后勤保障管理 评审要点.docx

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后勤保障管理评审要点

九、后勤保障管理

评审标准

评审要点

评审方法

6．9．1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。

后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。

6．9．1．1

后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。

后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。

【Ｃ】

1．后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。

2．后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制定的相关文件、制度、岗位职责与人员配备资料。

2.后勤人员定期教育与培训资料。

3.医院后勤保障人员名册。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。

【跟踪核实】从医院为患者、员工提供服务的具体措施中，抽取1例追踪核查落实情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

患者、员工对服务工作满意度高。

【访谈调查】询问患者、员工各10名，测试对后勤服务工作满意度，满意率≥90%。

6．9．2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。

严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

6．9．2．1

水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。

严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

（★重点）

【Ｃ】

1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。

3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制订的水、电、气等后勤保障的操作规范，、岗位职责、流程、应急预案。

2.抽查后勤人员上岗资质证件、节假日排班表。

3.查看设备日常检查记录、维护保养计划与实施记录、报修及维修记录。

4.查二次供水管理资料。

5.查医用气体采购与安全管理文件。

6.查看水、电、气等后勤保障应急预案和演练记录（文本、图片、音像等）。

7.医院制订的节能降耗计划、节能规划。

8.能量计量器具配备清单资料。

9．能源消耗统计资料。

10.各计划的执行、落实情况的记录。

【现场核查】

1.现场查看重点部门安全警示标识张贴情况，制度、操作规范、原理图上墙情况，查值班运行记录。

2.查必要的应急保障设备设施或物资准备情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。

【跟踪核实】

1.从医院制订的节能降耗计划、节能规划中抽取1个内容，核实执行情况。

2.抽取1个能量计量器具，是否配备到相关部位，是否产生了相应的节能效应。

3.分析1个年度的能源消耗统计资料，评估计划执行的效果。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。

2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。

3．节能降耗工作有成效。

【跟踪核实】

1.从职能部门的定期安全检查记录中，抽取1个所发现的问题，跟踪整改的效果，评价是否达到预期目标。

2.医院提供案例说明，医院通过定期检查，查找个环节存在的问题，后勤保障安全、有序、到位，节能降耗工作有成效。

【访谈调查】

1.向上级主管部门了解评审周期内有无安全事故发生。

2.通过向节能服务中介机构了解医院节能降耗的执行情况。

6．9．2．2

有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。

【Ｃ】

1．物流系统完善，有专职部门负责。

2．有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。

3．有适宜的存量管理及应急物资采购预案。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院下发的专职部门职责的文件，岗位职责与人员配备资料。

2.医院制订的相关制度、工作流程与记录。

3.现向医院供应物资的供应商资料。

4.定期盘存记录。

5.应急物资采购预案文本和执行记录。

6.后勤物资采购预算、月度计划、临时计划，体现计划依据使用部门业务需求。

7.医院制订的物资下送科室相关制度、配送下送人员资料和相关工作记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。

2．有物资下送科室相关制度并严格执行。

【现场核查】

1.抽查2个业务科室物资采购情况，能体现采购与实际需求基本一致，符合率≥90%。

2.核查下送人员，了解其下送的实施情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。

【现场核查】

1.核查职能部门与使用各部门的物资交接记录本。

2.核查临床科室对物资供应的意见记录本。

【访谈调查】随机询问医、护、技人员各10名，了解对物流（主要是物资下送、采购申领等工作）的满意度，满意率≥90%。

6．9．3为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

6．9．3．1

有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。

【Ｃ】

1．根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。

2．有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。

3．膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。

4．相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院下发的负责膳食服务部门、岗位职责、人员配备相关的文件。

2.食品卫生安全管理制度、规定及流程。

3.在岗从业人员健康证、资格证。

4.外包单位相关资质文件、从业人员健康证明和协议、合同。

【现场核查】

1.查看食品加工现场的卫生、设备设施管理情况。

2.核查从业人员的个人卫生与作业流程是否符合卫生要求。

3.核对从业人员的健康证。

【访谈调查】询问10名在岗从业人员，测试食品安全相关法律法规和食品卫生知识知晓情况，知晓率≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。

