效。
2.1.3孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。
2.1.3.1
“四大业务部”负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。
【C】
1.“四大业务部”均有辖区妇幼健康业务质量管理小组，业务部负责人为第一责任人。
2.制订本业务部的质量管理年度工作计划及监控重点。
【B】符合“C”，并
1.各业务部主任掌握的关键质量指标至少包括：
（1）高危孕产妇、高危儿等重点人群管理；
（2）技术指导频次、覆盖面等关键环节管理；
（3）辖区业务数据及时性、完整性、准确性等质量控制管理。
2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。
【A】符合“B”，并
科室负责人、质控小组负责收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示近两年管理成效的变化趋势。
二、管理质量与持续改进
评审标准
评审要点
2.2.1贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定。
2.2.1.1
执行相关部门有关辖区业务管理制度和工作规范等规定。
【C】
1.各业务部落实各级卫生计生行政部门有关辖区孕产保健、儿童保健、妇女保健、及计划生育技术服务的管理办法、管理制度、工作规范、技术标准、业务指南等规定，按要求对辖区群体保健工作进行技术指导、培训与监督。
2.有制度保证落实各级卫生计生行政部门的规定。
【B】符合“C”，并
相关职能部门定期检查、总结分析、反馈相关规定执行情况。
【A】符合“B”，并
有证据表明近2年持续改进有成效。
2.2.2协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。
2.2.2.1
协助卫生计生行政部门制订辖区的妇幼健康工作相关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。
【C】
1.有证据表明近两年协助卫生计生行政部门起草制订辖区内妇幼健康工作相关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。
【B】符合“C”，并
受卫生计生行政部门委托，近两年在重要政策出台前有针对性地开展调研工作，并形成报告。
【A】符合“B”，并
报告有数据支撑，有分析，有建议。
2.2.3制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。
2.2.3.1
制订辖区妇幼健康服务质量管理方案并实施，对工作质量进行考核，持续改进管理质量。
【C】
1.根据当年卫生计生行政部门妇幼健康工作的要点，明确年度质量管
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