最新复杂性双胎产前超声临床常见问题专家共识完整版.docx

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最新复杂性双胎产前超声临床常见问题专家共识完整版

最新：

复杂性双胎产前超声临床常见问题专家共识（完整版）

复杂性双胎是指由于胚胎分化、双胎发育相互影响而出现死胎、畸形、双胎发育不一致等复杂情况。

复杂性双胎中的单绒毛膜双胎包括双胎反向动脉灌注序列征、选择性宫内生长受限、双胎输血综合征、双胎多血-贫血序列征、连体双胎等。

高龄产妇的增加以及辅助生殖技术的发展使多胎妊娠（双胎妊娠为主）的发生率明显增长[1]。

与单胎妊娠相比，双胎妊娠在围产期的发病率和死亡率均显著增加，而其中复杂性双胎占绝大多数。

目前国内外关于双胎妊娠的超声诊治指南或共识多是基于临床的诊治指南，对于复杂性双胎超声检查的流程、内容、频次等未达到共识。

鉴于复杂性双胎超声检查的重要性，中华医学会超声医学分会妇产超声学组组织部分全国产前超声专家通过对国内外重要文献及相关指南阅读及讨论，并结合我国临床实践现状，提出关于复杂性双胎的产前超声诊断及孕期监测专家共识，旨在通过规范化开展复杂性双胎超声诊断及监测，对其病情的发展变化进行动态追踪和评估，使临床医生能早期发现和诊断复杂性双胎，及时采取干预措施，最大限度地减少复杂性双胎不良结局的发生。

本共识主要涉及双胎绒毛膜性的判断、复杂性双胎的规范化检查、常见复杂性双胎的诊断和分型以及复杂性双胎的转诊流程等。

问题一:

什么时间判断双胎绒毛膜性最佳?

专家意见:

为了更好地进行复杂性双胎的管理和监测，应首先确定双胎的绒毛膜性。

推荐妊娠14周以前完成绒毛膜性的判断，中孕期对绒毛膜性的判断准确性有所下降。

判断绒毛膜性的方法在不同的孕期有所不同:

（1）妊娠6~9周，通过超声检查妊娠囊的数目确定绒毛膜性。

绒毛膜数等于妊娠囊个数（图1,2）。

图1 双妊娠囊（双绒毛膜双羊膜囊双胎）

图2 一个妊娠囊，两个胎芽（单绒毛膜双羊膜囊双胎）

（2）推荐妊娠11~13+6周通过双胎间的隔膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性，观察羊膜囊数判断羊膜性。

如果双胎间隔膜与胎盘连接处，形成“λ”征或“双胎峰”（图3），可能是双绒毛膜双羊膜囊双胎。

如果插入胎盘处隔膜较薄、纤细并且显示为“T”征（图4），可能是单绒毛膜双羊膜囊双胎，如果双胎间未显示隔膜，可能是单绒毛膜单羊膜囊双胎[2]。

图3 双绒毛膜双羊膜囊双胎

图4 单绒毛膜双羊膜囊双胎

问题二:

如何规范复杂性双胎的产前超声监测检查时间?

专家意见：

（1）双绒毛膜双胎超声检查频次：

孕28周前为每4周1次，孕28~34周为每3周1次，孕34周后为每周1次。

（2）单绒毛膜双胎超声检查频次：

孕16周开始每2周1次，孕34周后为每周1次。

如果出现并发症，检查频次根据临床需求增加次数。

（3）因孕周等原因使绒毛膜性判断不清的双胎妊娠按照单绒毛膜双胎原则处理。

（4）单绒毛膜及双绒毛膜双胎均应在妊娠20~25周进行胎儿心脏超声检查。

问题三:

早孕期有哪些超声表现可提示出现双胎输血综合征（twin-twintransfusionsyndrome,TTTS）风险增高，TTTS目前采用的分类方法及预后评估有哪些?

专家意见：

妊娠14周前出现双胎顶臀长差异≥10%、颈项透明层（nuchaltranslucency,NT）差异>20%、双胎之一或双胎的NT>第95百分位数、静脉导管a波倒置或异常时TTTS发病风险增加，推荐每周1次超声检查。

TTTS超声评估包括二维灰阶和多普勒超声对胎儿异常进行筛查，目前最广泛应用的分类是Quintero分期系统，此分类方法是描述TTTS严重程度的标准化方法[3]。

TTTS的预后与受血胎儿及供血胎儿的心功能有关，可根据情况参考适当的评分标准做心功能评估[4-6]。

问题四:

单绒毛膜双羊膜囊双胎之一选择性胎儿生长受限（selectivefetalgrowthrestriction,sFGR）推荐的诊断标准是什么?

