危重患者护理汇编.docx

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危重患者护理汇编

危重患者护理汇编

2017年版

XXXX医院

目录

第一部分危重患者工作流程

一、危重患者工作流程………………………………………………7

第二部分危重患者技术操作规范

一、CPR操作技术……………………………………………………8

二、电除颤使用技术…………………………………………………9

三、鼻饲胃管留置及保留技术………………………………………10

四、经气管插管/气管切开吸痰技术…………………………………15

五、气管插管患者的口腔护理技术…………………………………16

六、气管切开处换药技术……………………………………………17

七、气管切开套管内套管更换及清洗………………………………17

八、无创正压通气……………………………………………………18

九、有创机械通气……………………………………………………19

十、中心静脉导管维护………………………………………………20

十一、环甲膜穿刺技术………………………………………………21

第三部分危重患者护理常规

一、危重病人基础护理常规…………………………………………22

二、昏迷患者护理常规………………………………………………23

三、休克患者护理常规………………………………………………24

四、脑疝护理常规……………………………………………………26

五、气管切开患者护理常规…………………………………………28

六、气管插管患者护理常规…………………………………………30

七、使用呼吸机患者护理常规………………………………………32

八、深静脉置管患者护理常规………………………………………34

九、胸腔闭式引流护理常规…………………………………………35

十、（血）气胸护理常规………………………………………………37

十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规……………………………38

十二、癫痫持续状态护理常规………………………………………40

十三、上消化道大出血护理常规……………………………………41

十四、呼吸衰竭护理常规……………………………………………43

十五、心力衰竭护理常规……………………………………………44

十六、急性肾衰竭护理常规…………………………………………46

十七、儿科危重患者护理常规………………………………………47

第四部分危重患者应急预案

一、急性心肌梗死的应急预案………………………………………49

二、心跳骤停的应急预案……………………………………………50

三、高血压急症的应急预案…………………………………………51

四、恶性室性心律失常的应急预案…………………………………52

五、心绞痛的应急预案………………………………………………53

六、急性肺水肿的应急预案…………………………………………54

七、介入穿刺处出血时的应急预案…………………………………55

八、介入病人鞘管脱出时的应急预案………………………………56

九、晕厥的应急预案…………………………………………………57

十、脑出血的应急预案………………………………………………58

十一、脑出血病人发生再出血的应急预案…………………………59

十二、脑疝的应急预案………………………………………………60

十三、癫痫大发作的应急预案………………………………………61

十四、脑动脉支架术后急性血管闭塞的应急预案…………………62

十五、突发上消化道大出血的应急预案……………………………63

十六、急性胰腺炎的应急预案………………………………………64

十七、急性肠梗阻的应急预案………………………………………65

十八、血液透析发生空气栓塞时的应急预案………………………66

十九、无肝素透析中发生凝血的应急预案…………………………67

二十、急性白血病致颅内出血的应急预案…………………………68

二十一、弥散性血管内凝血的应急预案……………………………69

二十二、糖尿病酮症酸中毒的应急预案……………………………70

二十三、甲状腺功能亢进危象的应急预案…………………………71

二十四、肺心病合并呼吸衰竭的应急预案…………………………72

二十五、重症哮喘的应急预案………………………………………73

二十六、大咯血的应急预案…………………………………………74

二十七、自发性气胸的应急预案……………………………………75

二十八、突发肝性脑病的应急预案…………………………………76

二十九、创伤性休克的应急预案……………………………………77

三十、重度颅脑操作的应急预案……………………………………78

三十一、颅内高压危象的应急预案…………………………………79

三十二、急性胸部外伤的应急预案…………………………………80

三十三、胸腔穿刺术后突发血气胸的应急预案……………………81

三十四、食管术后胃管脱出的应急预案……………………………82

三十五、腹部术后伤口裂开的应急预案……………………………83

三十六、闭合性腹部外伤的应急预案………………………………84

三十七、膀胱手术后膀胱部洗留置管脱出的应急预案……………85

三十八、前列腺摘除术后大出血的应急预案………………………86

三十九、膀胱破裂的应急预案………………………………………87

四十、泌尿系统损伤的应急预案……………………………………88

四十一、开放性骨折的应急预案……………………………………89

四十二、颈椎骨折的应急预案………………………………………90

