危重患者护理汇编.docx

1、危重患者护理汇编危重患者护理汇编2017年版XXXX医院目 录第一部分 危重患者工作流程一、危重患者工作流程7第二部分 危重患者技术操作规范一、CPR操作技术8二、电除颤使用技术9三、鼻饲胃管留置及保留技术10四、经气管插管/气管切开吸痰技术15五、气管插管患者的口腔护理技术16六、气管切开处换药技术17七、气管切开套管内套管更换及清洗17八、无创正压通气18九、有创机械通气19十、中心静脉导管维护20十一、环甲膜穿刺技术21第三部分 危重患者护理常规一、危重病人基础护理常规22二、昏迷患者护理常规23三、休克患者护理常规24四、脑疝护理常规26五、气管切开患者护理常规28六、气管插管患者护理

2、常规30七、使用呼吸机患者护理常规32八、深静脉置管患者护理常规34九、胸腔闭式引流护理常规35十、（血）气胸护理常规37十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规38十二、癫痫持续状态护理常规40十三、上消化道大出血护理常规41十四、呼吸衰竭护理常规43十五、心力衰竭护理常规44十六、急性肾衰竭护理常规46十七、儿科危重患者护理常规47第四部分 危重患者应急预案一、急性心肌梗死的应急预案49二、心跳骤停的应急预案50三、高血压急症的应急预案51四、恶性室性心律失常的应急预案52五、心绞痛的应急预案53六、急性肺水肿的应急预案54七、介入穿刺处出血时的应急预案55八、介入病人鞘管脱出时的应急预案56九

3、、晕厥的应急预案57十、脑出血的应急预案58十一、脑出血病人发生再出血的应急预案59十二、脑疝的应急预案60十三、癫痫大发作的应急预案61十四、脑动脉支架术后急性血管闭塞的应急预案62十五、突发上消化道大出血的应急预案63十六、急性胰腺炎的应急预案64十七、急性肠梗阻的应急预案65十八、血液透析发生空气栓塞时的应急预案66十九、无肝素透析中发生凝血的应急预案67二十、急性白血病致颅内出血的应急预案68二十一、弥散性血管内凝血的应急预案69二十二、糖尿病酮症酸中毒的应急预案70二十三、甲状腺功能亢进危象的应急预案71二十四、肺心病合并呼吸衰竭的应急预案72二十五、重症哮喘的应急预案73二十六、大

4、咯血的应急预案74二十七、自发性气胸的应急预案75二十八、突发肝性脑病的应急预案76二十九、创伤性休克的应急预案77三十、重度颅脑操作的应急预案78三十一、颅内高压危象的应急预案79三十二、急性胸部外伤的应急预案80三十三、胸腔穿刺术后突发血气胸的应急预案81三十四、食管术后胃管脱出的应急预案82三十五、腹部术后伤口裂开的应急预案83三十六、闭合性腹部外伤的应急预案84三十七、膀胱手术后膀胱部洗留置管脱出的应急预案85三十八、前列腺摘除术后大出血的应急预案86三十九、膀胱破裂的应急预案87四十、泌尿系统损伤的应急预案88四十一、开放性骨折的应急预案89四十二、颈椎骨折的应急预案90四十三、股骨

5、头置换术后股骨头脱出的应急预案91四十四、肛肠术后出血的应急预案92四十五、急性直肠肛管外伤的应急预案93四十六、大面积烧伤的应急预案94四十七、宫外孕失血性休克的应急预案96四十八、中、重度妊娠高血压综合征的应急预案97四十九、子痫的应急预案98五十、胎膜早破的应急预案99五十一、产后出血应急预案100五十二、子宫破裂的应急预案101五十三、羊水栓塞的应急预案103五十四、新生儿窒息与复苏的应急预案104五十五、早产儿呼吸暂停的应急预案105五十六、急性喉阻塞的应急预案106五十七、鼻出血的应急预案107五十八、视网膜中央动脉阻塞的应急预案108五十九、急性闭角型青光眼的应急预案109六十、