专家意见：

双胎之一估计胎儿体重（estimatedfetalweight, EFW）小于第3百分位数或满足以下四条标准中至少两条：

①双胎之一EFW小于第10百分位数；②双胎之一腹围测值小于第10百分位数；③双胎体重不一致，（较大胎儿EFW-较小胎儿EFW）/较大胎儿EFW×100%≥25%视为双胎体重不一致；④较小胎儿脐动脉搏动指数（pulseindex,PI）>第95百分位数[7-8]。

问题五:

单绒毛膜双羊膜囊双胎sFGR脐动脉血流分型的意义是什么?

专家意见：

sFGR胎儿脐动脉血流的不同分型提示不同的临床病情发展经过和危险因素，对临床医生选择处理方式有很重要的指导作用。

单绒毛膜双羊膜囊双胎sFGRⅠ型、Ⅱ型应行胎儿心脏检查。

（1）Ⅰ型：

较小的胎儿脐动脉血流多普勒频谱在舒张期为正向频谱（图5）。

三型中预后最好（平均分娩周数为35.4周，采取期待疗法时宫内死亡率约为3.1%）。

图5 Ⅰ型：

脐动脉血流频谱正常

（2）Ⅱ型：

较小的胎儿脐动脉血流多普勒频谱在舒张期为持续缺失或反向（图6）。

三型中总体预后最差。

在妊娠中期较小胎儿情况会逐渐恶化（采取期待疗法时宫内死亡率约为16.6%），早产率也很高（平均分娩周数为30.7周）。

图6 Ⅱ型：

脐动脉舒张末期血流持续缺失或反向

（3）Ⅲ型：

较小的胎儿脐动脉血流多普勒频谱为舒张期间歇性缺失或反向血流（图7）。

双胎儿间有大的动脉-动脉吻合，血流动力学不稳定，容易因血流动力学的改变出现胎儿的突然死亡（采取期待疗法时胎儿宫内死亡率约为13.2%）。

图7 Ⅲ型：

脐动脉舒张末期血流间歇性缺失或反向

问题六:

双胎反向动脉灌注序列征（twinreversed arterialperfusion,TRAP）超声需要重点监测哪些内容?

专家意见：

超声检查内容包括泵血胎儿、无心胎儿及附属物：

（1）根据泵血胎儿生长径线测量评估孕周，观察其结构及心功能评估，泵血胎儿可出现高输出性心脏衰竭的迹象：

羊水过多，心脏扩大，心包和胸腔积液，腹水及三尖瓣反流。

（2）观察无心胎儿体内及脐动脉血流方向及频谱特征，推荐探测无心胎儿的动脉血流频谱。

高达70%的无心胎儿脐带只有两根血管，无心胎儿脐带可测及动脉血流频谱朝向无心胎儿体内（而非远离）。

（3）观察无心胎儿结构及测量可见胎儿生长参数（如股骨长或腹围），同一胎儿每次复查评估指标一致。

无心胎儿异常程度差异较大，表现为心脏缺失或无功能，可具有发育良好的下肢、骨盆和腹部的胎儿，也可以表现为不定型的胎块（图8）。

部分伴有头部、躯干和上肢的大量水肿。

图8 无头无心畸形胎儿

（4）可以应用彩色多普勒超声追踪胎儿血管，显示动脉间吻合[9]。

问题七:

TRAP预后不良的的超声指标有哪些及监测间隔时间多长?

专家意见：

预后不良指标[10-11]：

（1）泵血胎儿水肿。

（2）泵血胎儿脐动脉舒张期血流持续消失或反向、脐静脉搏动性血流和（或）静脉导管血流反向。

（3）羊水过多。

推荐对泵血胎儿每2周1次超声监测生长发育，每周1次观察泵血胎儿有无水肿以及脐动脉、脐静脉和静脉导管情况。

如果有胸腹水表现则推荐每周2次超声监测。

问题八:

双胎贫血-多血序列征如何诊断?

专家意见：

TAPS是一种非典型的不伴有羊水过少-过多序列征的特殊类型的慢性胎儿-胎儿间输血[12-13]。

本共识推荐产前诊断TAPS的标准为：

临床排除TTTS，多血质儿大脑中动脉收缩期峰值流速（middlecerebralartery-peaksystolicvelocity,MCAPSV）<1.0中位数倍数（multipleofthemedian, MoM），贫血儿MCAPSV>1.5MoM。

最新研究表明，若采用双胎MCA-PSV的MoM差值作为TAPS产前诊断的标准，准确率可能更高，目前推荐采用双胎儿MCA-PSV差值≥1.0MoM作为产前诊断TAPS的另一参考标准，但仍需更多的研究进行验证[14]。

支持TAPS诊断的常见但不具有特异性的表现：

胎盘回声不一致，供血胎儿胎盘份额较厚，回声较强，受血胎儿胎盘较薄，回声较低，两者之间可见分界。

问题九:

TAPS如何常规进行产前超声监测?

