内科临床典型病例分析.docx

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内科临床典型病例分析

内科学典型病例分析

病例一、急性左心衰

病例二、劳力性心绞痛

病例三、心肌梗死

病例四、阵发性室上性心动过速

病例五、主动脉瓣狭窄

病例六、急性心脏压塞

病例七、慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭

病例八、支气管哮喘

病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克

病例一十、血行插散型肺结核

病例一十一、结核性胸膜炎

病例一十二、肺癌

病例一十三、慢性胃炎

病例一十四、十二指肠溃疡

病例一十五、肝炎后肝硬化

病例一十六、原发性肝癌

病例一十七、肝性脑病

病例一十八、急性胰腺炎

病例一十九、肠结核

病例二十、结核性腹膜炎

病例二十一、甲状腺功能亢进症

病例二十二、糖尿病

病例二十三、糖尿病酮症酸中毒

病例二十四、重型再生障碍性贫血

病例二十五、自身免疫性溶血性贫血

病例二十六、急性淋巴细胞白血病

病例二十七、特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血

病例二十八、脑出血

病例二十九、新型隐球菌脑膜炎

病例三十、慢性肾炎

病例三十一、肾病综合征

病例三十二、慢性肾盂肾炎

病例三十三、慢性肾衰竭

病例三十四、系统性红斑狼疮

病例三十五、有机磷农药中毒

病例一急性左心衰

病史

1．病史摘要：

杨××，男，56岁。

主诉：

发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。

患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。

既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。

2．病史分析：

（1）在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：

冠心病（急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔）、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。

还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。

（2）常见呼吸困难的鉴别：

①肺源性呼吸困难：

临床上分为三种类型：

a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。

②心源性呼吸困难：

主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。

该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。

（3）病史特点：

①男性，有急性心肌梗死病史。

②用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。

体格检查

1．结果：

T36.5℃，P138次／分，R40次／分，Bp160／100mmHg。

自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范围约2.5cm2，心浊音畀稍向左扩大，心率138次／分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。

2．体检分析：

（1）查体特点：

①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。

②心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。

以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。

③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。

④血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，血压可能下降。

肺水肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。

而支气管哮喘、ARDS和肺栓塞却没有上述体征。

（2）该患者特异性阳性体征较多，故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDS鉴别。

辅助检查

1．结果：

（1）心电图：

窦性心律，电轴不偏，Ⅱ、III和aVF导联见病理性Q波，ST段在等电位线上，Ⅱ、III和aVF导联的T波倒置。

（2）实验室检查：

血常规：

WBC11.0×109／L、N0.78、L0.22；尿常规：

蛋白尿阴性；心肌酶谱：

磷酸肌酸激酶（CK）120U，磷酸激酶同功酶（CK—MB）16U，乳酸脱氢酶（LDH）526U，天门冬酸氨基转移酶（AST）520U，心肌肌钙蛋白I（cTnI）2.5ng／m1；生化：

血尿素氮（BUN）4.6mmol／L，肌酐（Cr）12umol／L；肝功能、血脂，血糖均正常。

（3）超声心动图：

二维超声心动图：

左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大，二尖瓣关闭不全；多普勒超声心动图：

左室流入道可见收缩期反流面积6cm2，提示二尖瓣前乳头肌功能不良，二尖瓣中度关闭不全。

（4）胸部X线片：

肺血管影边缘模糊不清，肺门中央部分透亮度低而模糊，两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。

2．辅助检查分析

该患者心肌酶谱不正常，心电图Ⅱ、III、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。

上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的原因。

急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全窦性心律心功能IV级

（2）急性左心衰竭

2．诊断依据：

（1）典型病史：

有急性心肌梗死的病因存在，突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。

体检两肺满布湿啰音和哮鸣音，血压一过性升高。

心界向左扩大，第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。

（2）心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查提示心肌酶谱不正常，超声心动图提示前乳头肌运动功能不良。

（3）胸部x线片提示肺淤血。

3．鉴别诊断：

（1）支气管哮喘：

常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时以喘息为主要表现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。

心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音，胸部x线有肺淤血的征象。

（2）急性肺栓塞：

典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现，及肺部啰音、P2亢进和奔马律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休克。

鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血栓（尤其下肢），若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查：

①心电图：

典型改变有SIQIIITIII波型（I导联深S波，Ⅲ导联显著Q波和T波倒置），肺型P波，但心电图正常不能排除肺栓塞。

②胸部X线表现：

多样化，可见圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，以右侧多见；当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。