四十三、股骨头置换术后股骨头脱出的应急预案…………………91

四十四、肛肠术后出血的应急预案…………………………………92

四十五、急性直肠肛管外伤的应急预案……………………………93

四十六、大面积烧伤的应急预案……………………………………94

四十七、宫外孕失血性休克的应急预案……………………………96

四十八、中、重度妊娠高血压综合征的应急预案…………………97

四十九、子痫的应急预案……………………………………………98

五十、胎膜早破的应急预案…………………………………………99

五十一、产后出血应急预案…………………………………………100

五十二、子宫破裂的应急预案………………………………………101

五十三、羊水栓塞的应急预案………………………………………103

五十四、新生儿窒息与复苏的应急预案……………………………104

五十五、早产儿呼吸暂停的应急预案………………………………105

五十六、急性喉阻塞的应急预案……………………………………106

五十七、鼻出血的应急预案…………………………………………107

五十八、视网膜中央动脉阻塞的应急预案…………………………108

五十九、急性闭角型青光眼的应急预案……………………………109

六十、化学性眼外伤的应急预案……………………………………110

六十一、口腔颌面部外伤发生窒息的应急预案……………………111

六十二、术中物品清点有误差时的应急预案………………………113

六十三、术中负压吸引装置发生故障时的应急预案………………114

六十四、术中发生电烧伤时的应急预案……………………………115

六十五、手术病人发生呼吸心跳骤停时的应急预案………………116

六十六、休克的应急预案……………………………………………117

六十七、昏迷的应急预案……………………………………………119

六十八、呼吸困难的应急预案………………………………………120

六十九、惊厥的应急预案……………………………………………121

七十、超高热危象的应急预案………………………………………123

七十一、一氧化碳中毒的应急预案…………………………………125

七十二、溺水的应急预案……………………………………………126

七十三、高血压危象的应急预案……………………………………128

七十四、高血糖危象的应急预案……………………………………130

七十五、低血糖危象的应急预案……………………………………132

七十六、急性呼吸衰竭的应急预案…………………………………133

七十七、急性肝功能衰竭的应急预案………………………………134

七十八、急性肾衰竭的应急预案……………………………………136

七十九、多器官功能障碍综合征的应急预案………………………138

八十、急诊洗胃过程中遇停电或故障时的应急预案………………140

八十一、急诊气管插管病人出现插管脱出时的应急预案…………141

八十二、急诊使用呼吸机过程中突然停电时的应急预案…………142

八十三、危重病人转运时发生意外的应急预案……………………143

八十四、使用呼吸机抢救过程中突然断电时的应急预案…………144

八十五、供应室遇停水或停电时的应急预案………………………145

八十六、消毒锅遇冷气团或发生故障时的应急预案………………146

第一部分工作流程

一、危重患者工作流程

危重患者

制定护理计划，落实各项护理措施，评价实施效果

评估患者，了解病情、治疗方案及自理能力

按交接班制度，认真交接并记录

及时调整护理计划，并组织实施

评估病情（神志、瞳孔、监测生命体征、疼痛、皮肤、排泄物、自理能力等情况）

通知医生

开通静脉通路

做好应急准备

遵医嘱及时协助诊治

第二部分技术操作规范

一、CPR操作技术

一、评估意识及呼救

1、判断意识：

轻摇病人肩部，高声问：

＂喂，你怎么了＂？

如认识可直呼姓名。

2、同时扫视患者胸部有无可见的呼吸运动;

3、早期呼救：

及早呼救及取得除颤（AED）

二、复苏体位

1、病人仰卧于硬木板或地上，头、颈、躯干平直，双手放于躯干两侧。

2、解开衣领、腰带。

三、操作要点

1、立即呼救，同时检查脉搏，时间10s。

寻求帮助，记录时间。

2、患者仰卧在坚实表面、地面或垫板。

3、暴露胸腹部，松开腰带。

4、开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹。

放松时手掌不能离开胸壁。

按压频率至少100/min。

5、采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气调节氧流量至少10--12L/min（有氧情况下）。

使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。

通气频率8--10/min。

6、按压和通气比30:

2。

7、反复5个循环后进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。

四、注意事项

1、按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断。

如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。

2、成人使用1--2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2--2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。