6、化学性眼外伤的应急预案110六十一、口腔颌面部外伤发生窒息的应急预案111六十二、术中物品清点有误差时的应急预案113六十三、术中负压吸引装置发生故障时的应急预案114六十四、术中发生电烧伤时的应急预案115六十五、手术病人发生呼吸心跳骤停时的应急预案116六十六、休克的应急预案117六十七、昏迷的应急预案119六十八、呼吸困难的应急预案120六十九、惊厥的应急预案121七十、超高热危象的应急预案123七十一、一氧化碳中毒的应急预案125七十二、溺水的应急预案126七十三、高血压危象的应急预案128七十四、高血糖危象的应急预案130七十五、低血糖危象的应急预案132七十六、急性呼吸衰竭的应急预

7、案133七十七、急性肝功能衰竭的应急预案134七十八、急性肾衰竭的应急预案136七十九、多器官功能障碍综合征的应急预案138八十、急诊洗胃过程中遇停电或故障时的应急预案140八十一、急诊气管插管病人出现插管脱出时的应急预案141八十二、急诊使用呼吸机过程中突然停电时的应急预案142八十三、危重病人转运时发生意外的应急预案143八十四、使用呼吸机抢救过程中突然断电时的应急预案144八十五、供应室遇停水或停电时的应急预案145八十六、消毒锅遇冷气团或发生故障时的应急预案146第一部分 工作流程一、 危重患者工作流程危重患者制定护理计划，落实各项护理措施，评价实施效果评估患者，了解病情、治疗方案及自

8、理能力 按交接班制度，认真交接并记录 及时调整护理计划，并组织实施评估病情（神志、瞳孔、监测生命体征、疼痛、皮肤、排泄物、自理能力等情况） 通知医生开通静脉通路做好应急准备 遵医嘱及时协助诊治第二部分 技术操作规范一、 CPR操作技术一、评估意识及呼救1、判断意识：轻摇病人肩部，高声问：喂，你怎么了？如认识可直呼姓名。2、同时扫视患者胸部有无可见的呼吸运动;3、早期呼救：及早呼救及取得除颤（AED）二、复苏体位1、病人仰卧于硬木板或地上，头、颈、躯干平直，双手放于躯干两侧。2、解开衣领、腰带。三、操作要点 1、立即呼救，同时检查脉搏，时间10s。寻求帮助，记录时间。 2、患者仰卧在坚实表面、地

9、面或垫板。 3、暴露胸腹部，松开腰带。 4、开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹。放松时手掌不能离开胸壁。按压频率至少100/min。 5、采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气调节氧流量至少10-12L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率8-10/min。 6、按压和通气比30:2。 7、反复5个循环后进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。 四、

10、注意事项 1、按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断。如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。 2、成人使用1-2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2- 2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。二、 电除颤使用技术一、评估患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常（即只有喘息）。医务人员检查脉搏时间不要超过10秒，如果在该时限内无法明确感觉的脉搏，要立即开始胸外按压。二、启动急救如果只有一位目击者，应立即打呼救电话，将病人放置为复苏体位后，立即行胸外按压进行心肺复苏直到更多的施救者并取得除颤仪。如果有2位或2位以上的施救者，一人行胸外按压进行心肺复苏，另一人去取除颤仪。三、除颤

11、操作步骤1、查对姓名、床号。2、暴露胸部，清洁监护导联及除颤部位的皮肤，粘贴电极片（避开除颤部位），连接导联线。红线（R）接右侧锁骨下，黄线（L）接左侧锁骨下，绿线接左侧胸壁下外侧。3、连接电源线，开电源开关，调节除颤仪至监护位置，观察显示器上的心电波形，判断为室颤。4、除颤果断、迅速、争分夺秒。5、如果可能将病人平卧于木板床或绝缘床上。将除颤仪调节为除颤位置，选择非同步除颤。6、取下电极板，涂导电糊。用干纱布将电击部位皮肤擦干，将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上，或在安放电极处的皮肤覆盖盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹

12、陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥。不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。7、选择合适除颤能量，除颤仪充电。成人单相波360J，双相波选择120-200J，小儿24J /kg,最高不超过9J/kg。三、 鼻饲胃管留置及保留技术一、目的对不能由口进食或拒绝进食的病人补充营养、进行治疗。二、插管适应证1、急性胃扩张。2、上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。3、不能张口的病人，如破伤风病人。 4、急腹症有明显胀气者或较大腹部手术前等。5、昏迷病人或不能经口进食者。6、早产儿和病情

13、危重的病人及拒绝进食病人。三、插胃管禁忌证1、鼻咽部有癌症或急性炎症的患者。2、食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。3、吞食腐蚀性药物的患者。食管的三个狭窄：第一个狭窄：位于咽、食管连接部，即食管的起始部，成年人约平第6 颈椎，相当于环状软骨下缘处，是食管狭窄最明显处，距门齿约15cm ，常处于闭合状态。 ( 2 ）第二个狭窄：位于胸骨角平面，是主动脉弓和左主支气管跨越食管前面对食管形成压迫所致，门齿距食管与主动脉弓交错处约25 cm ，距食管与左主支气管交错处约 27 cm ，此狭窄是食管异物易存留及食管癌好发部位。 ( 3 ）第三个狭窄：为食管通过食管裂孔处，约相当于第1

14、0 胸椎平面，距门齿37 - 40 cm ，常处于闭合状态。四、插胃管方法（一）清醒病人（二）昏迷病人：包括 1气管插管病人（昏迷）2 气管切开病人（昏迷）用物准备： 一次性胃管、胃包（治疗巾、纱块、镊子）清洁用水、治疗碗、20 ml注射器、胶布、听诊器、石蜡油、棉签、无菌手套、电筒。（一）清醒者插胃管的操作流程：（1） 操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套 （2）协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，检查病人鼻腔，清洁鼻孔。（3）取出胃管，测量胃管插入长度。（4）用石蜡油棉球滑润胃管前端。（5）沿选定的鼻孔插人胃管，先稍向上

15、而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，插入1416cm（咽喉部）时，嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。（6）初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。 （7）确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套。（8）用胶布将胃管固定于面颊部。（9）将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。（10）协助病人取舒适卧位，询问病人感受，整理病床及用物。 插管长度的测量方法：1成人测量所需的长度和标记管道的刻度：（1）胃管长度为从病人的耳垂到鼻尖，再从鼻尖到剑突的距离。（2）从前发际到剑突（一般45-55cm）。新生儿：从病人的鼻尖到剑突（约10cm）

16、。幼儿及年长儿：从病人的耳垂到鼻尖到剑突，1岁儿童约10-12cm ，5岁儿童约16cm，学龄儿童约20-25cm。（二）昏迷病人插管法1、常规操作对无明显颅内压增高的病人，因其吞咽障碍插管时不能配合做吞咽动作，故采用病人去枕头向后仰，当胃管插入15cm(会厌部)时，左手将病人头部托起，下颌靠近胸骨柄，以增加咽部通道的弧度，使管壁从后壁滑行，插入4555cm。2、侧卧位法对有明显颅内压增高的病人，插管时将病人头部托起有造成脑疝的危险，采取侧卧位法：将病人取左侧卧位，在病人肩部及后背垫一软枕，使颈部伸展，头后仰，将胃管自鼻腔缓缓插入，此法对防止呕吐误吸和气管插管状态下留置胃管也适用。3、应用舌钳

