1、骨科半月板损伤诊疗指南骨科半月板损伤诊疗指南半月板损伤:(meniscalinjury)即半月板组织的连续性、完整性的破坏和中断。它包括半月板撕裂(meniscaltear)、半月板囊肿(meniscalcyst)、半月板过度活动(meniscalhypermobile)、半月板周围炎(meniscalperimeniscitis)、盘状半月板撕裂(discoidcartilagetear)。其中半月板撕裂最为常见。半月板撕裂根据其撕裂的形态及部位可以分为:纵型撕裂、水平撕裂、斜型撕裂、放射状撕裂(L型或T型)、瓣状撕裂、复杂撕裂、退行性撕裂及裂隙撕裂。【病因】急性损伤:有膝关节遭受间接暴力,
2、致使半月板产生矛盾运动,或过屈、过伸运动的病史。慢性损伤:有长期半蹲位或蹲位劳作的慢性劳损史。【症状体征】疼痛,肿胀,打软腿(giveaway)或关节交锁(buckling)及弹响。股四头肌萎缩,以股内侧肌明显;关节间隙压痛。特殊检查:膝关节过屈试验、膝关节过伸试验、旋转挤压试验(Mcmurray试验)、半月板前角挤压试验(kelllogg-speedtest)、阿普莱试验(Apleystest)、摇摆试验(vacillatingtest)、鸭步试验(drake-steptest)、盘状半月板弹拨试验、特纳(Turner)氏征等。【辅助检查】1MRI:当半月板内出现线样高信号到达其游离缘或关节
3、面时,可诊断为半月板撕裂。根据半月板内信号异常改变的程度与病理改变的关系将MRI图像伤的半月板退变和撕裂的不同程度和形态的异常分为五极信号(04级)。通常三级改变在病理伤可见纤维软骨断裂,因此在半月板的一个片断上看到三级信号,并伴有形态的不规则,即可诊断为半月板撕裂。2X线:膝关节正侧位片对鉴别诊断有重要意义,可排除骨软骨损伤,关节内游离体,骨肿瘤等,同时对决定是否手术也有重要意义,如骨性关节炎严重者一般不宜关节镜手术。3关节造影:碘水造影及气碘水双对比造影可判断不同部位的半月板损伤。4.关节镜:当半月板损伤只有临床高度怀疑而经体检,辅助检查无法肯定或排除时可进行关节镜检查。近年来关节镜从单纯
4、用于诊断发展到诊治兼顾,在行关节镜探查时可以将病变半月板同时处理。【诊断】根据病史,膝关节内侧或外侧疼痛,关节间隙压痛及MR检查,可明确诊断。【鉴别诊断】1侧副韧带损伤:压痛点多固定在内侧或外侧副韧带走行处,内外翻应力试验阳性及应力位X线片等辅助检查可帮助确诊。2ODonoghe三联症:前交叉韧带断裂合并内侧副韧带断裂及内侧半月板撕裂即ODonoghe三联症。因关节前内侧结构严重破坏,故关节稳定性遭到破坏。根据其受伤史,症状及辅助检查可与之鉴别。3膝外侧疼痛综合症:多见于长跑及竞走运动员,系膝关节长时间屈伸运动,髂胫束沿股骨外髁边缘前后摩擦滑动,引起两者之间软组织、滑囊及疏松结缔组织的创伤性炎
5、症并出现疼痛。又称为“髂胫束摩擦综合症”(iliatibialtractfrictionsyndrome)。由于屈伸关节时外侧有疼痛感,伴有脱膝感和压痛,故应与半月板损伤相鉴别。根据特殊体征及辅助检查可以鉴别。4髌骨软骨病:髌骨软骨病可引起滑膜肿胀,可有伸膝痛及关节间隙压痛,及髌下假交锁,因与半月板损伤相鉴别。半月板损伤与髌骨软骨病常并存,因此在诊断半月板损伤时应详细检查有无髌骨软骨病。根据临床症状,体征及辅助检查即可鉴别。【治疗】1.非手术治疗适应症:半月板损伤急性期。(1)手法治疗:急性损伤伴交锁者可运用手法解除交锁,慢性损伤可解痉止痛,活血通络。(2)药物治疗:局部外敷中药,或熏洗。(3
6、)物理治疗:蜡疗,水疗,中频,超短波及中药离子导入。(4)针灸治疗:可取阿是穴、足三里、曲池、阴陵泉、天井等穴。(5)功能练习:可循序渐进进行股四头肌等长收缩及渐进抗阻练习。2.手术治疗:适应症:半月板严重破裂、交锁症状明显或有膝关节严重不稳,并经保守治疗无效者应进行手术,如关节镜下半月板修补术、关节镜半月板部分切除术、关节镜半月板次全切除术、关节镜半月板全切术。【并发症及处理】1.关节积液、积血:减少关节活动及下床活动时间;关节腔穿刺抽液;热敷、理疗促进吸收。2.关节僵硬、活动受限:加强主动功能锻炼,必要时行膝关节松解。3.下肢深静脉血栓形成:卧床休息,患肢抬高,防止血栓脱落,低分子肝素钙皮
7、下注射。4.血管损伤:切开探查。5.神经损伤:营养神经治疗,必要时切开探查。【分级及诊疗指引】1.无需治疗的撕裂:小于1cm的全层外围撕裂和不完全的纵行撕裂,尤其撕裂发生在外侧半月板时。在退行性膝关节病变时,应该尽力保留稳定的半月板。2.需要修补的撕裂:撕裂发生在红-红区和红-白区有愈合可能,而且这些部位的撕裂修补后成功率很高,内侧半月板的前角撕裂修补后效果也很满意。3.需要切除的撕裂:在排除无需治疗的撕裂和需要修补的撕裂后,剩下的那些发生在白-白区的撕裂。【入院标准】1.膝关节疼痛、膝关节交锁、弾响;2.查体:关节间隙压痛、Mcmurray试验阳性,膝关节过伸和过屈试验阳性;3.影像学检查:
8、MRI显示半月板损伤信号。【特殊危重指征】1.半月板桶柄样撕裂,撕裂的半月板卡于髁间窝,造成活动受限,剧烈疼痛,需急诊行手术治疗。2.合并有严重内科疾病。【会诊标准】合并有高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病,需请相关科室协助治疗内科疾病,待病情稳定后行手术治疗。【谈话要点】1.半月板切除后不再生长,后期关节软骨退变速度加快;2.半月板缝合术后,需避免负重6-8周,半月板缝合后仍有不愈合可能,需再次手术可能;3.合并有关节软骨损伤,术后疼痛不能完全缓解或加重;4.术后关节会有积液、肿胀,活动受限、关节僵硬可能,需行膝关节松解可能;5.邻近的血管、神经损伤。【出院标准】1. 体温正常,切口干洁,无红肿及渗出;2. 关节肿胀轻,股四头肌肌力大于四级;3. VAS疼痛评分小于3分。【疗效评价标准】治愈:膝关节疼痛肿胀消失,无关节弹响和交锁,膝关节旋转挤压和研磨试验(),膝关节功能基本恢复。【出院指导】1.半月板缝合术肢体不负重行走6周,支具保护6周;半月板修整术可完全负重;2.保持切口干洁,术后1周拆线;3.行直腿抬高、股四头肌舒缩及关节屈伸功能锻炼。
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