护理质控活动记录本.docx
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护理质控活动记录本
呼兰区第一人民医院
护理质控活动记录本
科室:
护理部制
科室护理质控年工作计划
1
科室1-12月护理质量管理考核统计表
3
护理管理考核评分标准
4
优质护理服务暨责任制整体护理考核评分标准
5
护理文件书写考核评分标准
6
护理管理考核评分表
7
护理文件书写考核评分表
21
优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表
31
科室护理质控小组成员及职责
43
质控检查记录
44
护士长质控记录
140
护理质量及持续改进讨论记录
164
科室护理质控年工作计划
1
科室护理质控年工作计划(续)
2
科室1-12月护理质量管理考核统计表
基础护理
特、一级护
责任制整
急救物品
无菌物品
护理文件
技术操作
理
体护理
书写
内容
合格率
项目
合格率
合格率
合格率
合格率
合格率
合格率
合格率
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
3
护理管理考核评分标准
考核项目扣分
1护理人员着装规范,发不过肩,不戴首饰,语言文明,态度和蔼,遵守劳动纪律,上
班时间不扎堆闲聊,不玩手机
5
2
各种资料规范存档,各项制度执行落实到位,
分层管理制度、核心制度掌握运用熟练,
5
并有培训、考核
3
制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等,并及时过更新
5
4病房质控小组履行职责,自查并有记录,有可追溯的机制,持续质量改进。
护士长查
组织
岗落实到位,及时整改
7.5
管理
5
工作有计划,重点及专业特点突出,各项工作按计划完成,记录及时准确,按时完成
5
50
各项小结、总结,护士长手册书写及时
分
6
认真落实病房业务学习和层级培训计划并记录
5
7
护理查房、护理会诊、疑难病例讨论符合要求
5
8护士长知晓本病房护理人员的资质与履职要求,掌握病房护理岗位和护士分布情况,
并根据需要合理调配人员
2.5
9
病房有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程,
执行护理不良事件
报告制度、危机值报告制度
5
10
完善护理人员绩效考核制度并认真落实
5
11
物资专人管理,规范存放
2.5
12高危药品、备用药定位、定数,有卡片,标签醒目,用后及时补充。
毒麻药专人管理,
物资
加锁保管,交班并签字
5
物品
13
药品存放符合要求、使用正确,用药剂量准确
5
管理
14
抢救物品、器械管理规范,定位、定数,处于备用状态,每台仪器上有简易操作流程
7.5
30
15
医用冰箱专人管理、清洁卫生、物品分类存放、及时除霜温度符合要求
5
分
16
无菌物品、溶液、一次性无菌物品存放符合要求,每月进行预警(核对、登记)
,无
过期、失效,重复使用的物品处理正确,洁净存放
5
病房
17
病房设施完好,整洁安静,井然有序,空气清新
5
环境
18
走廊、值班室、各类办公室物品摆放整齐,清洁卫生
5
管理
19
卫生间、杂物间、垃圾暂存间、库房物品定位,清洁卫生
5
20分
20
护士站、治疗室物品摆放符合工作标准和要求,空气清新,清洁卫生
5
优质护理服务暨责任制整体护理考核评分标准
考
核
项
目
扣分
基本
1
依法执业,根据患者病情、护理难度和技术要求及护士能力合理分工,分层使用,弹
5
要求
性排班,满足临床工作需要并兼顾护士意愿
10分
护士熟悉分组护理制度,按护理级别巡视患者,发现病情变化做到“三及时”
(及时
2
报告医生、配合处理、准确记录)
5
基本
3
按要求整理病房,晨晚间护理符合要求
2.5
项目
40分
4
患者床单被套平整、干燥、无渣屑及污迹;床下整洁
5
4
住院患者做到“三短”(指甲、趾甲、胡须)“六洁”(皮肤、手、足、口腔、头发、
5
会阴)
压疮、跌倒、坠床高危患者有评估、措施落实,警示标识清楚;有保证患者安全和保
6
护隐私的措施
7各种导管及引流管有标识及防脱警示,固定妥当、清洁、通畅
患者卧位舒适,符合治疗护理的要求:
