骨科半月板损伤诊疗指南.docx

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骨科半月板损伤诊疗指南

骨科半月板损伤诊疗指南

半月板损伤：

（meniscal injury）即半月板组织的连续性、完整性的破坏和中断。

它包括半月板撕裂（meniscal tear）、半月板囊肿（meniscal cyst）、半月板过度活动（meniscal hyper mobile）、半月板周围炎（meniscal perimeniscitis）、盘状半月板撕裂（discoid cartilage tear）。

其中半月板撕裂最为常见。

半月板撕裂根据其撕裂的形态及部位可以分为：

纵型撕裂、水平撕裂、斜型撕裂、放射状撕裂（L型或T型）、瓣状撕裂、复杂撕裂、退行性撕裂及裂隙撕裂。

【病因】 

急性损伤：

有膝关节遭受间接暴力，致使半月板产生矛盾运动，或过屈、过伸运动的病史。

慢性损伤：

有长期半蹲位或蹲位劳作的慢性劳损史。

【症状体征】 

疼痛，肿胀，打软腿（give away）或关节交锁（buckling）及弹响。

 股四头肌萎缩，以股内侧肌明显；关节间隙压痛。

特殊检查：

 膝关节过屈试验、膝关节过伸试验、旋转挤压试验（Mcmurray试验）、半月板前角挤压试验（kelllogg-speed’ test）、阿普莱试验（Apley’s test）、摇摆试验（vacillating test）、鸭步试验（drake-step test）、盘状半月板弹拨试验、特纳（Turner）氏征等。

【辅助检查】

 1．MRI：

当半月板内出现线样高信号到达其游离缘或关节面时，可诊断为半月板撕裂。

根据半月板内信号异常改变的程度与病理改变的关系将MRI图像伤的半月板退变和撕裂的不同程度和形态的异常分为五极信号（0－4级）。

通常三级改变在病理伤可见纤维软骨断裂，因此在半月板的一个片断上看到三级信号，并伴有形态的不规则，即可诊断为半月板撕裂。

2．X线：

膝关节正侧位片对鉴别诊断有重要意义，可排除骨软骨损伤，关节内游离体，骨肿瘤等，同时对决定是否手术也有重要意义，如骨性关节炎严重者一般不宜关节镜手术。

 3．关节造影：

碘水造影及气－碘水双对比造影可判断不同部位的半月板损伤。

4.关节镜：

当半月板损伤只有临床高度怀疑而经体检，辅助检查无法肯定或排除时可进行关节镜检查。

近年来关节镜从单纯用于诊断发展到诊治兼顾，在行关节镜探查时可以将病变半月板同时处理。

【诊断】

根据病史，膝关节内侧或外侧疼痛，关节间隙压痛及MR检查，可明确诊断。

【鉴别诊断】

 1．侧副韧带损伤：

压痛点多固定在内侧或外侧副韧带走行处，内外翻应力试验阳性及应力位

X线片等辅助检查可帮助确诊。

2．O’Donoghe三联症：

前交叉韧带断裂合并内侧副韧带断裂及内侧半月板撕裂即O’Donoghe三联症。

因关节前内侧结构严重破坏，故关节稳定性遭到破坏。

根据其受伤史，症状及辅助检查可与之鉴别。

3．膝外侧疼痛综合症：

多见于长跑及竞走运动员，系膝关节长时间屈伸运动，髂胫束沿股骨外髁边缘前后摩擦滑动，引起两者之间软组织、滑囊及疏松结缔组织的创伤性炎症并出现疼痛。

又称为“髂胫束摩擦综合症”（iliatibial tract friction syndrome）。

由于屈伸关节时外侧有疼痛感，伴有脱膝感和压痛，故应与半月板损伤相鉴别。

根据特殊体征及辅助检查可以鉴别。

4．髌骨软骨病：

髌骨软骨病可引起滑膜肿胀，可有伸膝痛及关节间隙压痛，及髌下假交锁，因与半月板损伤相鉴别。

半月板损伤与髌骨软骨病常并存，因此在诊断半月板损伤时应详细检查有无髌骨软骨病。

根据临床症状，体征及辅助检查即可鉴别。

【治疗】 

1.非手术治疗 

适应症：

半月板损伤急性期。

（1）手法治疗：

急性损伤伴交锁者可运用手法解除交锁，慢性损伤可解痉止痛，活血通络。

（2）药物治疗：

局部外敷中药，或熏洗。

（3）物理治疗：

蜡疗，水疗，中频，超短波及中药离子导入。

（4）针灸治疗：

可取阿是穴、足三里、曲池、阴陵泉、天井等穴。

（5）功能练习：

可循序渐进进行股四头肌等长收缩及渐进抗阻练习。

2.手术治疗：

适应症：

半月板严重破裂、交锁症状明显或有膝关节严重不稳，并经保守治疗无效者应进行手术，如关节镜下半月板修补术、关节镜半月板部分切除术、关节镜半月板次全切除术、关节镜半月板全切术。

【并发症及处理】

1.关节积液、积血：

减少关节活动及下床活动时间；关节腔穿刺抽液；热敷、理疗促进吸收。

2.关节僵硬、活动受限：

加强主动功能锻炼，必要时行膝关节松解。

3.下肢深静脉血栓形成：

卧床休息，患肢抬高，防止血栓脱落，低分子肝素钙皮下注射。

4.血管损伤：

切开探查。

5.神经损伤：

营养神经治疗，必要时切开探查。

【分级及诊疗指引】

1.无需治疗的撕裂：

小于1cm的全层外围撕裂和不完全的纵行撕裂，尤其撕裂发生在外侧半月板时。

在退行性膝关节病变时，应该尽力保留稳定的半月板。

2.需要修补的撕裂：

撕裂发生在红-红区和红-白区有愈合可能，而且这些部位的撕裂修补后成功率很高，内侧半月板的前角撕裂修补后效果也很满意。

3.需要切除的撕裂：

在排除无需治疗的撕裂和需要修补的撕裂后，剩下的那些发生在白-白区的撕裂。

【入院标准】

1.膝关节疼痛、膝关节交锁、弾响；

2.查体：

关节间隙压痛、Mcmurray试验阳性，膝关节过伸和过屈试验阳性；

3.影像学检查：

MRI显示半月板损伤信号。

【特殊危重指征】

1.半月板桶柄样撕裂，撕裂的半月板卡于髁间窝，造成活动受限，剧烈疼痛，需急诊行手术治疗。

2.合并有严重内科疾病。

【会诊标准】

合并有高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病，需请相关科室协助治疗内科疾病，待病情稳定后行手术治疗。

【谈话要点】

1.半月板切除后不再生长，后期关节软骨退变速度加快；

2.半月板缝合术后，需避免负重6-8周，半月板缝合后仍有不愈合可能，需再次手术可能；

3.合并有关节软骨损伤，术后疼痛不能完全缓解或加重；

4.术后关节会有积液、肿胀，活动受限、关节僵硬可能，需行膝关节松解可能；

5.邻近的血管、神经损伤。

【出院标准】

1.体温正常，切口干洁，无红肿及渗出；

2.关节肿胀轻，股四头肌肌力大于四级；

3.VAS疼痛评分小于3分。

【疗效评价标准】 

治愈：

膝关节疼痛肿胀消失，无关节弹响和交锁，膝关节旋转挤压和研磨试验（－），膝关节功能基本恢复。

【出院指导】

1.半月板缝合术肢体不负重行走6周，支具保护6周；半月板修整术可完全负重；

2.保持切口干洁，术后1周拆线；

3.行直腿抬高、股四头肌舒缩及关节屈伸功能锻炼。