江苏排污许可证申请.docx
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江苏排污许可证申请
排污许可证申请表
单位名称：
单位住所：
生产经营场所地址：
法定代表人〔主要负责人〕：
环保联系人：
联系方式：
排放重点污染物及特征污染物种类：
一、申请持证单位根本情况
所属行业
□重点排污单位□一般排污单位
组织机构代码
营业执照注册号
法定代表人〔主要负责人〕联系方式
序号
主要生产设备名称
规格型号
数量
1
2
3
产业政策符合情况
对照产业指导目录进展自评估。
主要产品及生产规模
*重点排污单位是指国家、省、市级重点环境监控企业，燃煤发电机组和集中供热设施的燃煤热源生产运营单位、钢铁冶炼企业、水泥熟料生产企业、平板玻璃生产企业、城镇和工业污水集中处理设施的运营单位、垃圾集中处理处置单位、危险废物处理处置单位。
*不够可另附页。
废水治理设施处理能力〔吨/日〕
主要处理工艺简述〔空白处填写不完可附另页〕
废气治理设施处理能力〔标立方米/小时〕
主要处理工艺简述〔空白处填写不完可附另页〕
生产场地和排污口分布平面示意图*
〔此处粘贴或另行提供〕
〔环评报告或验收报告中有这种平面图的，直接粘贴上去即可〕
*生产场地和排污口分布平面示意图应明确排污口的数量、位置、编号。
二、申请许可事项
1、排污口
编号
类型
〔废水/废气〕
产污生产线
地理位置
排放去向*
排放方式*
经度
纬度
1
2
2、污染物排放浓度
排污口编号
污染物名称
国家或地方污染物排放标准
执行的污染物
排放浓度限值
名称〔〔污水接收标准〕
浓度限值〔标准浓度〕
1
COD〔毫克/升〕
特殊行业的填写相应浓度限值
氨氮〔毫克/升〕
总磷〔毫克/升〕
SS〔毫克/升〕
2
…
二氧化硫〔mg/m3〕
氮氧化物〔mg/m3〕
烟粉尘〔mg/m3〕
挥发性有机物〔mg/m3〕
*废水排放去向：
接收企业填排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的名称；
*排放方式：
间歇排放或连续排放。
3、排污单位废水污染物申请排放量
单位：
吨/年
污染物名称
申请排放量
排污权确权量
根据国家和地方重点污染物总量控制要求规定的削减量和时限*
废水排放量〔吨/年〕
COD〔吨/年〕
氨氮〔吨/年〕
总氮〔吨/年〕
总磷〔吨/年〕
4、排污单位废气污染物申请排放量
单位：
吨/年
污染物名称
申请排放量
排污权确权量
根据国家和地方重点污染物总量控制要求规定的削减量和时限*
废气排放量〔立方米/年〕
二氧化硫〔吨/年〕
氮氧化物〔吨/年〕
烟粉尘〔吨/年〕
挥发性有机物〔吨/年〕
*没有污染物削减要求的企业可不填。
三、排污权交易情况记录
〔一〕排污权有偿使用情况
序号
主要污染物种类
有偿使用情况
备注
数量〔吨〕
价格〔元/吨〕
1
2
…
〔二〕排污权交易情况
序号
主要污染物种类
交易情况
交易
时间
备注
出让数量〔吨〕
受让数量〔吨〕
1
2
…
四、需要提交的附件
1、工商营业执照、组织机构代码证；
2、排污单位向城镇或工业污水集中处理单位排放污染物的，应当提交相关单位同意接纳的证明；〔与污水厂签订的接纳协议或排水许可证或污水接收证明〕
3、采用集中供热的，应当提交集中供热设施运营单位对其供热的相关证明；〔集中供热合同〕
附：
其他所需材料：
1.建立工程环境影响评价批复文件〔复印件〕
2.建立工程竣工环境保护验收批复文件〔复印件〕
3.污染物排放监测报告〔最近一年〕
4.最近两年的排污费缴纳证明
5.污染物排放自动监控系统证明
6.组织机构代码证书〔复印件〕
7.工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件〔复印件〕
8.企业法人明
9.排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料
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