克林霉素诱导型耐药葡萄球菌体外抗菌活性研究.docx

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克林霉素诱导型耐药葡萄球菌体外抗菌活性研究

克林霉素诱导型耐药葡萄球菌体外抗菌活性研究

【摘要】目的了解医院内感染可诱导克林霉素耐药葡萄球菌的发生率及常用抗菌药物对葡萄球菌的体外抗菌活性和联合药敏实验。

方法细菌鉴定应用VITEK全自动细菌鉴定分析系统；药敏试验采用KB纸片法和琼脂平板稀释法，按CLSI规定的标准进行；用D试验检测可诱导克林霉素耐药的发生率。

结果2005年7月至2006年4月从临床各种感染标本中分离得到113株葡萄球菌，其中iMLSB表型（D试验阳性）占%；MSB表型（红霉素R，克林霉素S）占%；cMLSB表型（红霉素R，克林霉素R）占%；红霉素耐药克林霉素敏感表型葡萄球菌58株中D试验阳性率为%；D试验阳性葡萄球菌对万古霉素、左氧氟沙星、阿米卡星、头孢唑林的MIC90分别为、、、16（mg/L），万古霉素与左氧氟沙星、阿米卡星、头孢唑林联合药敏结果MIC90均为（mg/L）。

结论医院内感染诱导型克林霉素葡萄球菌的发生率已越来越高，临床应根据细菌实验室的耐药表型检测合理应用抗菌药物。

【关键词】葡萄球菌；克林霉素；红霉素；抗菌药物；D试验；联合药敏试验；耐药性

ABSTRACTObjectiveToinvestigatetheincidenceofinducibleclindamycinresistantstaphylococcusinnosocomialinfection,andanalyzeinvitroactivityoftheroutineantibiotics（aloneorincombination）againststaphylococcus.MethodsUseautomaticsystemVITEKtoidentifyandanalyzethebacteria;KirbyBaucermethodandagardilutionmethodtodetectdrugsusceptibilityfollowingCLSIstandards;andDTesttodetecttheincidenceofinducibleclindamycinresistantstaphylococcus.ResultsInthe113strainsofstaphylococcusisolatedfromthevariousclinicalsamplesduringJuly,2005andApril,2006,amongiMSB（DTestispositive.）,MSB（ERR,CLS）andcMLSB（ERR,CLS）phenotypeswere%,%and%respectively.ThepositiveincidenceinDTestwas%with58samplesofstaphylococcuswhichwassusceptibletoclindamycinwhileresistanttoerythromycin.TheMIC90ofvancomycin,levofloxacin,amikacinandcefazolinagainstDtestpositivestaphylococcuswere,,,16mg/Lrespectively.TheMIC90ofcombineddrugsensitivityresultoflevofloxacin,amikacin,cefazolinwereall　mg/Lwhencombinedwithvancomycin.ConclusionsTheincidenceofinfectionwithstaphylococcuswasgrowing,whichwaspossibletoinducedrugresistancetoclindamycininnosocomialinfections.Theclinicaluseofantimicrobialagentshouldfollowtheinstructionofthedrugresistancephenotypegivenbythebacteriallaboratory.

KEYWORDSStaphylococcus;Clindamycin;Erythromycin;Antimicrobialagent;DTest;Combiningdrugsusceptibilitytest;Drugresistance

近年来，金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）耐药情况日益严重，尤其是多重耐药的甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）比率和耐药性越来越高，可诱导型克林霉素耐药的葡萄球菌的分离率也越来越高，临床选择抗生素的压力也越来越大。

我们对从临床感染的标本中分离的113株葡萄球菌做了D试验和抗菌药物联合抑菌试验，以了解临床院内感染诱导型克林霉素的发生情况，为临床更好地合理使用抗菌药物提供实验依据。

