基础护理学 第十五章第十八章完.docx

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基础护理学第十五章第十八章完

基础护理学第十五章第十八章完

第十五章标本采集法

1、标本采集的原则：

凡是采集培养标本，须严格无菌操作，置于五局容器中；一般主张清晨抽血，住院患者可在起床前抽血，门诊的患者应至少休息15分钟后采血。

2、痰标本采集：

1）目的：

①常规痰标本：

检测痰液中的细菌、癌细胞、寄生虫卵等。

②痰培养标本：

检测痰液中的致病菌，可做药敏试验和菌型鉴定等。

③24小时痰标本：

观察24小时的痰量及性状，内容物或浓缩查结核菌。

2）注意事项：

①收集痰液的时间宜选择在清晨，因为清晨的痰液较多，痰内细菌亦较多，可提高检测阳性率。

②痰液中补课混入唾液、漱口液、鼻咽分泌物等。

③如查癌细胞，应用10%甲醛溶液或95%乙醇溶液固定痰标本后送检；如作24小时痰量和分层检查时，应加入少许防腐剂（苯酚）。

④幼儿痰液收集困难者，可用消毒棉拭刺激喉部引起咳嗽反射，用棉拭子刮取标本。

3、血液标本采集部位为：

毛细血管采血、静脉采血、动脉采血。

4、动脉血标本采集注意点：

抽血前要先抽吸肝素0.5ml，润滑注射器后弃去，抽血后要将针头立即插入软木塞或胶皮塞中，及时隔绝空气，同时轻轻搓动注射器使血液与肝素混匀。

5、真空试管采集：

1）特点：

①用预置的真空自动抽取血液，采血量准确无误，避免人为计量的误差。

②标准真空试管才用国际通用的头盖额标签颜色，并标注采血管内添加剂种类和用途及有效期，使护士容易辨认，避免差错的发生。

③利用其独特的双向针头装置，可一次穿刺，多管采血，方便、快捷、准确、安全可靠，减少操作环节，减少患者痛苦。

④有效地防止凝血、溶血，避免了血液外溢引起的污染等。

2）注意事项：

①妥善固定穿刺针头，避免因多管采血时出现针头脱落。

②防止血液逆流而引起感染，采血结束前，应先拔试管，再松止血带，后拔穿刺针。

③连续多管采集血液标本时，顺序为：

血标本→红管（生化管）→蓝管（血凝管）→其他管

④做好心理护理。

6、尿标本：

1）分类：

常规标本、12小时或24小时标本及培养标本。

2）目的：

①常规尿标本：

用于检查尿液的颜色、透明度、比重、尿蛋白定性等。

②12小时或24小时尿标本：

用于各种尿生化检查

③培养尿标本：

用于尿液细菌培养或细菌敏感试验，协助诊断。

3）常用防腐剂

名称

用法

应用

40%甲醛

每30ml尿加1滴甲醛

Addis计数、尿浓缩查找结核杆菌

甲苯

每100ml尿加0.5%-1%甲苯2ml

尿蛋白定量、尿糖定量、尿中钠、钾等

浓盐酸

24小时尿中加5-10ml17-羟类固醇等

7、粪便标本分类：

常规标本、隐血标本、寄生虫或虫卵标本及培养标本。

第十六章病情观察和危重患者的抢救与护理

1、病情观察：

是医务人员在诊疗和护理工作中运用各种感觉器及辅助工具，有目的、有计划地获取患者有关健康问题的信息，并对病情作出综合判断的过程。

2、"五勤"：

勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录

3、病情观察的内容：

1）一般情况的观察：

①发育与体型②饮食与营养状况③面容与表情

④体位⑤姿势与步态⑥皮肤与粘膜

2）生命体征的观察：

3）意识状态的观察：

①意识障碍：

是指个体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。

②GCS总分为3-15分，14-15分为正常，8-13分为意识障碍，≤7分为浅昏迷，<3分为深昏迷。

a.嗜睡：

最轻度的意识障碍。

患者处于持续睡眠状态，能被唤醒，且能正确回答问题和做出各种反应，但迟钝，刺激去除后又很快入睡。

b.意识模糊：

意识清晰度水平减低，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，定向力完全或部分障碍。

c.昏睡：

意识清晰度水平更低，环境意识与自我意识均丧失，患者处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问。

d.浅昏迷：

意识大部分丧失，无自主运动，各种反射可存在，生命体征无明显改变，可有大小便失禁或潴留。

深昏迷：

意识完全丧失，对各种刺激均无反应，以痛觉反应和随意运动消失为特征。

机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。

e.瞻妄：

是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。

4）瞳孔的观察：

正常情况下，瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆，在自然光线下直径为2-5mm，对光反射和调节反射两侧相等。