专家意见：

推荐在妊娠20周时开始对单绒毛膜双羊膜囊双胎进行大脑中动脉的常规测定以尽早发现TAPS[15]。

对大脑中动脉异常的胎儿应加做胎儿心脏超声筛查排除心脏问题。

产前TAPS根据严重程度分为5期[18]，分期结果可对临床医生后续处理及治疗提供参考。

Ⅰ期：

供血胎儿MCA-PSV>1.5MoM，受血胎儿MCA-PSV<1.0MoM；Ⅱ期：

供血胎儿MCA-PSV>1.7MoM，受血胎儿MCA-PSV<0.8MoM；Ⅲ期：

Ⅰ期或Ⅱ期伴有心脏损害，极度异常的多普勒发现，如脐动脉血流频谱呈单峰或舒张期反向、静脉导管搏动指数增高或a波反向、脐静脉搏动波；Ⅳ期：

供血胎儿水肿；Ⅴ期：

双胎之一或全部死亡。

问题十:

很大一部分sIUGR合并TTTS、TAPS或胎儿结构异常，如何系统性筛查使诊断能完整包含整个疾病谱?

专家意见：

（1）一旦怀疑胎儿sIUGR或生长不一致，首先要对胎儿的解剖结构进行全面详细的系统及心脏筛查，判断有无结构异常（如果有异常临床医生会进一步做病毒感染、染色体核型等的筛查）。

（2）第二步是评估羊水情况看是否合并TTTS。

无论是否合并sIUGR或生长不一致，只要满足了TTTS的诊断标准，就需要按照TTTS分期进行后续处理及治疗。

（3）第三步是测量大脑中动脉看是否合并TAPS。

问题十一:

连体双胎的超声诊断特征有哪些以及如何提高连体双胎的早期诊断率?

专家意见：

在单羊膜囊双胎妊娠早期，当胚胎或胎儿的两极密切相关并且彼此相对的位置没有改变时，应高度怀疑连体双胎，建议联合经阴道超声、三维超声等辅助检查[16]。

妊娠中后期超声可确定胎儿连接处的位置和范围。

注意观察相关特征：

双胎之间未见羊膜分隔，仅显示一个胎盘、一个羊膜囊，显示胎儿融合相连的部位及融合的程度，从各个角度观察双胎相对位置基本相同，活动后也不改变（图9）；根据其相连的部位可分为头部连胎、胸部连胎、脐部连胎、臀部连胎等。

双胎儿有共享的器官；脐带内存在3条以上的血管。

图9 连体双胎下腹相连A：

纵切面；B：

横切面

为评估预后和作出产前产后决策，应建议患者进一步行胎儿超声心动图和MRI检查。

问题十二:

哪些情况下复杂性双胎需要转诊?

专家意见：

双胎妊娠属于高危妊娠，对于不具备处理高危妊娠的医院，一旦超声检查发现可疑或确定并发症，应及时将孕妇转诊至产前诊断中心、母胎医学中心或胎儿医学中心进行专业的咨询与管理[14]。

双胎妊娠超声检查转诊指征包括[7,18]：

（1）无法确定双胎绒毛膜性及羊膜性。

（2）双胎生长不一致：

顶臀长（croun-rump length,CRL）差异≥10%、NT差异≥20%、体重差异≥25%或一胎生长受限。

（3）脐动脉血流异常。

（4）羊水量异常：

羊水过多（羊水最大深度>8 cm）或羊水过少（羊水最大深度<2cm）。

（5）胎儿大脑中动脉（middlecerebralartery, MCA）血流异常。

（6）胎儿畸形。

（7）双胎之一死亡。

（8）单绒毛膜单羊膜囊双胎。

（9）其他异常。

总结

复杂性双胎的病情及病程发展较为复杂。

产前超声一定要按规范进行检查：

首先应对双胎绒毛膜性进行判断，随后按规范的时间和检查要求对复杂性双胎进行产前超声监测，注重对胎儿畸形、胎儿心脏的筛查以及胎儿多普勒血流的监测，对各种复杂性双胎的诊断及鉴别诊断应准确判断。

规范化的产前超声诊断能够为临床早期处理提供依据，从而提高围生期胎儿存活率及改善不良妊娠结局[18]。