1材料

　菌株来源

113株葡萄球菌来自2005年7月至2006年4月医院内感染的各种标本。

金葡菌63株，凝固酶阴性葡萄球菌50株。

　标准质控菌株

金葡菌ATCC25923作为纸片法药敏实验的质控菌，ATCC29213作为稀释法的药敏质控菌。

　抗菌药物

万古霉素（VM）购自美国ElLilly公司，批号X20000187；左氧氟沙星（LVLX）由第四军医大学西京医院药剂科提供，批号BM68003；阿米卡星购自山东方明制药有限公司，批号040921；头孢唑林购自中诺药业有限公司，批号06013002。

药敏纸片：

青霉素（PC）、红霉素（EM）、甲氧西林（MPIPC）、克林霉素（CLM）、头孢唑林（CEZ）、耐替米星（NTL）、头孢呋辛（CMX）、左氧氟沙星（LVLX）、氨苄西林/舒巴坦（ABPC/SB）、万古霉素（VM）购于英国Oxiod公司。

　培养基

MH琼脂购于北京奥博星生物技术责任有限公司，MH肉汤培养基购于法国BioMerieux公司。

　仪器

与试剂VITEK全自动微生物分析仪和MRSA乳胶凝集试剂盒购于法国BioMerieux公司。

　　2方法

　D试验方法

按文献方法进行［1］。

　药敏试验方法

药敏试验采用KB纸片法和琼脂平板稀释法，按CLSI［1］规定的标准进行。

联合抑菌分数（FIC）指数计算公式

FIC指数=联合用药时甲药的MIC值单独用药时甲药的MIC值+联合用药时乙药的MIC值单独用药时乙药的MIC值

FIC的判断标准：

FIC≤为协同作用，＞～＜1为累加作用，1～2为无关作用，≥2为拮抗作用。

3结果

　表型与基因型

113株葡萄球菌D试验阳性率为%（39/113）；63株金葡菌中D试验阳性率为%（17/63）；50株凝固酶阴性葡萄球菌中D试验阳性率为%（22/50）；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）%，MRSA%；MRCNS41株，占凝固酶阴性葡萄球菌50株的82%；EMR，CLS表型葡萄球菌58株中，D试验39株，占到%，D试验结果的四个表型和基因型见。

　抗菌药物与表型、单用与联用

常用抗菌药物对各种耐药表型的耐药率见；单抗菌药物及联用抗菌药物对113株葡萄球菌的体外抗菌活性见；39株D试验阳性葡萄球菌的体外抗菌活性；抗菌药物联用对113株葡萄球菌的FIC指数和菌株分布。

万古霉素抑菌率为100%，阿米卡星抑菌率为%，左氧氟沙星抑菌率为%，头孢唑林抑菌率为%。

万古霉素与左氧氟沙星或阿米卡星或头孢唑林联合后MIC90由、和/L分别降为、和/L。

万古霉素与左氧氟沙星或阿米卡星或头孢唑林联合药敏试验FIC以无关作用为主，分别占%或%或%；左氧氟沙星与阿米卡星或头孢唑林联合药敏试验FIC无关作用分别为%或%。

4讨论

（1）克林霉素诱导型耐药红霉素耐药的机制主要有两种：

一是泵出机制，即将进入细菌内的红霉素泵出菌体外，由mef基因和msrA等基因调控；二是通过对细菌23SrRNA靶基因位点的甲基化修饰，减少细菌核糖体与红霉素的结合，这是由erm基因调控的［2］。

此机制还可同时影响林可霉素、B类链阳菌素（streptogramin）等抗生素的敏感性，因为它们与细菌rRNA的结合位点存在较大重叠区域，同样会产生交叉耐药，这种现象称为大环内酯林可霉素链阳霉素B（MLSB）表型。

葡萄球菌对红霉素这两种不同的耐药机制表现出对克林霉素不同的敏感性：

由msrA编码的泵出机制表现为耐大环内酯类药物，对克林霉素敏感，称为M型耐药；由erm编码的核糖体结构型变异表现为对红霉素和克林霉素同时耐药，称为内在性耐药（cMLSB表型）；由erm编码的核糖体可诱导型变异表现为对红霉素耐药，对克林霉素耐药是暴露于大环内酯类药物后诱导的，称为诱导型克林霉素耐药（即iMLSB表型）。