17、法昏迷病人有舌后坠阻塞呼吸道与消化道，须用舌钳将舌拉出。我们在拉舌时，只将舌头拉到门齿内侧即可。这样即能通过胃管舌根部又能阻止胃管向前部伸出，而且不影响呼吸。若将舌拉到口外会增大咽部的空隙，易造成胃管在推进时向前伸入口腔。4、口咽通气道辅助留置胃管口咽通气导管多在临床中用于舌后坠、痰多、呼吸道不畅通又需行气管插管或气管切口的病人，用于留置胃管，口咽通气导管只作为一个辅助用具。放置时将导管弓形面向腭部反插入口，到舌体根部再转到正常位置，用胶布暂时固定，此后，再按常规方法插入胃管，确定胃管在胃内后，拔除导管。此方法，经临床应用，一次成功率很高，因而减少了因反复插入胃管对病人身体及精神造成的不适及痛

18、苦，也提高了我们护理工作的效率。5、抬起下颌关节插入胃管法 ：抬起下颌关节插入胃管法 ：此法需两名护士操作。患者取仰卧位，抬高床头2030，一名护士托起两侧下颌关节向前上用力抬起，使其头呈后仰状态将舌根肌提起。然后由另一名护士按常规操作将胃管插入。 6、气管切开的插管技巧：气管切开患者往往因气管套管的插入压迫了食管，从而使胃管插入不畅，造成胃管弯曲，使胃管的力分解，插管不易成功 。应对方法： 患者取卧位或半卧位，操作者按常规将胃管插入至1618cm并感阻力增加时（即达气管切开处），由助手将气管套管轻轻向外拔出0.51.0cm ，操作者顺势往下插入，等通过气管切开部位后，助手再将气管套管放还原位

19、，操作者继续按常规将胃管插入胃内。此项操作前后均须抽净气管内痰液，并备好气管切开包;拔管时动作宜轻稳，避免将套管全部拔出气管外，造成患者窒息。7、留置气管套管后，气管套管会造成食管上端相对狭窄，胃管通过时有一定障碍，向前托起。采用此法可以减少气管套管对食管上端造成的狭窄，有利于胃管的滑行。喉头水肿的处理：喉头水肿胃管难以通过，喉头水肿导致食管狭窄，临床上采取单纯的胃管插入比较困难，可借助导丝辅助放置胃管 。将介入导丝的胃管从鼻腔轻轻插入，进入约1416cm时稍停顿，如无紫绀和呼吸困难现象，则用手轻柔快速地将胃管推至4555cm，确认胃管在胃内后，固定胃管。介入导丝对胃管起到良好的支撑作用，使胃

20、管易于通过食管狭窄处从而提高了插管的成功率。(三)注意事项1、对于清醒病人应充分做好解释工作，以取得病人的理解和充分配合。2、操作前做好评估工作，选择无损伤、较宽的一侧鼻腔进行插管。3、插管过程中要注意动作轻柔，胃管应充分润滑，避免损伤食道黏膜，尤其是通过食道管三个狭窄部位时。4、插管过程中如遇病人恶心、咳嗽剧烈应让病人暂时休息，不可动作粗暴，如果出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，表明误入气管，应立即拔出胃管。5、留置胃管期间要加强病人的口腔护理。6、对精神过度紧张者做好心理护理，指导配合技巧，对咳嗽或呕吐剧烈者病情允许可适当用镇静药。7、昏迷患者安全问题：因昏迷病人对各种反应非常迟钝或完全无反

21、应，在插胃管过程中要严密观察病情，一旦出现紫绀、呼吸异常等病情变化，要立即拔出胃管，重新操作8、验证胃管在胃内的方法(1)用注射器抽吸，能够抽出胃液。(2)向胃管中注入10m1空气，用听诊器在病人胃部能够听到气过水声。(3)将胃管末端放人盛有水的碗中，无气体逸出。（四）相关知识1、胃管的选择胃管的型号、弹力、力度、弧度对插胃管术的成功率起着重要作用。管身竖挺，弧度大（较直的）胃管弹性好、力度大，这种胃管在推进时由于力度和弹性的作用，胃管头端才会有指向咽后壁的力量，遇到阻力时极少发生折曲和弯曲而改变方向，也就是说当胃管从固有鼻腔出来后，管头很自然的指向咽后壁的正中位，管身也就会紧贴于咽后壁向下运