按腕带使用规范佩戴腕带,使用约束带规范、
8
松紧适宜
9
患者的治疗护理及时、准确,符合医嘱执行规范;护理级别与其病情和自理能力相符,
标识与医嘱相吻合
10
总体护理质量和效果好,考评激励机制体现优劳优酬
11
护士掌握并运用护理程序,根据患者的具体情况,准确评估,掌握患者“十知道”
护理
12
护理诊断、问题准确规范,与患者需求符合
程序
护理措施切实可行,并结合专科特点,为患者提供有针对性、人性化服务,工作内容
应用
13
包括:
病情观察、基础护理、治疗、康复指导、心理支持、健康教育
30
分
14
护士长每天评估病房重点患者,有调整护士的原则,交接班清楚
15
护士知晓并执行查对制度,及时观察、了解患者用药及治疗后反应
16
患者知晓自己的责任护士
效果
17
患者了解住院期间的安全注意事项及主要检查、用药
评价
20分
18
患者掌握相关护理知识、家属掌握照顾患者注意事项
19患者对住院期间护理人员的态度满意
基础护理:
满分50分,查基本要求和基本项目
得分特、一级护理:
满分80分,查基本要求、基本项目和护理程序应用
整体护理:
满分100分,查以上全部项目
护理文件书写考核评分标准
考核项目
患者在院期间各项活动表述正确,入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间等按要
1
求填写
体温2按要求记录体温、脉搏、呼吸、药物试敏结果等、规范无遗漏
单25新入院患者当日有血压、体重(卧床),在院患者每周有一次血压、体重(卧床)记录,
3
分或遵医嘱
4记录真实,准确
5正确记录填写出量、入量、排便情况
5
7.5
5
5
5
5
5
7.5
7.5
5
5
5
5
5
5
扣分
5
5
5
5
5
5
医嘱
6
执行日期及时、准确、符合医学逻辑,执行者、核对者无漏签字
单
5分
7
药敏试验结果标记及时、正确
评估
8
护理评估单和健康指导单无缺项、错项;护理诊断使用医学术语
单指
9
护理评估与患者实际情况相符
导单
15分
10护理评估在患者入院后本班完成
11无错别字;语言规范,使用医学术语
手术后记录符合要求;各种管道护理正确,记录引流液的颜色、性状、引流量及管道
12
的通畅
危重患者按要求记录;准确记录生命体征及出入量;因抢救未能及时记录,应在抢救
13
结束6小时内(本班)据实补记;时间记录体现到小时、分钟
护
理14护理记录及护理措施与病情相符;能体现专科特点
记15及时记录预防跌倒、坠床、压疮、脱管等不良事件的护理措施
录
特殊检查、治疗、有创诊疗操作、病情变化、不良事件,如用药及治疗反应、坠床、
单
16
跌倒等随时记录
50
分
17
按输血规范准确记录频次及内容,尤其是输血过程有观察记录
18
动态记录压疮及存在压疮危险因素,如患者皮肤、卧位及翻身情况
19
患者转入、转出皆有记录
20
遵循客观、真实、准确、及时、完整原则,总体书写规范
输血
21
病案首页无空项
首页
5分
22
在输血前执行双人查对,填写时间并签名
护理管理考核评分表
合格数/检查数
合格率
合格数/
合格率
无菌物品
检查数
急救物品
得分
/
/
扣分
日期
考
核
项
目
组织
护理人员着装规范,发不过肩,不戴首饰,语言文明,态度和蔼,遵守
5
管理
1
劳动纪律,上班时间不扎堆闲聊,不玩手机
2.5
2.5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
2.5
2.5
6
50
2
各种资料规范存档,各项制度执行落实到位,分层管理制度、核心制度
5
分
掌握运用熟练,并有培训、考核
3
制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等,并及时过更新
5
4
病房质控小组履行职责,自查并有记录,有可追溯的机制,持续质量改
7.5
进。
护士长查岗落实到位,及时整改
5
工作有计划,重点及专业特点突出,各项工作按计划完成,记录及时准
5
确,按时完成各项小结、总结,护士长手册书写及时
6
认真落实病房业务学习和层级培训计划并记录
5
7
护理查房、护理会诊、疑难病例讨论符合要求
5
8
护士长知晓本病房护理人员的资质与履职要求,掌握病房护理岗位和护
2.5
士分布情况,并根据需要合理调配人员
9