5）心理状态的观察

6）用药反应的观察：

副作用

7）自理能力的观察

8）其他方面的观察

4、抢救器械和药品管理：

严格执行"五定"制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

5、洗胃术：

1）概念：

是将胃管由口腔或鼻腔插入胃内，反复灌入一定量溶液，以达到冲洗并排除胃内容物目的的一种技术。

2）洗胃溶液：

一般用量为10000-20000ml，温度25-38℃每次灌入量以300-500ml为宜。

3）常见毒物中毒的灌洗液和禁忌药物

毒物种类

常用溶液

禁忌药物

酸性物

镁乳、蛋清水、牛奶

氰化物

3%过氧化氢引吐，1：

15000-20000高锰酸钾

1605、1059、4049（乐果）

2%-4%碳酸氢钠

高锰酸钾

敌百虫

1%盐水或清水、1：

15000-20000高锰酸钾

碱性药物

DDT（灭害灵）、666

温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻

油性泻药

巴比妥类

1：

15000-20000高锰酸钾，硫酸钠导泻

硫酸镁

抗凝血素类（敌鼠钠等）

催吐、温水洗胃，硫酸钠导泻

碳酸氢钠

4）口服催吐法一次饮水量：

约300-500ml5）机器处理：

①进、出液管用50℃温水，冲洗2-5次。

②三管放于3000ml消毒液中，循环20次。

③再将三管放入2000ml清水中，循环3-4次。

④将三管同时提出水面，空转3-4次，排液、关机。

⑤擦干外壳。

6、危重患者的皮肤护理：

"六勤"：

勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换

第十七章临终关怀

1、临终：

又称濒死，是指由于各种疾病或损伤而造成人体主要器官功能趋于衰竭，经积极治疗后仍无生存希望，各种迹象显示生命活动即将终结的状态。

2、死亡：

是生命活动不可逆的终止，是人的本质特征的永久消失，是机体完整性的破坏和新陈代谢的停止。

3、死亡过程分期：

1）濒死期

2）临床死亡期：

表现为呼吸和心跳停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动，一般超过4分钟，大脑将发生不可逆的损伤；但在低温条件下，此期可延长达1小时或更长时间。

3）生物学死亡期：

①尸冷：

最先出现，死亡后出现尸体温度逐渐降低。

一般于死亡后24小时接近环境温度

②尸斑：

一般于死亡后2-4小时开始出现，12小时发生永久性变色。

③尸僵：

一般于死后1-3小时出现在下颌部，4-6小时扩散到全身，12-16小时达到高峰，24小时后开始缓解，3-7天完全缓解。

④尸体腐败：

一般于死后24小时开始发生，先从右下腹出现，逐渐扩展到全腹、全身，天气炎热时可提前出现。

4、脑死亡标准：

1）不可逆的深昏迷，对各种内、外刺激均无反应。

2）自主呼吸停止。

3）脑干反射消失

4）脑电波消失

以上4条标准必须全部具备，且在24小时之内反复测试结果无变化，同时排除体温过低（低于32℃）及中枢神经抑制剂的影响，方可确认为脑死亡。

5、安乐死：

患不治之症的病人在垂危状态下，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人和其亲友的要求下，经医生认可，停止救治或用人道方法使病人在无痛苦状态下结束生命的过程。

6、临终关怀：

又称善终服务、安宁照顾、终末护理。

是由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等）组成的团队，向临终患者及其家属提供的包括生理、心理、社会等方面的一种全面的支持和照料，其目的在于使临终者的生命质量得以提高，能够无痛苦的舒适的走完人生最后旅途，并使家属身心得到维护和增强。

7、①1967年，桑得斯博士在英国伦敦创办了世界上第一所临终关怀机构--"圣克里斯多弗临终关怀院"。

②1988年7月黄天中博士成立了中国第一个临终关怀研究中心，同年10月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院--南汇护理院。

