第一章 护理行政管理.docx

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第一章护理行政管理

《护理管理资料汇编》

护理行政管理

科室/病区：

2012年12月修订

目录

一、护理质量与安全管理委员会工作制度

二、护理查房制度

三、护理排班制度

四、对护理制度、职责、常规等修订的说明

五、优质护理服务保障制度

六、护理人员技能定期评估制度

七、医院计算机系统用户（护士工作站）管理规定

八、护理档案管理制度

九、重点环节的应急管理制度

十、护理部与有关科室协调沟通制度

一、护理质量与安全管理委员会工作制度

（一）在分管院长领导下护理部负责对全院护理质量管理工作。

（二）制定护理质量管理目标、规划及实施方案。

（三）对护理质量实行目标管理，签责任书并落实到人。

（四）负责执行护理规章制度、操作规程及服务流程等工作。

（五）负责全院护理人员质量管理教育和学习，提高质量意识。

（六）负责检查和督导护理质量监控落实，定期护理部行政查房，每周一次的护士长行政查房，每季度进行一次护理质量评比，定期召开护士长会议，并将检查结果向全院临床反馈，提出整改措施。

（七）做好护理质量管理评价与分析，对存在护理质量管理问题及潜在隐患，及时处理并立即整改，搞好护士三基三严工作。

（八）搞好护理教学、科研、新业务、新技术的开展及护理论文撰写等工作。

附一：

工作职责：

（一）负责研究制定全院护理质量管理工作的计划及质量管理的实施方案。

（二）督促、指导各科、各病房质量控制小组的工作。

（三）制定完善护理工作考核标准及具体评价分析。

（四）各质控小组分别按要求定期检查全院护理工作，并将检查情况分析小结后上报护理部，并组织讨论。

（五）及时将检查和发现的问题，反馈给临床，并提出整改措施。

附二：

护理质控小组职责：

（一）在护理质量管理委员会指导下，负责全院质量控制的实施。

（二）督促指导各科室及病房质量管理的工作。

（三）执行护理工作考核标准及具体评价。

（四）各质控小组分别按要求定期检查全院护理工作，并将检查情况分析小结后上报护理部。

（五）及时将检查和发现的问题，反馈给临床，协作整改。

二、护理查房制度

（一）护理行政查房

1.护理部主任每月对各护理单元进行一次行政查房，重点了解各科室护理单元工作运行情况，人员工作表现，落实规章制度、培训计划及面临的困难等，以便及时协助解决。

2.科护士长每周行政查房1次，重点了解大科内各护理单元的工作运行情况，查护士劳动纪律、服务态度、重危患者护理、消毒隔离、患者安全目标落实等主要内容，并根据各科室工作量调配大科内人力资源。

3.护士长行政查房每日不少于5-6次，重点了解科室护理工作运行状况，护士执行规章制度和岗位职责、患者反映、病房安全、设施设备是否处于完好状态等。

（二）业务（教学）查房

1.科室业务（教学）查房：

每月组织一次以上查房内容：

演示、案例点评、病例讨论等。

针对典型疑难病例或护理问题预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，由护士长、责任组长或教学组长主持，并做好详细记录。

2.全院业务（教学）查房，每季度由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备全院部分护士代表和护士长参加，科护士长或护理部主持，可随时提问及进行答疑。

（三）护士长夜查房

1.护理部组织全院护士长轮流值班，检查全院夜间护理工作情况，检查夜间护士对执行医嘱、护理技术操作、陪伴管理、各种急救物品、药品、毒麻药品的管理及消毒处置情况及护理文件书写情况，并协助指导各病区护士进行抢救工作，解决夜间临时发生的疑难问题。

2.检查各病区及治疗室、换药室、处置室的管理，办公室、病区内清洁卫生，卧床患者夜间所需用品是否放置在合适的位置。

3.由全院护士长轮流参加，2组护士长负责1周，护理部主任随机抽查。

4.每周查房1-2次，主查中夜班情况，所查科室及时间由护理部制定。

5.按照护理质量的考核要求，认真填写夜查房记录表，向护理部汇报，汇报时间不超过24小时（遇周末可于下周一上交护理部）。

（四）参加医生查房

病区护士长或办公护士、责任组长、责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量，密切医护合作，落实责任制护理内涵。

三、护理排班制度

（一）护士长负责科室护理人员的工作安排。

（二）明确整体护理责任组划分，按照护士岗位层级合理搭配护理人员，最大限度发挥护理人员的作用，保证护理质量。

（三）兼顾护士意愿，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。

在满足临床护理工作的基础上,尽量满足护理人员的学习时间及特殊要求。

（四）弹性排班，紧急情况时适当调整。

（五）护士不得私自换班，特殊情况须经护士长同意后方可换班。

（六）护士长酌情参加节假日临床值班，特殊情况适当代班。

四、对护理制度、职责、常规等修订的说明

（一）制度、职责、常规修订前，根据工作及质量的分析结果，对制度、职责、常规等相关问题进行讨论再修改，必要时再改。

（三）修改版经讨论后批准下发，科室执行。

（三）护理部及科室对各级人员进行修订后制度、职责、常规的解读，并跟踪检查执行情况。

（四）制度修订应标注时间。

五、优质护理服务保障制度

“优质护理服务”是全院共同的工作目标，护理部、药剂科、消毒供应室、后勤部、检验科等部门，应树立为临床一线服务的意识，按照岗位职责做好服务，尽可能减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服务。