2．有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。

【跟踪核实】从职能部门的定期检查记录中抽取1个事例作为案例，追踪评价整改效果。

【访谈调查】询问10名医护人员，测试对订餐、送餐等方面的满意度，满意率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。

【跟踪核实】从职能部门征求就餐人员意见调查表中，抽取1个反映较多，问题较明显的事例作为案例，追踪整改措施实施情况与整改效果。

6．9．3．2

食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。

【Ｃ】

1．有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。

2．有食品留样相关制度。

3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.食品卫生管理制度和规范。

2.食品留样制度与留样登记本。

3.相关培训资料。

【访谈调查】随机抽查10名相关在岗工作人员对本部门、本岗位职责知晓情况，知晓率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。

2．有监管评价及相关记录。

【现场核查】

1.核查肉类、油品、粮食、调味品、袋装食品等物品（每样抽取2个样本核对），无不合格、过期产品，每件物品都有索证、符合相关规定，符合率100%。

2.核查相关监管检查记录、整改意见，评估整改措施落实有效≥90%。

【访谈调查】向食品卫生监管机构了解，在评审周期内未发生食品安全事件。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据监管情况改进食品卫生管理。

【跟踪核实】医院提供案例说明，医院根据监管情况，及时督促整改，对违法违规行为，对从业人员提出严肃警告，并给予一定的经济处理，在评审周期内没有发生一起食品安全事件。

6．9．3．3

有突发食品安全事件应急预案。

【Ｃ】

1．有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。

2．相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制订的突发食品安全事件应急预案、流程和相关岗位、人员的应急职责。

2.相关培训资料。

【访谈调查】随机抽查相关从业人员（10名），测试其在突发事件发生时的应急职责与流程的知晓情况，熟悉率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。

【跟踪核实】从医院提供的应急预案演练资料（文本、图片、音像等）总结中，抽取1个需要整改的环节，评价医院采取的整改措施及效果。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进措施得到落实。

【跟踪核实】医院提供案例说明，通过应急演练，找出工作中存在的问题与安全隐患，持续改进相关工作措施，取得了一定的效果。

6．9．4有健全的医疗废物管理制度。

医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。

污水管理和处置符合规定。

6．9．4．1

建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

【Ｃ】

1．有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

2．污水处理系统符合相关法律法规的要求。

3．有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。

【查阅资料】（时限为1个年度）

查看医院或职能部门提供的：

1.医疗废物和污水处理管理制度和岗位职责；

2.污水处理出口水质日常检测记录；

3.相关人员岗前培训记录。

【现场核查】核对负责医疗废物和污水处理工作人员的岗前知识培训合格证，持证上岗。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。

【查阅资料】

1.核查职能部门对制度与岗位职责落实情况的监管评价报告，并从检查记录中抽取1个事例进行分析，说明检查有实效。

2．从政府职能部门（卫生监管、环保）的监督检查所提出的整改意见中，抽取1条，核实整改情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有根据监管情况的改进措施并得到落实。

【访谈调查】询问政府职能部门（卫生监督、环保），了解医院对监管中所发现问题所采取的改进措施，落实到位≥80%。

6．9．4．2

工作人员的安全防护符合规定。

【Ｃ】

1．有安全防护规定。

2．工作人员经过相关培训合格。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制订的职业安全防护规定、规范与管理办法。

2.职业安全防护用品领用记录。

3.工作人员接受培训的资料，并取得培训合格证。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有安全防护的监管和完整的监管资料。

【现场核查】

1.核查职能部门每月检查安全防护设施、器具的记录。

2.核查职业安全防护设施、器具，财务相符，符合相关规定，符合率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。