③胸部CT和MRI：

可有效显示中心性血栓栓塞。

④肺动脉造影：

是诊断最正确可靠的方法；⑤血气分析：

85％有明显低氧血症。

（3）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：

指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭；临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。

心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好；而ARDS的呼吸困难与体位无关，对强心利尿等治疗效果不好。

还可通过测定PAWP（肺嵌压）、超声心动图检测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。

治疗

1.治疗原则：

急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽快解决。

2.治疗方案：

（1）抢救措施：

①坐位双腿下垂，减少静脉回流。

②高流量给氧，氧气瓶中加入50％酒精消除泡沫。

③快速利尿。

④静脉给血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明）。

⑤有心房颤动伴快速心室率，或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但在急性心肌梗死急性期24小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。

⑥无禁忌症可使用吗啡，镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管。

⑦氨茶碱解除支气管痉挛。

⑧其他：

四肢轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等。

（2）消除诱因。

（3）治疗原发疾病。

病例二劳力性心绞痛

病史

1．病史摘要：

陈××，男，66岁。

主诉：

反复劳力性心前区疼痛2年，频发心前区疼痛2个月。

患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约几十秒至1分钟，休息约1分钟后可缓解，每个月发作1～2次。

近2个月在用力、情绪激动时反复发作心前区闷痛，持续时间延长达10分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分钟后心前区疼痛方可缓解，每个月发作5～6次。

原发性高血压病史10年，血压控制不详；嗜烟（20支／天，30年），饮少量酒。

2．病史分析：

（1）胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，放射痛，诱发或缓解疼痛的因素等，以详细了解胸痛的特点，依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾病，如胃食管反流症等所致。

（2）体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别：

用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则多考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑急性肺梗死；胸痛多发生在进食后，卧位时加重，常提示胃食管反流症。

（3）病史特点：

①男性，有高血压和吸烟史，血压控制不详。

②用力和情绪激动时出现胸痛。

③胸痛特点为持续性心前区闷痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓解。

体格检查

1．结果：

T36.6℃，P70次／分，R18次／分，Bp165／97mmHg。

一般情况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合作；眼睑无苍白，口唇无发绀；颈软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大；胸廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音；心界无扩大，心率70次／分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大；脊柱、四肢正常；神经系统检查无异常。

2．体检分析：

（1）查体特点：

除血压高以外，无其他阳性体征。

（2）该患者有有高血压病史，且血压控制不满意，出现典型的心绞痛表现，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压升高不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。

肺部无阳性发现，无呼吸节律的改变，胸廓压痛，可排除胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统疾病。

腹部查体无阳性发现，应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。

辅助检查

1．结果：

（1）心电图：

窦性心律，V5、V6ST段近似水平下移0.05～0.075mv，T波低平。

（2）实验室检查：

血常规：

Hb120g／L，WBC5.2×109／L，Plt255×109／L。

尿常规：

蛋白阴性，镜检未见异常。

生化：

尿素氮5.1mmol／L，肌酐115μmol／L；空腹血糖4.98mmol／L；总胆固醇5.95mmol／L、甘油三酯2.17mmol／L；磷酸激酸酶同工酶（CK-MB）13U／L，肌钙蛋白I（cTnI）0.01ng／L。

（3）胸部X线：

见主动脉弓迂曲，余未见异常。

（4）超声心动图：

提示左心室、左心房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。

（5）运动平板：

运动试验阳性，运动中V4～V6导联ST段压低0.2~0.4mv。

2．辅助检查分析：

（1）该患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x线没有发现肺部和胸膜病变炎症，可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心绞痛。

未发现胸部主动脉夹层的表现，根据病史，含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。

（2）心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖典型的心绞痛、发作时的心电图改变、超声心动图及运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供诊断的直接证据。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病恶化型劳力性心绞痛左室、左房略大窦性心律心功能II级

（2）高血压2级，极高危组

2．诊断依据：

（1）典型胸痛病史：

胸痛部位在心前区、向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动时，提示劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3个月来加重，速效救心丸、消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。