病房有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程,执行
5
护理不良事件报告制度、危机值报告制度
10
完善护理人员绩效考核制度并认真落实
5
11
物资专人管理,规范存放
2.5
12
高危药品、备用药定位、定数,有卡片,标签醒目,用后及时补充。
毒
5
麻药专人管理,加锁保管,交班并签字
物资
13
5
物品
药品存放符合要求、使用正确,用药剂量准确
管理
14
抢救物品、器械管理规范,定位、定数,处于备用状态,每台仪器上有
7.5
30
简易操作流程
分
15
医用冰箱专人管理、清洁卫生、物品分类存放、及时除霜温度符合要求
5
16
无菌物品、溶液、一次性无菌物品存放符合要求,每月进行预警(核对、
5
登记),无过期、失效,重复使用的物品处理正确,洁净存放
病房
17
病房设施完好,整洁安静,井然有序,空气清新
5
18
走廊、值班室、各类办公室物品摆放整齐,清洁卫生
5
环境
管理
19
卫生间、杂物间、垃圾暂存间、库房物品定位,清洁卫生
5
20分
20
护士站、治疗室物品摆放符合工作标准和要求,空气清新,清洁卫生
5
得
分
填表说明:
每月抽查2-3次
考核人:
______________
考核时间:
____________
护理管理考核评分表
合格数/检查数
合格率
合格数/
合格率
急救物品
检查数
得分
无菌物品
/
/
扣分
日期
考
核
项
目
组织
护理人员着装规范,发不过肩,不戴首饰,语言文明,态度和蔼,遵守
5
管理
1
劳动纪律,上班时间不扎堆闲聊,不玩手机
7
50
2
各种资料规范存档,各项制度执行落实到位,分层管理制度、核心制度
5
分
掌握运用熟练,并有培训、考核
3
制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等,并及时过更新
5
4
病房质控小组履行职责,自查并有记录,有可追溯的机制,持续质量改
7.5
进。
护士长查岗落实到位,及时整改
5
工作有计划,重点及专业特点突出,各项工作按计划完成,记录及时准
5
确,按时完成各项小结、总结,护士长手册书写及时
6
认真落实病房业务学习和层级培训计划并记录
5
7
护理查房、护理会诊、疑难病例讨论符合要求
5
8
护士长知晓本病房护理人员的资质与履职要求,掌握病房护理岗位和护
2.5
士分布情况,并根据需要合理调配人员
9
病房有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程,执行
5
护理不良事件报告制度、危机值报告制度
10
完善护理人员绩效考核制度并认真落实
5
11
物资专人管理,规范存放
2.5
12
高危药品、备用药定位、定数,有卡片,标签醒目,用后及时补充。
毒
5
麻药专人管理,加锁保管,交班并签字
物资
13
5
物品
药品存放符合要求、使用正确,用药剂量准确
管理
14
抢救物品、器械管理规范,定位、定数,处于备用状态,每台仪器上有
7.5
30
简易操作流程
分
15
医用冰箱专人管理、清洁卫生、物品分类存放、及时除霜温度符合要求
5
16
无菌物品、溶液、一次性无菌物品存放符合要求,每月进行预警(核对、
5
登记),无过期、失效,重复使用的物品处理正确,洁净存放
病房
17
病房设施完好,整洁安静,井然有序,空气清新
5
18
走廊、值班室、各类办公室物品摆放整齐,清洁卫生
5
环境
管理
19
卫生间、杂物间、垃圾暂存间、库房物品定位,清洁卫生
5
20分
20
护士站、治疗室物品摆放符合工作标准和要求,空气清新,清洁卫生
5
得
分
填表说明:
每月抽查2-3次
考核人:
______________
考核时间:
____________
护理管理考核评分表
合格数/检查数
合格率
合格数/
合格率
急救物品
检查数
得分
无菌物品
/
/
扣分
日期
考
核
项
目
组织
护理人员着装规范,发不过肩,不戴首饰,语言文明,态度和蔼,遵守
5
管理
1
劳动纪律,上班时间不扎堆闲聊,不玩手机
8
50
2
各种资料规范存档,各项制度执行落实到位,分层管理制度、核心制度
5
分
掌握运用熟练,并有培训、考核
3
制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等,并及时过更新