二、电除颤使用技术

一、评估

患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常（即只有喘息）。

医务人员检查脉搏时间不要超过10秒，如果在该时限内无法明确感觉的脉搏，要立即开始胸外按压。

二、启动急救

如果只有一位目击者，应立即打呼救电话，将病人放置为复苏体位后，立即行胸外按压进行心肺复苏直到更多的施救者并取得除颤仪。

如果有2位或2位以上的施救者，一人行胸外按压进行心肺复苏，另一人去取除颤仪。

三、除颤操作步骤

1、查对姓名、床号。

2、暴露胸部，清洁监护导联及除颤部位的皮肤，粘贴电极片（避开除颤部位），连接导联线。

红线（R）接右侧锁骨下，黄线（L）接左侧锁骨下，绿线接左侧胸壁下外侧。

3、连接电源线，开电源开关，调节除颤仪至监护位置，观察显示器上的心电波形，判断为室颤。

4、除颤果断、迅速、争分夺秒。

5、如果可能将病人平卧于木板床或绝缘床上。

将除颤仪调节为除颤位置，选择非同步除颤。

6、取下电极板，涂导电糊。

用干纱布将电击部位皮肤擦干，将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上，或在安放电极处的皮肤覆盖盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。

消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。

两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。

也应保持电极板把手的干燥。

不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。

7、选择合适除颤能量，除颤仪充电。

成人单相波360J，双相波选择120—-200J，小儿2—4J/kg,最高不超过9J/kg。

三、鼻饲胃管留置及保留技术

一、目的

对不能由口进食或拒绝进食的病人补充营养、进行治疗。

二、插管适应证

1、急性胃扩张。

2、上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。

3、不能张口的病人，如破伤风病人。

4、急腹症有明显胀气者或较大腹部手术前等。

5、昏迷病人或不能经口进食者 。

6、早产儿和病情危重的病人及拒绝进食病人。

三、插胃管禁忌证

1、鼻咽部有癌症或急性炎症的患者。

2、食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。

3、吞食腐蚀性药物的患者。

食管的三个狭窄：

第一个狭窄：

位于咽、食管连接部，即食管的起始部，成年人约平第6颈椎，相当于环状软骨下缘处，是食管狭窄最明显处，距门齿约15cm，常处于闭合状态。

（2）第二个狭窄：

位于胸骨角平面，是主动脉弓和左主支气管跨越食管前面对食管形成压迫所致，门齿距食管与主动脉弓交错处约25cm，距食管与左主支气管交错处约27cm，此狭窄是食管异物易存留及食管癌好发部位。

（3）第三个狭窄：

为食管通过食管裂孔处，约相当于第10胸椎平面，距门齿37-40cm，常处于闭合状态。

四、插胃管方法

（一）清醒病人

（二）昏迷病人：

包括1气管插管病人（昏迷）2气管切开病人（昏迷）

用物准备：

一次性胃管、胃包（治疗巾、纱块、镊子））清洁用水、治疗碗、20ml注射器、胶布、听诊器、石蜡油、棉签、无菌手套、电筒。

（一）清醒者插胃管的操作流程：

（1）操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套

（2）协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，检查病人鼻腔，清洁鼻孔。

（3）取出胃管，测量胃管插入长度。

（4）用石蜡油棉球滑润胃管前端。

（5）沿选定的鼻孔插人胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，插入14～16cm（咽喉部）时，嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。

（6）初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。

（7）确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套。

（8）用胶布将胃管固定于面颊部。

（9）将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。

（10）协助病人取舒适卧位，询问病人感受，整理病床及用物。

插管长度的测量方法：

1．成人测量所需的长度和标记管道的刻度：

（1）胃管长度为从病人的耳垂到鼻尖，再从鼻尖到剑突的距离。

（2）从前发际到剑突（一般45-55cm）。

新生儿：

从病人的鼻尖到剑突（约10cm）。

幼儿及年长儿：

从病人的耳垂到鼻尖到剑突，1岁儿童约10-12cm，5岁儿童约16cm，学龄儿童约20-25cm。

（二）昏迷病人插管法

1、常规操作

对无明显颅内压增高的病人，因其吞咽障碍插管时不能配合做吞咽动作，故采用病人去枕头向后仰，当胃管插入15cm（会厌部）时，左手将病人头部托起，下颌靠近胸骨柄，以增加咽部通道的弧度，使管壁从后壁滑行，插入45～55cm。