（一）各科室、各部门要协同配合，确保医院优质护理服务顺利开展。

（二）各科室、各部门要按照相应的职责及分工做好本科室人员的安排、制度的制定以及其他相应的工作准备。

（三）各科室、各部门要定期收集整理各优质护理服务单元反馈的意见和建议，并研究整改。

（四）将优质护理服务保障工作纳入绩效考核中，对于保障不力的科室部门要进行处罚。

（五）加强各优质护理服务病区工作人员的学习、培训、进修工作。

六、护理人员技能定期评估制度

（一）护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划并分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。

（二）培训及评估内容包括：

医院规章制度、国家和行业法律法规、质量意识、专业理论和技能、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、安全应急措施等。

（三）培训及评估方法：

1．护理部每年度有计划地组织全院护理查房、护理病例讨论。

2．定期组织全院护士进行基础知识及新知识理论培训讲座。

3．护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格可上岗为患者提供护理技术服务。

对从事麻醉、急诊、重症监护等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。

（四）各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能培训；通过考核对培训效果进行评估。

（五）鼓励护士进行院内外进修，拓宽护士专科技能的学习和掌握。

（六）护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明（护理人员执业资格证书）、技术准入、上岗许可（学历证明）等文件，有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果用于岗位任职资格。

七、医院计算机系统用户（护士工作站）管理规定

（一）护士长和办公室护士负责护士工作站的管理，并负责指导科室护士正确进行医护信息处理。

（二）护士需经过培训合格后方可进入计算机系统。

（三）护士长决定病房护士对护士计算机系统的使用权限，并上报护理部，医院计算机系统管理员接到护理部的用户申请后，分配给护士用户名和通用口令。

（四）操作人员第一次上机操作时必须更改口令，防止口令失密。

操作完毕后要及时退出医嘱处理系统，避免他人盗用自己的用户名操作。

（五）护士调离后，护士长应及时报告信息中心取消其用户权限。

（六）禁止在护士工作站使用自带的存储设备及进行与工作无关的各种操作。

（七）护士工作站中的系统软件、设备的安装、调试、故障排除等，由信息中心技术人员负责，个人不得自行拆卸、安装和调试任何软件及硬件设施。

八、护理档案管理制度

（一）目的：

护理部有关信息的储存为护理临床、教育、法律提供依据，以便有计划地、系统地进行护理管理，达到优化管理的效果，逐步达到计算机管理。

（二）要求

1.档案分类

（1）按年度分类：

即按文件的形成时间及处理日期所属的年度分类。

（2）按文件内容分类：

护理档案根据工作的范围和性质分为三部分：

护理行政工作档案，护理业务工作档案，护理人员业务技术档案。

2.护理行政工作档案

（1）护理管理制度、护理人员职责。

（2）各类文件：

上级下达文件及护理部的有关文件。

（3）各种会议记录及查房记录：

护理部会议及护士长例会记录，护理行政查房记录，夜查房记录。

（4）向上级的请示、报告的存根、批复等。

（5）护理部年度计划、总结，季度工作重点、小结评价。

3.护理业务工作档案

（1）各级护理人员培训档案：

护士外出学习、进修时间、内容、收获、评语等。

（2）护理质量控制资料：

质量控制委员会会议记录，全院护理查房、随机检查资料及汇总统计表和每月检查记录。

（3）护理缺陷报告及鉴定处理档案：

护理过失、事故（发生的过程、性质、后果、鉴定情况、处理意见）登记。

（4）教学档案：

在职教育规划，各级护理人员培养计划。

（5）护理科研情况：

论文撰写（题目、日期、发表时间、刊物名称、奖励情况）、立项课题、科研成果等。

（6）护理活动记录：

包括技术竞赛、知识竞赛、纪念“5·12”国际护士节情况、全院各级护理人员理论考试、技术操作考试情况。

（7）护士长工作月报情况：

包括护士长手册、每月工作量、科室查房讲座等。

（8）业务学习情况：

包括教学的主讲人、时间、地点、内容、参加人数、效果评价。

4.护理人员业务技术档案

一般指个人基本情况、职称晋升、提职、进修、学历、继续教育学分、出勤、外语程度、奖惩、考核成绩等。

九、重点环节的应急管理制度

（一）科室设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。

（二）科室在护理工作中的关键环节管理中，应该有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导、统一指挥、责任追究。

（三）科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成，进行责任分管，组织应急梯队。

科室各部门在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。

（四）对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。

（五）科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。

科室应该加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。

做好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。

（六）任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。

（七）科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。

（八）突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。

（九）科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。

十、护理部与有关科室协调沟通制度

（一）为保证护理工作的顺利进行，护理部加强与相关部门的沟通协调。

（二）严格履行岗位责任制，需与相关科室共同完成的工作，积极主动、密切配合，保证工作的顺利实施。

（三）涉及重大事项或部门之间协调解决不了的，及时按程序向分管领导请示汇报，不延误工作的正常开展。

（四）协调要讲成效，本着及早协调与连续协调相结合的原则，协调过程中按照科学的标准进行。

（五）护理部与相关部门要统一思想、顾全大局，对工作中出现的矛盾和分歧要主动沟通协商解决。

保证有条不紊地完成各项工作，实现医院的整体目标。