（2）辅助检查提示：

心电图左胸导联ST段压低大于0.05mV，T波低平；运动试验阳性；超声心动图也提示心肌缺血性改变。

3．鉴别诊断：

（1）急性心肌梗死：

胸痛持续时间较长，且程度较重，心电图和心肌酶谱呈动态改变。

本病例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死的诊断。

（2）急性肺栓塞：

常有长期卧床史或下肢手术史，胸痛发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血症，心电图显示典型的SIQIIITIII改变，扩血管剂治疗一般无效，而且本病例胸部x线检查未发现异常，可排除此诊断。

（3）主动脉夹层瘤：

多发生高血压控制不满意的患者，胸痛表现为剧烈的撕裂样疼痛，位置可移动变化，并出现双侧肢体血压的差异，硝酸酯类药物无效。

此患者虽然有高血压病史，但胸痛为心前区闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学检查支持主动脉夹层瘤，可排除。

（4）急性心包炎：

除心前区疼痛外，应有心电图、胸部X线和超声心动图检查结果提示急性心包炎，本病例可排除。

（5）胃食管反流病：

疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难，运动试验和心电图没有阳性表现，消化道内镜检查可确诊。

本病例运动试验阳性支持心绞痛的诊断。

治疗

1.治疗原则：

改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展；控制高血压。

2.治疗方案：

（1）发作时：

①休息；②药物治疗（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）。

（2）缓解期：

抗凝，控制血压，降低血脂，改善饮食、控制糖尿病，适当锻炼、健康教育。

病例三心肌梗死

病史

1．病史摘要：

张××，男，56岁。

主诉：

发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。

患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作3~4次，每次持续3～10分钟不等，未就医。

入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院，入院时发生晕厥2次。

既往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。

2．病史分析：

（1）要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能，询问过程中应注意是否有危险因素。

（2）体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别，还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。

病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛，伴放射痛和大汗，应高度怀疑急性心肌梗死。

（3）病例特点：

①男性，无冠心病危险因素。

②心前区疼痛突然发作并加重，无明显诱因。

③胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经休息后无缓解。

体格检查

1．结果：

T36.6℃，P96次／分，R24次／分，Bp75／48mmHg。

发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，检查合作；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率84次／分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性；腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢及神经系统检查未见异常。

2．体检分析：

（1）查体特点：

①生命体征不平稳，血压明显降低，出现晕厥。

②痛苦面容，说明胸痛程度较剧；③口唇发绀，提示缺氧；第一心音低钝，提示可能有心功能降低。

④颈静脉怒张，提示右心功能受损。

（2）病例特点：

生命体征不平稳，伴晕厥，提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克；上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。

辅助检查

1．结果：

（1）心电图：

窦性心律，心率96次／分，II、III、aVF导联分别呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III／II大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。

30分钟后复查心电图：

在以上表现的基础上，由Ⅰ0房室传导阻滞渐变为III0度房室传导阻滞，结性逸搏心律27~35次／分。

（2）实验室检查：

血常规：

Hb127g／L，RBC4.18×1012／L，WBC8.2×109／L、N0.85、L0.15，Plt255×109／L；尿常规：

蛋白

（一），镜检未见异常；心肌酶：

门冬氨酸氨基转移酶（AST）68U／L、乳酸脱氢酶（LDH）168U／L、磷酸激酸酶同工酶（CK-MB）70U／L、肌钙蛋白I（cTnl）0.2ng／L。

（3）冠状动脉造影：

右冠状动脉中段完全闭塞，左回旋支50％狭窄。

2．辅助检查分析：

（1）心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。

（2）ST段抬高III／II大于1，血压下降，提示右心室梗死可能。

（3）患者入院后，窦性心律转为逸搏心律，提示右冠状动脉病变可能，因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。

（4）心肌酶谱：

CK-MB超过正常上限的2倍，肌钙蛋白明显增高，再根据患者胸痛和心电图改变，急性心肌梗死的诊断基本确立。

（5）冠状动脉造影的结果证实以上的推测，病变血管为右冠状动脉。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病急性左室下后壁合并右心室心肌梗死心脏不大II0度房室传导阻滞，结性逸搏心功能II级

（2）心源性休克

2．诊断依据：

（1）典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：

休息时突然发生的心前区压榨样疼痛，持续不缓解；出现低血压。

（2）体格检查：

血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。

（3）心电图动态改变：

Ⅱ、III、aVF导联分别呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III／Ⅱ大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。

