骨科半月板损伤诊疗指南.docx

1、骨科半月板损伤诊疗指南骨科半月板损伤诊疗指南半月板损伤：（meniscalinjury）即半月板组织的连续性、完整性的破坏和中断。它包括半月板撕裂(meniscaltear)、半月板囊肿(meniscalcyst)、半月板过度活动(meniscalhypermobile)、半月板周围炎(meniscalperimeniscitis)、盘状半月板撕裂(discoidcartilagetear)。其中半月板撕裂最为常见。半月板撕裂根据其撕裂的形态及部位可以分为：纵型撕裂、水平撕裂、斜型撕裂、放射状撕裂（L型或T型）、瓣状撕裂、复杂撕裂、退行性撕裂及裂隙撕裂。【病因】急性损伤：有膝关节遭受间接暴力，

2、致使半月板产生矛盾运动，或过屈、过伸运动的病史。慢性损伤：有长期半蹲位或蹲位劳作的慢性劳损史。【症状体征】疼痛，肿胀，打软腿（giveaway）或关节交锁(buckling)及弹响。股四头肌萎缩，以股内侧肌明显；关节间隙压痛。特殊检查：膝关节过屈试验、膝关节过伸试验、旋转挤压试验（Mcmurray试验）、半月板前角挤压试验(kelllogg-speedtest)、阿普莱试验(Apleystest)、摇摆试验(vacillatingtest)、鸭步试验(drake-steptest)、盘状半月板弹拨试验、特纳(Turner)氏征等。【辅助检查】1MRI：当半月板内出现线样高信号到达其游离缘或关节

3、面时，可诊断为半月板撕裂。根据半月板内信号异常改变的程度与病理改变的关系将MRI图像伤的半月板退变和撕裂的不同程度和形态的异常分为五极信号（04级）。通常三级改变在病理伤可见纤维软骨断裂，因此在半月板的一个片断上看到三级信号，并伴有形态的不规则，即可诊断为半月板撕裂。2X线：膝关节正侧位片对鉴别诊断有重要意义，可排除骨软骨损伤，关节内游离体，骨肿瘤等，同时对决定是否手术也有重要意义，如骨性关节炎严重者一般不宜关节镜手术。3关节造影：碘水造影及气碘水双对比造影可判断不同部位的半月板损伤。4.关节镜：当半月板损伤只有临床高度怀疑而经体检，辅助检查无法肯定或排除时可进行关节镜检查。近年来关节镜从单纯

4、用于诊断发展到诊治兼顾，在行关节镜探查时可以将病变半月板同时处理。【诊断】根据病史，膝关节内侧或外侧疼痛，关节间隙压痛及MR检查，可明确诊断。【鉴别诊断】1侧副韧带损伤：压痛点多固定在内侧或外侧副韧带走行处，内外翻应力试验阳性及应力位X线片等辅助检查可帮助确诊。2ODonoghe三联症：前交叉韧带断裂合并内侧副韧带断裂及内侧半月板撕裂即ODonoghe三联症。因关节前内侧结构严重破坏，故关节稳定性遭到破坏。根据其受伤史，症状及辅助检查可与之鉴别。3膝外侧疼痛综合症：多见于长跑及竞走运动员，系膝关节长时间屈伸运动，髂胫束沿股骨外髁边缘前后摩擦滑动，引起两者之间软组织、滑囊及疏松结缔组织的创伤性炎

5、症并出现疼痛。又称为“髂胫束摩擦综合症”（iliatibialtractfrictionsyndrome）。由于屈伸关节时外侧有疼痛感，伴有脱膝感和压痛，故应与半月板损伤相鉴别。根据特殊体征及辅助检查可以鉴别。4髌骨软骨病：髌骨软骨病可引起滑膜肿胀，可有伸膝痛及关节间隙压痛，及髌下假交锁，因与半月板损伤相鉴别。半月板损伤与髌骨软骨病常并存，因此在诊断半月板损伤时应详细检查有无髌骨软骨病。根据临床症状，体征及辅助检查即可鉴别。【治疗】1.非手术治疗适应症：半月板损伤急性期。(1)手法治疗：急性损伤伴交锁者可运用手法解除交锁，慢性损伤可解痉止痛，活血通络。(2)药物治疗：局部外敷中药，或熏洗。(3

6、)物理治疗：蜡疗，水疗，中频，超短波及中药离子导入。(4)针灸治疗：可取阿是穴、足三里、曲池、阴陵泉、天井等穴。(5)功能练习：可循序渐进进行股四头肌等长收缩及渐进抗阻练习。2.手术治疗：适应症：半月板严重破裂、交锁症状明显或有膝关节严重不稳，并经保守治疗无效者应进行手术，如关节镜下半月板修补术、关节镜半月板部分切除术、关节镜半月板次全切除术、关节镜半月板全切术。【并发症及处理】1.关节积液、积血：减少关节活动及下床活动时间；关节腔穿刺抽液；热敷、理疗促进吸收。2.关节僵硬、活动受限：加强主动功能锻炼，必要时行膝关节松解。3.下肢深静脉血栓形成：卧床休息，患肢抬高，防止血栓脱落，低分子肝素钙皮

7、下注射。4.血管损伤：切开探查。5.神经损伤：营养神经治疗，必要时切开探查。【分级及诊疗指引】1.无需治疗的撕裂：小于1cm的全层外围撕裂和不完全的纵行撕裂，尤其撕裂发生在外侧半月板时。在退行性膝关节病变时，应该尽力保留稳定的半月板。2.需要修补的撕裂：撕裂发生在红-红区和红-白区有愈合可能，而且这些部位的撕裂修补后成功率很高，内侧半月板的前角撕裂修补后效果也很满意。3.需要切除的撕裂：在排除无需治疗的撕裂和需要修补的撕裂后，剩下的那些发生在白-白区的撕裂。【入院标准】1.膝关节疼痛、膝关节交锁、弾响；2.查体：关节间隙压痛、Mcmurray试验阳性，膝关节过伸和过屈试验阳性；3.影像学检查：

8、MRI显示半月板损伤信号。【特殊危重指征】1.半月板桶柄样撕裂，撕裂的半月板卡于髁间窝，造成活动受限，剧烈疼痛，需急诊行手术治疗。2.合并有严重内科疾病。【会诊标准】合并有高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病，需请相关科室协助治疗内科疾病，待病情稳定后行手术治疗。【谈话要点】1.半月板切除后不再生长，后期关节软骨退变速度加快；2.半月板缝合术后，需避免负重6-8周，半月板缝合后仍有不愈合可能，需再次手术可能；3.合并有关节软骨损伤，术后疼痛不能完全缓解或加重；4.术后关节会有积液、肿胀，活动受限、关节僵硬可能，需行膝关节松解可能；5.邻近的血管、神经损伤。【出院标准】1. 体温正常，切口干洁，无红肿及渗出；2. 关节肿胀轻，股四头肌肌力大于四级；3. VAS疼痛评分小于3分。【疗效评价标准】治愈：膝关节疼痛肿胀消失，无关节弹响和交锁，膝关节旋转挤压和研磨试验（），膝关节功能基本恢复。【出院指导】1.半月板缝合术肢体不负重行走6周，支具保护6周；半月板修整术可完全负重；2.保持切口干洁，术后1周拆线；3.行直腿抬高、股四头肌舒缩及关节屈伸功能锻炼。