慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病.docx
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慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病
附件2
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案
慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺,COPD)是最常见的慢性呼吸系统疾病,患病率高,疾病负担重,对我国居民健康构成严重威胁。
实践证明,慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。
对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理,可以减缓肺功能下降,减轻呼吸道症状,减少急性加重发生率,显著改善患者的生存质量,有效降低国家和患者的疾病负担。
一、我国慢阻肺的现状
(一)患病率。
根据国家卫生计生委2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》,我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9%。
(二)疾病负担。
根据近期中国疾病预防控制中心疾病负担研究结果显示,慢阻肺的疾病负担居前列。
(三)慢阻肺诊治情况。
慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病,需长期治疗和管理。
由于慢阻肺症状隐匿,患者常于呼吸道症状逐渐加重时才到医院就诊,此时往往已到疾病的中晚期。
对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者,医疗花费巨大,而治疗效果不佳。
目前,我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。
二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准
(一)目标。
充分发挥团队服务的作用,指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗,减轻呼吸道症状,减少疾病急性加重发生,预防、监测并积极治疗并发症,延缓肺功能的下降,改善生活质量。
发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。
(二)各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务。
1.基层医疗卫生机构
由于慢阻肺首诊大多在基层医院,所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。
主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访。
为保证慢阻肺诊疗工作质量,应将疑似患者及时转到二级及以上医院,及早明确诊断,同时启动随访管理和双向转诊机制。
2.二级及以上医院
二级医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者,开展双向转诊,与三级医院专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案。
主要包括慢阻肺确诊、患者综合评估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。
如果二级医院具备相应的诊断设施和技术,可以独立进行慢阻肺的诊疗工作,并与基层医疗卫生机构全科医生共同管理慢阻肺患者。
三级医院的任务主要是对疑难、危重患者进行诊治,为基层医疗卫生机构全科医生和二级医院专科医师进行技术指导,共同管理慢阻肺患者,参加慢阻肺合并症、并发症等的诊治及会诊。
对于部分疑难病例,协助二级医院专科医师制定诊治方案,评估急性加重,指导急性加重治疗,鉴别诊断及治疗并发症。
同时负责慢阻肺诊断和治疗的质量控制。
(三)路径(如下图)。
(四)双向转诊标准。
1.上转至二级及以上医院的标准
(1)初次筛查疑诊慢阻肺患者。
(2)随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意,或出现药物不良反应,或其他不能耐受治疗的情况。
(3)出现慢阻肺合并症,需要进一步评估和诊治。
(4)诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估,对治疗方案进行必要的调整。
(5)随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案:
①呼吸困难加重,喘息,胸闷,咳嗽加剧,痰量增加,痰液颜色和(或)粘度改变,发热等。
②出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状。
③出现口唇紫绀、外周水肿体征。
④出现严重并发症如心律失常,心力衰竭,呼吸衰竭等。
(6)医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。
(7)对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者,出现以下情况之一的,应当转诊:
①基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服务时。
②经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准
(1)初次疑诊慢阻肺,已明确诊断,确定治疗方案。
(2)慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。
(3)慢阻肺合并症已确诊,制定了治疗方案,评估了疗效,且病情已得到稳定控制。
(4)诊断明确,已确定中医辨证治疗方案,病情稳定的患者。
三、慢阻肺患者的疑诊、诊断与评估
(一)慢阻肺疑似患者的识别。
1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状的首次就诊人群进行肺通气功能检测。
2.有吸烟史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。
3.有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。
4.上述三类人群建议每年进行一次肺通气功能检测。
表1诊断慢阻肺的主要线索
年龄在35岁以上人群,如存在以下情况,应考虑慢阻肺,并进一步进行肺功能检查。
以下线索并不是诊断慢阻肺所必须的,但如果符合越多,慢阻肺的可能性越大。
确诊则需有肺功能检查结果。
呼吸困难
·进行性加重(逐渐恶化)
·通常在活动时加重
·持续存在(每天均有发生)
·患者常描述为:
呼吸费力、胸闷、气不够用、喘息
慢性咳嗽
·可为间歇性或无咳痰
慢性咳痰
·可为任何类型慢性咳痰
接触危险因素(尤其是)
·吸烟
·职业粉尘和化学物质
·家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘
家族史
慢阻肺家族史
(二)慢阻肺诊断与评估。
慢阻肺肺功能诊断标准:
肺功能检查如支气管扩张剂(吸入沙丁胺醇)后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%,可诊断慢阻肺。
1.病史采集。
(1)现病史:
咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。
(2)个人史:
吸烟史、被动吸烟史,职业粉尘暴露史,化学物质暴露史,生物燃料接触史,儿童时期下呼吸道感染史。
(3)既往史:
了解有无支气管哮喘、冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。
(4)家族史:
询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。
(5)社会心理因素:
了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
2.体格检查。
(1)测量身高、体重。
(2)有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿。
(3)有否桶状胸,心率、呼吸频率、胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度、双肺呼吸音,双肺有否啰音。
3.实验室检查。
根据患者病情需要及医疗机构实际情况,恰当选择相应的检查项目,具体分为基本项目、推荐项目和选择项目,详见“慢阻肺患者危险分层的检查评估指标”(表5)。
4.肺功能分级。
根据一秒钟用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比进行肺功能分级(表2)。
表2慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级
(基于支气管扩张剂后FEV1)
患者FEV1/FVC<0.70
分级
肺功能结果
轻度
FEV1≥80%预计值
中度
50%≤FEV1<80%预计值
重度
30%≤FEV1<50%预计值
极重度
FEV1<30%预计值
5.综合评估。
慢阻肺综合评估包括气流受限程度(表2)、对患者呼吸症状的影响(表3)、对患者生活质量的影响(表4)、远期不良风险(如急性加重、住院或死亡),从而用以确定疾病的严重程度,指导治疗(表5)。
表3mMRC呼吸困难问卷(改良版英国医学研究委员会呼吸问卷)
请在适合你的每个选项后面打勾(只选择一个)
呼吸困难评价等级
呼吸困难严重程度
呼吸困难严重程度简略描述
0级
只有在剧烈活动时才感到呼吸困难
费力才喘
1级
在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短
走快会喘
2级
由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息
平路会喘
3级
在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气
百米会喘
4级
因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难
稍动就喘
表4慢阻肺评估测试(CAT)问卷
1
我从不咳嗽
012345
我总是咳嗽
2
我肺里一点痰都没有
012345
我肺里有很多痰
3
我一点也没有胸闷的感觉
012345
我有很重的胸闷的感觉
4
当我在爬坡或爬一层楼梯时我并不感觉喘不过气来
012345
当我在爬坡或爬一层楼梯时我感觉非常喘不过气来
5
我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响
012345
我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响
6
尽管我有肺病我还是有信心外出
012345
因为我有肺病对于外出我完全没有信心
7
我睡得好
012345
因为我有肺病我睡得不好
8
我精力旺盛
012345
我一点精力都没有
表5慢阻肺综合评估
风险(气流受限GOLD分级)
(C)
(D)
(A)
(B)
CAT<10CAT≥10
症状
mMRC0-1mMRC≥2
呼吸困难
患者
分类
特点
肺功能分级
每年急性加重次数
CAT
mMRC
A
低风险,
症状少
1-2
≤1
<10
0-1
B
低风险,
症状多
1-2
≤1
≥10
≥2
C
高风险,
症状少
3-4
≥2;
或≥1因为急性加重入院
<10
0-1
D
高风险,
症状多
3-4
≥2;
或≥1因为急性加重入院
≥10
≥2
6.合并症评估(二级及以上医院完成)。
慢阻肺常与其他疾病并存,被称为合并症,会对慢阻肺的预后产生重大影响。
(1)心血管疾病(包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压):
是慢阻肺的主要合并症,也是慢阻肺最常见和最重要的合并症。
(2)骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍:
也是慢阻肺的常见合并症。
但是这些合并症往往不能被及时诊断。
存在上述合并症会导致患者生活质量下降,往往提示预后较差。
(3)肺癌:
在慢阻肺患者中很常见。
研究已证实,肺癌是轻度慢阻肺患者最常见的死亡原因。
(4)重症感染:
特别是呼吸系统感染,在慢阻肺患者中很常见。
(5)代谢综合症和糖尿病:
合并糖尿病会对患者的预后产生影响。
胃食管反流病(GERD)是一种全身性合并症,会对肺部病变产生影响。
这些合并症会影响慢阻肺的死亡率以及入院率,应对患者常规行相关检查,并选择合适的治疗方案。
7.慢阻肺患者危险分层的检查评估指标。
基层医疗卫生机构需要完成病史、体检、基本项目及部分推荐项目检查。
如病情需要,可将患者转诊至二级及以上医院完成推荐项目及选择项目的检查,进一步完善危险因素、肺功能损害以及并存临床疾患的评估(表6)。
表6慢阻肺患者危险分层的检查评估指标
询问病史和简单体检(必做的基本检查项目):
咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋等
吸烟史
职业粉尘等暴露史
儿童时期下呼吸道感染史
家族史(慢阻肺,哮喘,肺气肿)
其他合并疾病史(心血管病,糖尿病及代谢性疾病,肿瘤,等)
口唇、甲床紫绀
颈静脉怒张
桶状胸
呼吸频率,心率,心律
胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度
呼吸音,啰音
双下肢浮肿,杵状指(趾)
实验室检查:
基本项目(必做的基本检查项目)
血常规
肺通气功能检查(含支气管舒张试验)(不具备能力的基层医疗机构,可将患者转至二级或三级医院完成)
X线胸片
心电图
经皮脉搏血氧饱和度检测
推荐项目(二级或三级医院完成):
动脉血气分析
痰培养
胸部CT检查
超声心动图
肺容量和弥散功能检查
6分钟步行距离测定
选择项目:
PPD(结核菌素纯蛋白衍生物)试验
D-二聚体(D-dimer)
B型尿钠肽(BNP)
C反应蛋白(CRP)
过敏原检测
总IgE
痰诱导及细胞学分类
呼吸道病毒抗体检查
呼出气一氧化氮(FeNO)检测
双下肢静脉超声
肺通气灌注扫描
运动心肺功能
骨密度测定
血清降钙素原
肿瘤标记物检查
8.影响慢阻肺患者预后的因素。
对初诊患者应通过全面询问