提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ大于1，结合右心衰竭的表现，也提示右室梗死。

（4）根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊断。

3．鉴别诊断：

（1）心绞痛：

典型心绞痛一般疼痛程度较轻，持续时间较短，发作时心电图ST段压低（除变异型心绞痛），服用硝酸甘油有效。

（2）急性肺栓塞：

常有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，出现呼吸困难和低氧血症，心电图出现典型的SIQIIITIII改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解，胸部x线、CT等影像学检查可排除。

（3）主动脉夹层瘤：

患者一般血压较高，胸痛较剧烈、为撕裂样，胸痛位置可移动改变，出现双恻肢体血压的差异；胸腹部CT、经食管超声、磁共振助鉴别。

（4）胸廓疾病：

如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等，疼痛部位固定，局部有压痛，心电图和心肌酶检查无异常。

（5）食管疾病：

如食管裂孔疝、食管破裂等，根据患者既往病史及影像学检查可排除。

治疗

1．治疗原则:

（1）急性下后壁心肌梗死的治疗原则：

急性期：

镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小板治疗。

纠正心律失常，心率减慢或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗。

根据适应证尽早血运重建挽救濒临死亡的心肌。

等病情稳定后，给予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢等处理（同心绞痛）。

（2）急性右心室心肌梗死的治疗原则：

积极补液，维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力，早期再灌注。

病情没有稳定前，慎用硝酸酯和利尿剂。

2．治疗方案:

（1）一般处理：

卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛（吗啡），患者血压较低暂时不用硝酸甘油。

（2）临时起搏治疗。

（3）纠正心源性休克。

（4）再灌注治疗：

患者1个月前有头颅外伤史，未予溶栓治疗，待血液动力学稳定后，首选直接PTCA治疗。

（5）药物治疗：

对症治疗。

病例四阵发性室上性心动过速

病史

1．病史摘要:

丁×，女，37岁。

主诉：

发作性心悸18年，加重半年。

患者有阵发性心悸发作病史18年，每年发作10余次，每次发作前均无明显诱因，心悸发作的特点为突发突止，持续数分钟至数小时不等，开始发作时自己诱发恶心或压迫眼球后可终止发作；近半年以来心悸发作比较频繁，且发作时伴胸闷、出汗及头晕，需静脉注射“心律平”等药物方可终止发作，但无黑矇及意识丧失。

既往体健，否认心脏病、肺部疾患等其他病史，无外伤手术史和药物过敏史；家族史无特殊。

2．病史分析：

（1）心悸的问诊应注意询问发作时的症状特点、持续时间及缓解方式等，症状的严重程度往往取决于发作时心室率以及发作的持续时间，也与原发心脏病变的严重程度有关。

（2）病例特点：

患者无器质性心脏病，心悸突发突止，持续时间长短不一；刺激迷走神经或静脉注射“心律平”可终止发作。

体格检查

1．结果：

T36.4℃，P80次／分，R20次／分，Bpl20／70mmHg。

一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜未见黄染及出血点；颈软，气管居中，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围为2.0cm2，心界无扩大，心率80次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，周围血管征阴性；双下肢无水肿。

2．体检分析：

查体无阳性体征，可初步排除器质性心脏病引起的心律失常。

辅助检查

1．结果：

（1）心电图：

窦性心律，QRS波起始部分粗钝（称Δ波），预激综合征A型，PR间期0.08秒，Vl～V3导联继发性ST-T改变；发作时心电图，异位心律，阵发性室上性心动过速（心室率167次／分）。

（2）实验室检查：

PT-INR（凝血时间和国际标准化比值）1.07，肝肾功能、血糖、血脂及电解质均正常。

（3）胸部X线：

双肺野未见浸润性病变，心外形正常。

（4）超声心动图：

各房室腔大小正常，各瓣膜回声及开放尚好，CDFI（彩色多普勒显像）可见轻度二尖瓣反流。

2．辅助检查分析：

心电图检查PR间期﹤0.12秒，QRS波群起始部分可见粗钝的Δ波，V1导联QRS波群向上，提示A型预激综合征。

发作时心电图QRS波形态与时限均正常，II、III、aVF导联P波为逆行型，心室率167次／分，节律规则，支持本病的诊断。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

预激综合征（A型）阵发性室上性心动过速

2．诊断依据：

（1）无器质性心脏病史。

（2）心动过速发作突发突止，持续时间长短不一。

（3）心电图提示A型预激综合征，发作时心电图提示阵发性室上性心动过速．

3．鉴别诊断：

（1）房性心动过速：

①自律性房性心动过速