22、行到咽喉下部的食管入口。关于胃管的型号根据病人的个体差异选择。一般横宽的脸型鼻腔较宽，口腔部也较宽，可选择较粗的胃管，狭长的脸型口咽部则较小而狭窄，要选用较细的胃管。 将胃管固定在病人鼻部应避免将管道挤压到鼻腔壁上。2、鼻饲饮食的病人在护理时注意事项(1)刚刚开始鼻饲饮食的病人应从低浓度、慢速度开始，逐渐增加浓度及滴速，且滴速应恒定，以免引起病人恶心、呕吐和腹泻。(2)进行鼻饲饮食的第一个24h，应该在每23 h抽吸一次胃管，如果抽出物超过100m1，应暂时减少或停止输入。(3)鼻饲饮食的温度应控制在3740。(4)鼻饲饮食配制好后应立即使用，放置不宜超过24h，以防变质。鼻饲完毕应用20m1

23、温开水冲洗胃管，保持其通畅、清洁。(5)对年老体弱、卧床或意识改变的病人，应将病人床头抬高3045。以减少反流和误吸的可能。(6)注意观察和预防并发症，注意对糖代谢和水电解质及生化指标的监测。3、留置胃管期间的护理 (1)妥善固定、防止打折，避免脱出。a固定胃管的胶布应每天更换。b胃管插人的长度要合适，若怀疑胃管移位，此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃内方可进行鼻饲。c保持胃管的通畅，防止打折，搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折。(2)保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液。a定时冲洗，每24h一次，冲洗时注意用力不可过猛。若有阻力不可强行冲管，以免损伤胃壁，造成出血。冲洗时若有阻力应先回抽胃

24、液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液、冲洗阻力大，可以转动一下胃管（有时打折）如果还是不行应及时通知医生，及时处理。b每次喂养前后均应用20ml生理盐水冲导管，以确保其通畅。(3)密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。(4)口腔清洁尤为重要，鼓励病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。四、 经气管插管/气管切开吸痰技术一、评估病人了解病人生命体征及病情变化情况；评估病人痰液分泌情况；呼吸机参数设定情况。对清醒患者应当充分向病人解释吸痰时注意事项；取得患者配合。二、准备1、洗手；戴口罩。2、备齐用物，放置合理。3、用物准备： 电动吸引器或

25、中心吸引器、无菌盘内放置无菌吸痰管、治疗巾、无菌盐水、一次性无菌手套、遵医嘱备湿化液。三、操作过程1、携物品至患者床旁、查看患者，协助患者取仰卧位，头偏向一侧；2、将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟。3、检查吸痰设备性能及管道连接是否正确； 4、接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150200mmHg），打开冲洗生理盐水瓶盖。5、将无菌治疗巾放于患者一侧；6、检查吸痰管外包装有效期及有无漏气，打开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连7、另一手断开呼吸机与气管导管连接处，将呼吸机接头放在治疗巾上，用戴无菌手套的一只手迅速并

26、轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，一次吸痰时间小于15秒；避免在气管内上下提插。8、观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。9、吸痰结束后立即接呼吸机通气，呼吸机连接管和气管插管处理方法正确；给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。10、用盐水冲洗负压吸引管，脱手套。11、关闭吸引器，盘绕皮管放置不凌乱；气管套管口盖湿纱布。 12、 及时清理病人面部的污物。13、观察病情变化及痰液情况14、协助患者取安全、舒适体位。整理床单位；四、操作后1、盖好冲洗水瓶、治疗巾放回护理盘中（治疗巾每4小时更换一次，必要时随时更换），整理用物。2、洗手，记录观察情况，执行签字。五、气管插管患者的口腔护理技术一、目的1、保持口腔清