8、临终关怀的理念：

1）以照顾为主的理念

2）尊重生命尊严、尊重濒死病人的权利

3）生命的质量重于生命的数量

4）共同参与面临死亡

9、临终患者的心理反应分期：

否认期→愤怒期→协议期→忧郁期→接受期

10、临终患者家属的心理特征：

1）震惊与怀疑2）悲痛欲绝

3）愤怒怨恨4）委曲求全

5）害怕与恐惧6）忧虑与烦恼

7）渴望与幻想8）对医护人员寄予厚望

11、临终患者家属的护理：

1）提供家属与患者相处的机会2）满足家属了解信息的需要

3）让家属参与制定临终关怀计划4）知道家属对患者的生活照料

5）鼓励家属表达感情6）协助维持家庭的完整性

7）满足家属本身的生理需求8）满足家属照顾患者的需要

12、丧亲者的心理反应：

1）震惊与否认2）怀念与不满3）苦闷与绝望

4）识别5）重组和恢复

13、影响丧亲者心理反应的高危因素：

1）社会经济地位的丧失2）丧亲前健康状况不佳

3）在丧亲之前对死者一直处于极度依附状态4）既往无丧亲经历者

5）年龄14岁以下，65岁以上6）全神贯注于死者的想象

7）强烈的愤怒、抑郁、自责反应

8）受到亲朋好友、社会及传统风俗习惯的压力者

9）患有心脑血管疾病者10）既往有精神健康问题者

第十八章医疗和护理文件记录

1、医疗和护理文件包括：

病历、体温单、医嘱单、出入液量记录单、特别护理记录单、病室交班报告、护理病历等

2、体温、脉搏、呼吸的绘制：

1）体温曲线的绘制：

体温从35℃至42℃，每1大格为1℃，每1小格为0.1℃，在37℃处以红横线明显标出，以便辨识。

①体温符号：

口温用蓝"●"，腋温用蓝"×"，肛温用蓝"○"表示。

相邻两次体温符号之间用蓝直线相连，同在一平等线上可不连接。

②高热患者物理降温半小时后所测体温，用红"○"表示，与降温前体温画在同一纵格栏内，并以红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度与降温前温度相连。

③体温低于35℃，在相应时间点35℃线处画蓝"●"，并在蓝点处向下蓝笔画"↓"，长度不超过两小格。

④若体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一个英文字母"v"。

⑤需密切观察体温的患者，如医嘱为"1/h测量体温一次"，其中体温单规定时间的照常画出，其他时间测得的体温则记录在湖里记录单上。

⑥若患者由于各种原因未测量体温，事后要补测，并画在相应时间内。

若请假等原因未测量，则在体温单呼吸15次对应横线下方填写"外出"，前后两次体温不相连。

2）脉搏（心率）曲线的绘制：

脉搏从40次/分至160次/分，每小格为2次/分，在72次/分处以红线明显标出。

①脉搏、心率符号：

脉搏用红"●"表示，心率用红"○"表示，相邻两次脉搏或心率符号之间用红线相连。

②脉搏与体温在同一点上时，先绘制蓝色的体温符号，再将脉搏用"○"画于其外。

③脉搏短绌时，相邻心率与脉搏分别用红线相连，心率与脉搏之间用红色直线填满。

3）呼吸曲线的绘制：

呼吸从10次/分至50次/分，每小格为1次/分

①呼吸用蓝"●"（临床常用黑"○"）表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

②呼吸与脉搏重叠时，先画呼吸符号"●"，再将脉搏用"○"画于其外。

3、医嘱：

是医生根据患者病情的需要，为患者拟定的各种诊疗护理的具体措施的书面嘱咐，是医务人员共同实施治疗和护理的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。

1）医嘱的种类：

①长期医嘱：

指有效时间在24小时以上的医嘱。

②临时医嘱：

指有效时间在24小时以内的医嘱。

③备用医嘱：

长期备用医嘱：

指医嘱有效时间在24小时以上，必要时使用，两次行之间有间隔时间限制，由医生注明停止日期后方才失效。

（处理：

每当必要时执行后，在临时医嘱单内记录1次，注明执行时间并签全名，供下一次参考）

临时备用医嘱：

指医嘱在12小时内有效，病情需要时才执行，过期未执行则自动失效。

2）处理原则：

a.先执行，后转抄；b.先急后缓；c.先临时后长期；d.医嘱执行者签全名。

3）注意事项：

医嘱必须经医生签名后方为有效。

一般情况下，医生不得下达口头医嘱。

抢救、手术过程中需要下达口头医嘱时，护士应将医嘱复述一遍，双方确认无误后方可执行。

抢救或手术结束后，医生应及时补写医嘱。

4、出入液量记录单：

1）摄入量：

包括饮水量、食物的含水量、输入的液体量等。

2）排出量：

尿量、大便量、呕吐量、咯血量、出血量、引流量、伤口渗出量等。

婴幼儿记录尿量，可先测定干尿布重量，然后称湿尿布的重量，两者差值为尿量。

3）记录方法：

①用蓝黑钢笔书写眉栏各项及页码。

②记录均以毫升为单位。

③记录同一时间的摄入量和排出量，应在同一横格上；不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录。

④日间，即7时至19时用蓝黑钢笔记录；晚间，即19至次晨7时用红钢笔记录。

⑤一般分别于12小时、24小时小结、总结一次。

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