【现场核查】从职能部门的检查记录中，抽取1条个改进安全防护的措施，评价整改落实情况。

6．9．4．3

医疗废物处置和污水处理符合规定。

【Ｃ】

1．医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。

2．污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。

3．医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.环保部门审批许可的相关资料。

2.有关部门监测验收合格证。

3.运行日志，监测原始记录。

【现场核查】

1.现场查看医疗废物分类、周转及暂时存放点等，并查看有关登记记录。

2.现场查看污水处理设备运行情况，并核对运行日志与监测的原始记录和设备维修记录。

3.核查医疗废物处理处置流程及记录。

以上均符合相关规定，符合率100％。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门依据相关标准和规范进行监管。

【现场核查】核查职能部门的监管记录，是否达到相关标准、规范要求。

【访谈调查】向政府相关部门（卫生监督、环保等部门）了解监督检查的情况，评审周期内未发生环保安全事故。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。

2．无环保安全事故。

【跟踪核实】医院提供案例说明，医院根据监管情况，不断改进工作，落实具体措施，取得一定的成效，在评审周期内未发生环保安全事故。

6．9．5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。

6．9．5．1

安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。

【Ｃ】

1．安全保卫组织健全。

2．有全院安全保卫部署方案和管理制度。

3．保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。

4．保卫人员知晓相关制度和岗位职责。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院安全保卫组织机构配置架构图、管理制度。

2.安全保卫人员岗位职责。

3.安保方案。

4.安保人员录用上岗管理办法。

5.医院组织的对安保人员技能培训、考核资料。

6.安保人员技能演练资料。

【访谈调查】

询问10名安保人员，了解其对工作职责、制度、安保方案的知晓度，知晓率100％。

【现场核查】观察每位安保人员行为举止规范、礼仪标准、着装整齐、说话和蔼、在岗期间不抽烟、不嚼槟榔，符合率100％。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

安全保卫人员经过相应的技能培训。

【现场核查】

核查对安保人员进行法律法规、规章制度和医院文化和技能培训的课件、签到册和考核结果。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。

【查阅资料】从职能部门的检查记录中抽取1条整改意见，评价整改效果，是否持续改进。

6．9．5．2

有应急预案，定期组织演练。

【Ｃ】

1．有安全保卫应急预案。

2．相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.查看职能部门制定的安全保卫应急预案。

2.医院组织应急预案演练的资料（文本、图片、音像等），相关总结和整改效果评估。

3.医院组织培训的资料。

【现场核查】询问10名安保人员，测试其对应急预案内容和要求的知晓情况，知晓率100％。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

定期（至少每年一次）组织演练。

【模拟演练】

结合医院定期（至少每年1次）组织演练的方案，抽取其中的环节，模拟演练的效果满意。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。

【跟踪核实】

医院提供案例说明，通过应急演练，找出工作中存在的问题与安全隐患，持续改进相关工作措施，取得了一定的效果。

6．9．6安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

6．9．6．1

安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

【Ｃ】

1．各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。

2．有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。

3．有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。

4．视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。

5．视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。

【查阅资料】

1.全院安全保卫设备设施清单（可以是电子版）。

2.医院制定的视频监控系统应用解决方案。

3.医院制定的视频监控室管理工作制度。

4.公安部门对视频监控系统检查验收的资料。

【现场核查】

1.按照设备设施清单，查看安全设施配置比例是否合理，能否满足相关要求。

2.核查安全网络信息库的情况。

3.查视频监控室管理制度落实情况，特殊情况记录是否全面。

4.查看重点要害部位视频监控设施配置情况及应急解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）是否安装视频监控设施、是否有完善的防盗监控系统。

以上符合相关规定要求，符合率100％。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。

2．医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时以内，有完整的监管记录和维护记录。

【现场核查】

1.查看监管记录和维护记录是否完整；

2.查看是否采用数字硬盘录像机作为图像记录设备，保证视频监控图像清晰度；

3.查看现场响应能力，保证备用电源至少能维持在1小时，在2小时以内解决故障，符合率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

监控设备设施完好率100%，监控安全有效。

【现场核查】

现场查看监控设备设施完好率100％。

6．9．6．2

合理使用视频监控资源。

【Ｃ】

1．有视频监控资源使用有制度与程序。

2．有明确的隐私保护规定。

3．进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。

4．系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制定的视频监控资源使用管理制度、程序。

2.视频监控资源调用记录本。

【现场核查】

1.现场看视频监控图像记录时限，是否进行24小时图像记录，保存时间≥30天；

2.视频监控系统具有时间、时期的显示、记录和调整功能，时间误差≤30秒，符合率100％。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．严格执行视频监控资源使用权限管理规定。