2、侧卧位法

对有明显颅内压增高的病人，插管时将病人头部托起有造成脑疝的危险，采取侧卧位法：

将病人取左侧卧位，在病人肩部及后背垫一软枕，使颈部伸展，头后仰，将胃管自鼻腔缓缓插入，此法对防止呕吐误吸和气管插管状态下留置胃管也适用。

3、应用舌钳法       

昏迷病人有舌后坠阻塞呼吸道与消化道，须用舌钳将舌拉出。

我们在拉舌时，只将舌头拉到门齿内侧即可。

这样即能通过胃管舌根部又能阻止胃管向前部伸出，而且不影响呼吸。

若将舌拉到口外会增大咽部的空隙，易造成胃管在推进时向前伸入口腔。

4、口咽通气道辅助留置胃管

口咽通气导管多在临床中用于舌后坠、痰多、呼吸道不畅通又需行气管插管或气管切口的病人，用于留置胃管，口咽通气导管只作为一个辅助用具。

放置时将导管弓形面向腭部反插入口，到舌体根部再转到正常位置，用胶布暂时固定，此后，再按常规方法插入胃管，确定胃管在胃内后，拔除导管。

此方法，经临床应用，一次成功率很高，因而减少了因反复插入胃管对病人身体及精神造成的不适及痛苦，也提高了我们护理工作的效率。

5、抬起下颌关节插入胃管法：

抬起下颌关节插入胃管法：

此法需两名护士操作。

患者取仰卧位，抬高床头20～30°，一名护士托起两侧下颌关节向前上用力抬起，使其头呈后仰状态将舌根肌提起。

然后由另一名护士按常规操作将胃管插入。

6、气管切开的插管技巧：

气管切开患者往往因气管套管的插入压迫了食管，从而使胃管插入不畅，造成胃管弯曲，使胃管的力分解，插管不易成功。

应对方法：

患者取卧位或半卧位，操作者按常规将胃管插入至16～18cm并感阻力增加时（即达气管切开处），由助手将气管套管轻轻向外拔出0.5～1.0cm，操作者顺势往下插入，等通过气管切开部位后，助手再将气管套管放还原位，操作者继续按常规将胃管插入胃内。

此项操作前后均须抽净气管内痰液，并备好气管切开包;拔管时动作宜轻稳，避免将套管全部拔出气管外，造成患者窒息。

7、留置气管套管后，气管套管会造成食管上端相对狭窄，胃管通过时有一定障碍，向前托起。

采用此法可以减少气管套管对食管上端造成的狭窄，有利于胃管的滑行。

喉头水肿的处理：

喉头水肿胃管难以通过，喉头水肿导致食管狭窄，临床上采取单纯的胃管插入比较困难，可借助导丝辅助放置胃管。

将介入导丝的胃管从鼻腔轻轻插入，进入约14～16cm时稍停顿，如无紫绀和呼吸困难现象，则用手轻柔快速地将胃管推至45～55cm，确认胃管在胃内后，固定胃管。

介入导丝对胃管起到良好的支撑作用，使胃管易于通过食管狭窄处从而提高了插管的成功率。

（三）注意事项

1、对于清醒病人应充分做好解释工作，以取得病人的理解和充分配合。

2、操作前做好评估工作，选择无损伤、较宽的一侧鼻腔进行插管。

3、插管过程中要注意动作轻柔，胃管应充分润滑，避免损伤食道黏膜，尤其是通过食道管三个狭窄部位时。

4、插管过程中如遇病人恶心、咳嗽剧烈应让病人暂时休息，不可动作粗暴，如果出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，表明误入气管，应立即拔出胃管。

5、留置胃管期间要加强病人的口腔护理。

6、对精神过度紧张者做好心理护理，指导配合技巧，对咳嗽或呕吐剧烈者病情允许可适当用镇静药。

7、昏迷患者安全问题：

因昏迷病人对各种反应非常迟钝或完全无反应，在插胃管过程中要严密观察病情，一旦出现紫绀、呼吸异常等病情变化，要立即拔出胃管，重新操作

8、验证胃管在胃内的方法

（1）用注射器抽吸，能够抽出胃液。

（2）向胃管中注入10m1空气，用听诊器在病人胃部能够听到气过水声。

（3）将胃管末端放人盛有水的碗中，无气体逸出。

（四）相关知识

1、胃管的选择

胃管的型号、弹力、力度、弧度对插胃管术的成功率起着重要作用。

管身竖挺，弧度大（较直的）胃管弹性好、力度大，这种胃管在推进时由于力度和弹性的作用，胃管头端才会有指向咽后壁的力量，遇到阻力时极少发生折曲和弯曲而改变方向，也就是说当胃管从固有鼻腔出来后，管头很自然的指向咽后壁的正中位，管身也就会紧贴于咽后壁向下运行到咽喉下部的食管入口。