诱导型克林霉素耐药用标准的KB法无法检测，需借助D试验即克林霉素诱导试验才能检测出。

（2）D试验结果及耐药性113株葡萄球菌中D试验阳性率%，均比国内文献报道的高［3］，说明医院内感染诱导型克林霉素葡萄球菌的发生率已越来越高。

EMR，CLS表型D试验结果文献报道基本一致［3］，临床对于此表型葡萄球菌应高度重视。

iMLSB表型即D试验阳性葡萄球菌对苯唑西林、头孢唑林、头孢呋辛、左氧氟沙星、氨苄西林/舒巴坦的耐药率与cMLSB表型和MSB表型有显着差别。

值得注意的是ERS、CLS表型葡萄球菌除青霉素以外对其它抗菌药物全部敏感。

MRS和MRSA的分离率低于国内其他地区［4，5］，而MRCNS与国内文献报道基本一致［3，6］，说明其存在地区性差异。

（3）抗菌药物的体外抗菌活性单用药物的MIC结果显示万古霉素抗菌效果最好，其次是阿米卡星和左氧氟沙星，与国内文献报道基本一致［7］。

万古霉素和左氧氟沙星、阿米卡星、头孢唑林联用后，MIC几何均数、MIC50、MIC90都比单用药物显着降低，说明联合用药效果明显，临床应根据病情和患者的个体情况选择单用或联合用药，以更好地提高抗菌药物的疗效。

从FIC指数看，万古霉素与左氧氟沙星、阿米卡星、头孢唑林联合药敏试验结果显示，以无关作用为主，协同和累加作用不占优势，与国内文献报道基本一致［4］。

若两种抗菌药物联合后出现“协同作用”或“累加作用”，可考虑联合应用。

但考虑到联用后的“互补作用”抑制葡萄球菌，即有异型耐药株或其他菌株时，即使联合后为无关作用，也可考虑联合使用。

克林霉素是治疗由葡萄球菌引起的皮肤和软组织感染较有效的药物，能有效穿透组织，对肾脏等没有不良作用［5］，它也是社区感染病人比较有效的口服药物，可作为青霉素过敏病人的首选药物。

【参考文献】

［1］CLSI/NCCLS.Performancestandardsforantimicrobialsusceptibilitytesting;Fifteenthinformationalsupplement.M100S15,;36～43.

［2］MarilynCR,JoyceS,PatriceC,etal.Nomenclatureformacrolidelincosamide2streptograminBresistancedeterminants［J］.AntimicrobAgentsChemother,1999,43:

2823～2830.

［3］SHenDX,LuoYP,XuYP,etal.Studyofinducibleresistanceoferythromycintoclindamycininstaphylococcus［J］.ChinJLabMed（中华检验医学杂志）,2005,28（4）:

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［4］ShuJR,MaJP,XuSZ,etal.InvitroantibioticalactivityofcombinedantimicrobialagentagainstmethicillinresistantStaphylococcusepidermidis［J］.ChinJLabMed（中华检验医学杂志）,2002,25（3）:

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［5］FiebelkornKR,CrawfordSA,McElmeelML,etal.PracticaldiskdiffusionmethodfordetectionofinducibleclindamycinresistanceinStaphylococcusaureusandcoagulasenegativestaphylococci［J］.JClinMicrobiol,2003,41（10）:

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［6］YingCM,WangYP,GanRY,etal.Doublediskdiffusionmethodfordetectionofinducibleclindamycinresistanceinstaphylococcus［J］.ChinJInfectChemother（中国抗感染化疗杂志）,2005,5（3）:

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［7］XuXL,FanX,SunYQ,etal.InvitroantibioticalactivityofcombinedantimicrobialagentagainstmethicillinresistantStaphylococcusaureus［J］.ChinJAntibiotics（中国抗生素杂志）,2004,29（11）:

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