2．保护隐私的具体措施能到位。

3．有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。

【现场核查】查看视频监控资源使用权限管理制度的落实情况（登记本、审核批准单）。

【访谈调查】

询问2名视频监控员，测试对相关规定和保护隐私的具体措施的知晓度，知晓率100％。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。

2．有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。

【跟踪核查】医院提供案例说明，医院加强对视频监控资源保存记录的管理，在规定时限内无信息丢失的现象，且在规定时间内保证资料真实、有效，对检查中发现的问题采取了相应的管理措施，并得到落实，取得了较好的效果。

6．9．7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

6．9．7．1

消防安全管理。

（★重点）

【Ｃ】

1．有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2．有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。

3．消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

4．每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5．消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

6．加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制定的消防安全管理制度、教育制度和应急预案；

2.医院下发的消防安全管理部门的设置、管理人员岗位职责；

3.新员工培训考核和每年对全院职工进行消防安全教育培训记录；

4.消防安全年度检查、季节性检查、专项检查等检查记录；

5.消防部门的监管记录。

6.医院每年组织1次消防演练资料（文本、图片、音像等）、及总结和整改效果评估资料（含特殊部门的）。

【现场核查】现场查看消防通道是否通畅，防火器材（灭火器、消防栓）是否完好，防火区域隔离是否符合规范要求，符合率100％。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。

【访谈调查】

询问医院职工20名（不分专业、岗位、职位），测试其对疏散预案、消防安全知识、基本消防安全技能、报警、初起火灾扑救方法等的知晓度，知晓率100％。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。

【现场核查】现场查看所有部门和建筑均符合消防安全要求，符合率100％。

6．9．7．2

加强特种设备管理。

【Ｃ】

1．有管理制度和管理人员岗位职责。

2．有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。

3．有维护、维修、验收记录。

4．年检合格，并公示年检标签。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.特种设备相关管理制度和岗位职责；

2.特种设备操作规程。

3.特种设备作业人员上岗证。

4.特种设备清单和档案资料（含安全附件检验记录）。

5、特种设备作业人员操作记录；

6．特种设备维护、维修、验收记录；

7.特种设备年度检测、校验结果报告。

8.特种设备作业人员定期教育培训计划与培训记录；三级安全教育卡；

9.职能部门的检查记录。

【现场核查】

现场抽查电梯、高压氧等设备的年检标签。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期进行培训教育，有三级安全教育卡。

2．主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。

【现场核查】

1.抽查三级安全教育卡；

2.抽查特种设备清单和档案资料。

3.抽查职能部门的监管记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

特种设备完好率100%。

【现场核查】现场查看特种设备（3台件），测试完好情况与运行情况，完好率100％。

6．9．7．3

加强危险品管理。

【Ｃ】

1．有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。

2．作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。

3．有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。

4．有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制订的危险品安全管理制度和岗位职责；

2.作业人员培训记录；考核合格上岗资质证件。

3.危险品安全事件处置预案。

4.危险品采购、使用、消耗等登记本。

【访谈调查】抽查2名相关工作人员，测试其对岗位职责和管理要求、预案及处置程序的熟悉情况，知晓率100％。

【现场核查】现场核对危险品登记本与物品是否帐、物相符（2种），采购、领用、库存物品状况是否都记录准确。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。

2．定期进行巡查，专人负责，有相关记录。

【现场核查】

1.现场查看易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施场所的警示标识、通讯报警装置等设施完好情况；

2.查对危险品定期安全巡视检查记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。

【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门根据监管情况，及时提出整改意见，跟踪改进，措施落实，取得一定的效果。

6．9．8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。

6．9．8．1

遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。

【Ｃ】

1．遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。

2．操作人员均掌握技术操作规程。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.后勤人员工种花名册（岗