关于胃管的型号根据病人的个体差异选择。

一般横宽的脸型鼻腔较宽，口腔部也较宽，可选择较粗的胃管，狭长的脸型口咽部则较小而狭窄，要选用较细的胃管。

将胃管固定在病人鼻部应避免将管道挤压到鼻腔壁上。

2、鼻饲饮食的病人在护理时注意事项

（1）刚刚开始鼻饲饮食的病人应从低浓度、慢速度开始，逐渐增加浓度及滴速，且滴速应恒定，以免引起病人恶心、呕吐和腹泻。

（2）进行鼻饲饮食的第一个24h，应该在每2～3h抽吸一次胃管，如果抽出物超过100m1，应暂时减少或停止输入。

（3）鼻饲饮食的温度应控制在37～40℃。

（4）鼻饲饮食配制好后应立即使用，放置不宜超过24h，以防变质。

鼻饲完毕应用20m1温开水冲洗胃管，保持其通畅、清洁。

（5）对年老体弱、卧床或意识改变的病人，应将病人床头抬高30～45°。

以减少反流和误吸的可能。

（6）注意观察和预防并发症，注意对糖代谢和水电解质及生化指标的监测。

3、留置胃管期间的护理

（1）妥善固定、防止打折，避免脱出。

a．固定胃管的胶布应每天更换。

b．胃管插人的长度要合适，若怀疑胃管移位，此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃内方可进行鼻饲。

c．保持胃管的通畅，防止打折，搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折。

（2）保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液。

a．定时冲洗，每2～4h一次，冲洗时注意用力不可过猛。

若有阻力不可强行冲管，以免损伤胃壁，造成出血。

冲洗时若有阻力应先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。

若抽不出胃液、冲洗阻力大，可以转动一下胃管（有时打折）如果还是不行应及时通知医生，及时处理。

b．每次喂养前后均应用20ml生理盐水冲导管，以确保其通畅。

（3）密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。

（4）口腔清洁尤为重要，鼓励病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。

生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。

四、经气管插管/气管切开吸痰技术

一、评估病人

了解病人生命体征及病情变化情况；评估病人痰液分泌情况；呼吸机参数设定情况。

对清醒患者应当充分向病人解释吸痰时注意事项；取得患者配合。

二、准备

1、洗手；戴口罩。

2、备齐用物，放置合理。

3、用物准备：

电动吸引器或中心吸引器、无菌盘内放置无菌吸痰管、治疗巾、无菌盐水、一次性无菌手套、遵医嘱备湿化液。

三、操作过程

1、携物品至患者床旁、查看患者，协助患者取仰卧位，头偏向一侧；

2、将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟。

3、检查吸痰设备性能及管道连接是否正确；

4、接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150—200mmHg），打

开冲洗生理盐水瓶盖。

5、将无菌治疗巾放于患者一侧；

6、检查吸痰管外包装有效期及有无漏气，打开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，

将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连

7、另一手断开呼吸机与气管导管连接处，将呼吸机接头放在治疗巾上，用戴无菌手套

的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，一次吸痰时间小于15秒；避免在气管内上下提插。

8、观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。

9、吸痰结束后立即接呼吸机通气，呼吸机连接管和气管插管处理方法正确；给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。

10、用盐水冲洗负压吸引管，脱手套。

11、关闭吸引器，盘绕皮管放置不凌乱；气管套管口盖湿纱布。

12、及时清理病人面部的污物。

13、观察病情变化及痰液情况

14、协助患者取安全、舒适体位。

整理床单位；

四、操作后

1、盖好冲洗水瓶、治疗巾放回护理盘中（治疗巾每4小时更换一次，必要时随时更换），整理用物。

2、洗手，记录观察情况，执行签字。

五、气管插管患者的口腔护理技术

一、目的

1、保持口腔清