5
4
病房质控小组履行职责,自查并有记录,有可追溯的机制,持续质量改
7.5
进。
护士长查岗落实到位,及时整改
5
工作有计划,重点及专业特点突出,各项工作按计划完成,记录及时准
5
确,按时完成各项小结、总结,护士长手册书写及时
6
认真落实病房业务学习和层级培训计划并记录
5
7
护理查房、护理会诊、疑难病例讨论符合要求
5
8
护士长知晓本病房护理人员的资质与履职要求,掌握病房护理岗位和护
2.5
士分布情况,并根据需要合理调配人员
9
病房有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程,执行
5
护理不良事件报告制度、危机值报告制度
10
完善护理人员绩效考核制度并认真落实
5
11
物资专人管理,规范存放
2.5
12
高危药品、备用药定位、定数,有卡片,标签醒目,用后及时补充。
毒
5
麻药专人管理,加锁保管,交班并签字
物资
13
5
物品
药品存放符合要求、使用正确,用药剂量准确
管理
14
抢救物品、器械管理规范,定位、定数,处于备用状态,每台仪器上有
7.5
30
简易操作流程
分
15
医用冰箱专人管理、清洁卫生、物品分类存放、及时除霜温度符合要求
5
16
无菌物品、溶液、一次性无菌物品存放符合要求,每月进行预警(核对、
5
登记),无过期、失效,重复使用的物品处理正确,洁净存放
病房
17
病房设施完好,整洁安静,井然有序,空气清新
5
18
走廊、值班室、各类办公室物品摆放整齐,清洁卫生
5
环境
管理
19
卫生间、杂物间、垃圾暂存间、库房物品定位,清洁卫生
5
20分
20
护士站、治疗室物品摆放符合工作标准和要求,空气清新,清洁卫生
5
得
分
填表说明:
每月抽查2-3次
考核人:
______________
考核时间:
____________
护理管理考核评分表
合格数/检查数
合格率
合格数/
合格率
急救物品
检查数
得分
无菌物品
/
/
扣分
日期
考
核
项
目
组织
护理人员着装规范,发不过肩,不戴首饰,语言文明,态度和蔼,遵守
5
管理
1
劳动纪律,上班时间不扎堆闲聊,不玩手机
9
50
2
各种资料规范存档,各项制度执行落实到位,分层管理制度、核心制度
5
分
掌握运用熟练,并有培训、考核
3
制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等,并及时过更新
5
4
病房质控小组履行职责,自查并有记录,有可追溯的机制,持续质量改
7.5
进。
护士长查岗落实到位,及时整改
5
工作有计划,重点及专业特点突出,各项工作按计划完成,记录及时准
5
确,按时完成各项小结、总结,护士长手册书写及时
6
认真落实病房业务学习和层级培训计划并记录
5
7
护理查房、护理会诊、疑难病例讨论符合要求
5
8
护士长知晓本病房护理人员的资质与履职要求,掌握病房护理岗位和护
2.5
士分布情况,并根据需要合理调配人员
9
病房有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程,执行
5
护理不良事件报告制度、危机值报告制度
10
完善护理人员绩效考核制度并认真落实
5
11
物资专人管理,规范存放
2.5
12
高危药品、备用药定位、定数,有卡片,标签醒目,用后及时补充。
毒
5
麻药专人管理,加锁保管,交班并签字
物资
13
5
物品
药品存放符合要求、使用正确,用药剂量准确
管理
14
抢救物品、器械管理规范,定位、定数,处于备用状态,每台仪器上有
7.5
30
简易操作流程
分
15
医用冰箱专人管理、清洁卫生、物品分类存放、及时除霜温度符合要求
5
16
无菌物品、溶液、一次性无菌物品存放符合要求,每月进行预警(核对、
5
登记),无过期、失效,重复使用的物品处理正确,洁净存放
病房
17
病房设施完好,整洁安静,井然有序,空气清新
5
18
走廊、值班室、各类办公室物品摆放整齐,清洁卫生
5
环境
管理
19
卫生间、杂物间、垃圾暂存间、库房物品定位,清洁卫生
5
20分
20
护士站、治疗室物品摆放符合工作标准和要求,空气清新,清洁卫生
5
得
分
填表说明:
每月抽查2-3次
考核人:
_____________